越鞠丸治療抑郁癥及其中醫(yī)內(nèi)涵研究進(jìn)展＊

鄒之璐，張煜萱，陳 剛

（南京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院轉(zhuǎn)化系統(tǒng)生物學(xué)與神經(jīng)科學(xué)研究中心中醫(yī)腦病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 南京 210023）

越鞠丸始創(chuàng)于金元時代醫(yī)家朱丹溪的《丹溪心法》中，由蒼術(shù)、香附、川芎、神曲、梔子組成，五種藥物相互配合，以“五藥化六郁”，是直接針對郁證，調(diào)暢氣機(jī)、行氣解郁的著名方劑[1]。抑郁癥是以長期的情緒抑郁興趣低下為特點(diǎn)的心境障礙精神疾患，主要癥狀包括快感缺乏、疲勞、自我價(jià)值感缺失及常伴有自殺傾向等[2]，已經(jīng)成為嚴(yán)重影響國人健康的重大疾病[3]。由于中醫(yī)郁證與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的抑郁癥在很多方面有相似之處，作為治療郁證的代表方劑，越鞠丸也廣泛用于抑郁癥的治療。近年來，隨著研究的深入，越鞠丸治療抑郁癥一些新的特點(diǎn)被揭示出來。例如，越鞠丸具有獨(dú)特的快速持久抗抑郁作用，單次給與越鞠丸在慢性抑郁癥動物模型上可以產(chǎn)生抗抑郁樣作用[4,5]，在抑郁癥病人上給與越鞠丸治療也可以引發(fā)較快而持久的抗抑郁效果[6,7]，在此方向上的研究仍然不斷有新的發(fā)現(xiàn)。同時，結(jié)合越鞠丸的中醫(yī)理論基礎(chǔ)和藥物使用實(shí)際，其治療抑郁癥的相關(guān)中醫(yī)和臨床研究又有新的發(fā)展。

1 越鞠丸快速抗抑郁研究

常用的抗抑郁西藥治療抑郁癥起效較慢，作用效果不持久。近年來臨床上以前用作麻醉劑的氯胺酮，單次低于麻醉劑量下可以快速改善抑郁癥癥狀，并且可持久一段時間，快速抗抑郁由此而提出，已經(jīng)成為國際上持續(xù)關(guān)注的領(lǐng)域?；诼劝吠黠@的毒副作用，我們前期對中藥快速抗抑郁進(jìn)行了系統(tǒng)研究，結(jié)果表明單次越鞠丸也可以產(chǎn)生快速而持久的抗抑郁作用，詳見另文綜述[8]，最近的研究顯示越鞠丸快速改善帕金森伴隨抑郁效果。帕金森病是中老年人常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。約30%的帕金森患者伴發(fā)嚴(yán)重的抑郁癥，在治療方面更加的困難，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。采用西藥治療以減輕抑郁癥狀，但治療效果不理想。王省等的實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)越鞠丸可快速改善帕金森伴抑郁，其作用機(jī)制與激活CREB信號、保護(hù)神經(jīng)元有關(guān)：越鞠丸能夠減少帕金森伴抑郁模型小鼠強(qiáng)迫游泳的不動時間，提高糖水偏好，起效時間為單次給藥后的第3天。越鞠丸可以提高經(jīng)MPP+處理的PC12細(xì)胞磷酸化CREB表達(dá)[9]。陳暢等的研究發(fā)現(xiàn)越鞠丸醇提物對MPP+模型中的PC12細(xì)胞具有保護(hù)作用，其機(jī)制包括激活ERK、CREB的磷酸化，該信號是調(diào)控突觸可塑性的重要環(huán)節(jié)[10]。唐娟娟的實(shí)驗(yàn)研究中，發(fā)現(xiàn)越鞠丸對帕金森病抑郁模型小鼠具有顯著抗抑郁樣作用,增加帕金森病抑郁模型小鼠前額皮層突觸可塑性相關(guān)蛋白PSD-95,Synapsin-1和GluR-1，從而給出了增強(qiáng)突觸可塑性的分子證據(jù)。該研究使用單純的MPTP方法，檢測出小鼠抑郁樣行為，提示帕金森的病理因素是其伴隨抑郁癥的重要來源。而越鞠丸單次給藥后改善抑郁樣行為并增強(qiáng)中樞調(diào)控抑郁腦區(qū)突觸可塑性，顯示越鞠丸在治療帕金森伴隨抑郁上的機(jī)理與應(yīng)用潛力[11]。

最近王薇等研究谷氨酸能NMDA受體介導(dǎo)的信號通路是否參與介導(dǎo)越鞠丸快速抗抑郁作用，前期發(fā)現(xiàn)越鞠丸可以抑制NMDA受體亞單位NR1的表達(dá)，與氯胺酮相似。NMDA受體可以調(diào)控胞內(nèi)小分子NO濃度，NO是重要的細(xì)胞內(nèi)信號物質(zhì)，釋放到細(xì)胞外又作為神經(jīng)信號傳遞物質(zhì)在介導(dǎo)情感和認(rèn)知等功能中發(fā)揮重要作用。研究發(fā)現(xiàn)越鞠丸可以快速降低胞內(nèi)NO及其下游的cGMP濃度，引起下游分子信號的變化。為了評價(jià)該信號在越鞠丸快速抗抑郁中的作用，該研究進(jìn)一步通過預(yù)先給予NO合成前體L-arg，增加NO的水平，發(fā)現(xiàn)它能夠阻斷越鞠丸的抗抑郁作用，證實(shí)了越鞠丸的抗抑郁作用對NO-cGMP信號通路的依賴，而越鞠丸的快速抗抑郁作用可以通過抑制NMDA/cGMP信號而實(shí)現(xiàn)的。

中醫(yī)藥的特點(diǎn)是辨證論治，進(jìn)行整體性個性化治療，而遺傳變異性是解釋中醫(yī)藥個性化差異的基礎(chǔ)?？梢岳眯∈蟮倪z傳差異性來進(jìn)行中醫(yī)藥的個性化治療現(xiàn)代生物學(xué)基礎(chǔ)的實(shí)驗(yàn)研究。前期薛文達(dá)等從小鼠上進(jìn)行了越鞠丸個性化差異治療研究，發(fā)現(xiàn)在封閉群的ICR和昆明小鼠上，越鞠丸都可以即刻產(chǎn)生抗抑郁作用，但是兩個品系上抗抑郁作用的持久性有明顯的差異，研究發(fā)現(xiàn)越鞠丸對兩個品系小鼠海馬中的PKA-CREB信號的激活與否是他們品系差異的關(guān)鍵。最近薛文達(dá)等比較分析了越鞠丸在Balb/c和C57BL/6J兩個近交系小鼠中的抗抑郁作用差異，結(jié)果顯示同樣劑量的越鞠丸只能對Balb/c小鼠的產(chǎn)生抗抑郁作用，而對于C57BL/6J小鼠沒有抗抑郁作用。為了研究其差異性的神經(jīng)電生理機(jī)制，該研究采用電生理技術(shù)檢測給藥后海馬腦片電活動變化。通過在體給藥后進(jìn)行腦片培養(yǎng)，測量兩個品系小鼠前額皮層區(qū)的場電位與長時程增強(qiáng)效應(yīng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)越鞠丸能夠顯著增加Balb/c小鼠前額皮層的場電位及持久的長時程增強(qiáng)（LTP），而C57BL/6J小鼠在給藥后場電位沒有變化，誘發(fā)的LTP也迅速的恢復(fù)正常。結(jié)果從電生理證據(jù)提示越鞠丸通過提高突觸傳遞效能，增強(qiáng)神經(jīng)電信號活動，從而產(chǎn)生抗抑郁作用以及對藥效個性化差異的影響。

2 越鞠丸配伍研究

盡管越鞠丸的創(chuàng)制有明確的記載，但是其配伍規(guī)律一直都有爭議。研究其組方在抗抑郁作用中的不同地位，是客觀分析配伍規(guī)律的一個思路。之前系列研究揭示其中梔子是在越鞠丸成分中唯一具有快速抗抑郁的效應(yīng)[12]，并通過其中的化學(xué)部位，單體成分的快速抗抑郁效應(yīng)及相關(guān)神經(jīng)可塑性機(jī)理研究中得到證實(shí)[13,14]。最近陶偉偉等通過遞減拆方的方法，除了進(jìn)一步確認(rèn)梔子為關(guān)鍵成分，還揭示梔子-川芎組合為越鞠丸發(fā)揮抗抑郁作用的關(guān)鍵藥對，在合理劑量范圍內(nèi)，只有川芎可以與梔子產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，減少梔子的劑量，發(fā)揮抗抑郁作用。該研究重點(diǎn)從調(diào)節(jié)小鼠海馬組織中炎癥因子IL-6、TNF-a與相關(guān)炎癥蛋白p-NF-kB p65、p-IkBa，增強(qiáng)BDNF及其受體TrkB的表達(dá)研究了協(xié)同機(jī)制。該研究結(jié)果與蔣麟等先前發(fā)現(xiàn)有一定的一致性：即川芎和梔子同用,慢性給藥可產(chǎn)生抗抑郁作用；而川芎、香附同用或單用川芎則無明顯抗抑郁效果[15]。需要指出的是，我們系列研究是在證實(shí)梔子的君藥地位前提下，揭示出川芎特有的輔助作用，具有臣藥地位。我們的實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果與李時珍將越鞠丸的方名理解為梔子（越桃）與川芎（鞠芎）頗為一致。

3 越鞠丸抗抑郁的常規(guī)劑量效應(yīng)及相關(guān)藥理學(xué)

研究表明，越鞠丸產(chǎn)生快速抗抑郁作用所需劑量要比通常使用的劑量要高。而越鞠丸早已批準(zhǔn)作為非處方藥使用，常規(guī)劑量范圍內(nèi)越鞠丸治療抑郁癥情況如何呢？最近的研究對越鞠丸在常規(guī)劑量下的抗抑郁作用進(jìn)行了系統(tǒng)分析。鄒之璐等發(fā)現(xiàn)，在特定劑量下，單次越鞠丸也表現(xiàn)出抗抑郁作用，只是藥效時長比快速抗抑郁劑量下要短，支持了越鞠丸在臨床抗抑郁效應(yīng)，也提示其作用的劑量條件。該研究還建立了一個在發(fā)病長時程上更模擬抑郁癥特點(diǎn)的模型并評價(jià)越鞠丸的作用。抑郁癥的發(fā)作大多持續(xù)至少兩周以上，長者甚至數(shù)年，多數(shù)病例具有反復(fù)發(fā)作的傾向，具有長期性和反復(fù)性的特點(diǎn)。針對此，該研究建立了慢性習(xí)得性無助模型，模型動物表現(xiàn)出長期性的抑郁樣行為。在此模型上，比較常規(guī)劑量范圍內(nèi)的越鞠丸與常規(guī)抗抑郁西藥氟西汀的改善抑郁樣行為，發(fā)現(xiàn)總體上越鞠丸具有更好的抗抑郁效果。慢性抑郁樣小鼠的海馬中，越鞠丸可以增加PKA/CERB/BDNF的表達(dá)，氟西汀并不能改善其中的上游信號CREB的表達(dá)。該研究還進(jìn)一步評價(jià)了NMDA信號對抑郁行為及越鞠丸抗抑郁作用的影響，揭示越鞠丸抗抑郁作用可以被激活的NMDA信號抵消掉，提示越鞠丸的作用依賴于NMDA信號的抑制[16]。

網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)方法也應(yīng)用到越鞠丸的機(jī)制研究。張雯等通過網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究方法對越鞠丸的大量信息進(jìn)行計(jì)算和預(yù)測，得到ATP1A1，KRAS，PRKAA1等關(guān)鍵靶點(diǎn)，富集到神經(jīng)元凋亡過程、神經(jīng)營養(yǎng)因子信號通路、5-羥色胺能突觸、長期抑郁癥、一氧化氮合酶活性的調(diào)節(jié)以及膽汁分泌、胃酸分泌等與抑郁癥和胃腸道功能紊亂相關(guān)的功能和通路[17]，但是這些信息的有效性還需多方面檢驗(yàn)。

4 越鞠丸臨床治療抑郁癥相關(guān)體質(zhì)與證候研究

根據(jù)中醫(yī)原理，疾病治療要辨證辨體質(zhì)以取得更好療效。中醫(yī)氣郁體質(zhì)是抑郁癥的易感體質(zhì)，而越鞠丸是針對氣郁最合適的方劑之一。為了檢驗(yàn)氣郁體質(zhì)與氣郁類型的證候的抑郁癥患者上的療效，張煜萱等開展了臨床對照研究，并檢驗(yàn)了治療前后血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）水平的變化[18]。抑郁癥量表評分結(jié)果顯示，越鞠丸組在服藥后第7天起與服藥前相比顯著降低，與對照組相比也顯著降低。而且，越鞠丸組服藥后第7天起有顯著提升血液中BDNF，直至健康水平。該結(jié)果支持了越鞠丸對氣郁體質(zhì)抑郁癥的良好治療作用，同時也發(fā)現(xiàn)部分證候表現(xiàn)上氣郁并不是主導(dǎo)的抑郁癥病人上，越鞠丸也有較好的急性期抑郁癥治療療效，提示越鞠丸氣郁體質(zhì)可能是更重要的方面。

湯景霞等的臨床研究探討了越鞠丸治療郁證的臨床藥理作用[19]。試驗(yàn)中對照組使用百憂解及心理教育進(jìn)行治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加服越鞠丸。結(jié)果顯示，觀察組患者郁證證候治療有效率為88.3%，對照組為61.8%，觀察組顯著優(yōu)于對照組，而且能夠有效緩解患者的軀體癥狀，副作用小。張國妍等進(jìn)行隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)探討了越鞠丸合逍遙散對郁證的治療作用[20]，理論上越鞠丸除煩解郁作用更強(qiáng)，而逍遙散健脾養(yǎng)血之效更佳，兩方合用，可更好改善郁證臨床療效。研究中對照組給予逍遙散治療，治療組使用越鞠丸與逍遙散合用治療。HAMA、HAMD、ADL評分結(jié)果顯示，治療組患者評分降低更為明顯；與服藥前相比，兩組患者情緒低落、興趣喪失、多愁善感、易哭和善太息等中醫(yī)證候患者例數(shù)顯著減少，治療組總有效率顯著高于對照組，結(jié)果支持越鞠丸與逍遙散合用改善郁證患者的負(fù)性情緒與臨床癥狀，提高日常生活能力。

5 越鞠丸與西藥及其他中藥方劑聯(lián)合用藥的改善抑郁癥臨床研究

與其他中藥類似，目前關(guān)于越鞠丸的治療抑郁癥的臨床研究，還是以通過聯(lián)合抗抑郁西藥觀察療效與副作用為主，但是在適應(yīng)癥狀范圍有新的拓展。操儒森的臨床觀察探討了越鞠丸合黛力新治療更年期抑郁癥的臨床療效[21]。試驗(yàn)針對更年期抑郁癥患者隨機(jī)分為兩組，治療組使用越鞠丸合用黛力新治療，對照組使用黛力新單藥治療，治療療程兩個月。HAMD評分結(jié)果顯示，兩組治療后評分均顯著下降，治療組總有效率95%，優(yōu)于對照組總有效率85%。婦人三陰脈俱衰于上，故精氣不暢，氣結(jié)則血瘀，這可能是越鞠丸強(qiáng)化更年期抑郁癥治療的可能原因。陳明鑒等的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)探討了越鞠丸與度洛西汀合用治療伴有軀體焦慮癥抑郁癥的療效[22]。對照組使用度洛西汀治療，觀察組使用越鞠丸度洛西汀聯(lián)合治療。HAMD量表評分顯示，兩組治療前后HAMD量表評分總分和軀體因子評分有顯著差異；與對照組相比，觀察組治療第28天起，HAMD量表的評分有顯著差異；再經(jīng)過4周之后，軀體因子及TESS評分差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)改變，所以越鞠丸聯(lián)合度洛西汀能有效改善抑郁癥患者軀體癥狀，抑郁癥狀，還減輕度洛西汀的不良反應(yīng)。

先前的實(shí)驗(yàn)研究顯示越鞠丸合甘麥大棗湯在產(chǎn)后抑郁模型[23]和產(chǎn)后抑郁子代模型[24]上都有快速持久起效抗抑郁的作用。甘麥大棗湯甘潤平補(bǔ)，養(yǎng)心調(diào)肝，與越鞠丸合用，適合于產(chǎn)后抑郁癥氣郁血虛之病機(jī)。周紅香等的隨機(jī)對照研究探討了越鞠丸合甘麥大棗湯加減治療產(chǎn)后抑郁癥患者的臨床效果[25]。試驗(yàn)中對照組使用心理治療的方法，觀察組加服越鞠丸合甘麥大棗湯加減方。HAMD量表評分顯示，觀察組的治療效果顯著優(yōu)于對照組。

6 小結(jié)與展望

越鞠丸快速抗抑郁已經(jīng)在多個動物模型中得到支持，而最近研究給出了其在快速緩解帕金森伴抑郁上的作用，可能與其快速改善突觸可塑性、保護(hù)神經(jīng)元有關(guān)。實(shí)驗(yàn)研究揭示越鞠丸中梔子與川芎組合為其中發(fā)揮抗抑郁作用的關(guān)鍵藥對，提示了該方中梔子川芎的君臣配伍關(guān)系。此外，重復(fù)常規(guī)劑量范圍內(nèi)越鞠丸也可以產(chǎn)生較好的治療抑郁癥作用，通過修復(fù)抑郁相關(guān)腦區(qū)受損的神經(jīng)可塑性而實(shí)現(xiàn)。有關(guān)越鞠丸的臨床試驗(yàn)除了支持其對中醫(yī)郁證的作用，還顯示越鞠丸對氣郁體質(zhì)的抑郁癥患者良好效果，提高BDNF至健康水平。多項(xiàng)越鞠丸合并西藥或其他方劑聯(lián)合治療抑郁癥的臨床試驗(yàn)研究，繼續(xù)提供新的證據(jù)提示越鞠丸在增強(qiáng)不同抑郁癥類型的治療效果和減輕抗抑郁西藥的不良反應(yīng)上的功用。

隨著越鞠丸的抗抑郁研究的不斷深入，其抗抑郁作用機(jī)制日漸清晰，臨床上效果和特點(diǎn)也得到了檢驗(yàn)，仍有一些問題有待進(jìn)一步廓清。第一，目前臨床使用的抗抑郁西藥均不同程度地存在副作用,如體重增加、性功能障礙、失眠、嗜睡、虛弱等。臨床表明越鞠丸可以改善這些副作用，但是相關(guān)基礎(chǔ)研究仍然缺乏。第二，越鞠丸治療抑郁癥的適應(yīng)性體質(zhì)與證候研究仍需要進(jìn)一步加強(qiáng)。第三，越鞠丸治療抑郁癥的多中心隨機(jī)對照研究依然是擴(kuò)大其臨床應(yīng)用的重要基石，目前在開展中。越鞠丸具有深刻的抑郁癥治療科學(xué)研究價(jià)值及臨床應(yīng)用價(jià)值，對其深入發(fā)掘?qū)⒂兄谠鲞M(jìn)了解抑郁癥的機(jī)理，也為拓展抑郁癥臨床防治手段做出新的貢獻(xiàn)。