穴位療法在上消化道內(nèi)鏡診療中的應(yīng)用

陳曄,鄭嘉崗

穴位療法在上消化道內(nèi)鏡診療中的應(yīng)用

陳曄,鄭嘉崗

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院,上海 200032)

總結(jié)穴位療法在上消化道內(nèi)鏡診療中的應(yīng)用。整理針刺、經(jīng)皮穴位電刺激、艾灸、穴位按摩、穴位注射等穴位療法對(duì)上消化道的作用機(jī)理,對(duì)各類穴位療法在上消化道內(nèi)鏡檢查中的應(yīng)用情況進(jìn)行綜述。穴位療法在上消化道內(nèi)鏡檢查中主要有以下作用,其一,通過調(diào)節(jié)神經(jīng)及胃腸道電活動(dòng)緩解焦慮情緒及胃腸道不良反應(yīng);其二,減少麻醉藥物用量及藥物麻醉蘇醒時(shí)間。穴位療法作為一種安全的中醫(yī)特色療法,在上消化道內(nèi)鏡檢查中有著良好的輔助作用,但目前開展的臨床和基礎(chǔ)研究仍然較為局限,需要進(jìn)一步深入探索和研究。

穴位療法;消化內(nèi)鏡;針灸療法;綜述

上消化道內(nèi)鏡檢查是一項(xiàng)有創(chuàng)性的操作,包括食管、胃、十二指腸的探查。近年來,隨著消化道腫瘤的發(fā)病率逐年上升,越來越多的人開始接納“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”的“三早”概念,意識(shí)到上消化道內(nèi)鏡檢查重要性的人群也逐年增加。但多數(shù)患者在接受上消化道內(nèi)鏡檢查時(shí)都會(huì)出現(xiàn)惡心、流涎、躁動(dòng)、疼痛等不良反應(yīng),特別是進(jìn)行內(nèi)鏡精查或內(nèi)鏡下治療的患者,因操作耗時(shí)較長,特殊內(nèi)鏡鏡身直徑大,不良反應(yīng)更為劇烈,導(dǎo)致診療過程中斷,延誤了檢查和治療時(shí)機(jī)[1]。雖然藥物麻醉下進(jìn)行無痛內(nèi)鏡檢查能讓患者在診療過程中無任何不適,但麻醉過程中也可能發(fā)生如心律失常、血壓下降、呼吸抑制、血氧飽和度下降、低血糖等不良反應(yīng)[2],且麻醉下內(nèi)鏡診療有嚴(yán)格的禁忌,如高齡、心功能不全、急性呼吸道感染、肝功能障礙、胃潴留、麻醉藥物過敏等[3],都是靜脈麻醉的嚴(yán)格禁忌證,這也是無痛內(nèi)鏡診療的局限所在。在這一前提下,許多研究者開始探討對(duì)上消化道內(nèi)鏡診療的輔助作用新方法。穴位療法是在“內(nèi)病外治法”理論指導(dǎo)下,辨證選穴,結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)新技術(shù),通過不同方法刺激穴位,達(dá)到治療目的的一系列療法,其內(nèi)容包括傳統(tǒng)針灸,卻又不局限于此。目前,包括針刺、經(jīng)皮穴位電刺激、艾灸、穴位按摩、穴位注射等穴位療法被運(yùn)用于上消化道內(nèi)鏡檢查中,減少上消化道內(nèi)鏡檢查引起的不良反應(yīng),其適用范圍廣、安全、無不良反應(yīng)的特點(diǎn),在一定程度上彌補(bǔ)了藥物麻醉下內(nèi)鏡診療的不足之處?，F(xiàn)就穴位療法應(yīng)用于上消化道內(nèi)鏡檢查的現(xiàn)狀做一綜述。

1 針刺

1.1 單純針刺

1.1.1 原理

針刺麻醉是我國最具傳統(tǒng)特色的非藥物麻醉方式,是將傳統(tǒng)針刺作為鎮(zhèn)痛方法完全或部分替代藥物麻醉進(jìn)行手術(shù)的方法,其主要通過促進(jìn)中樞系統(tǒng)的內(nèi)源性阿片肽及單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的釋放,起到鎮(zhèn)痛的作用[4]。針刺的效應(yīng)還可表現(xiàn)為對(duì)邊緣系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用,邊緣系統(tǒng)與內(nèi)臟神經(jīng)活動(dòng)有關(guān),其對(duì)胃的運(yùn)動(dòng)具有良好的雙向調(diào)節(jié)作用[5]。

1.1.2 應(yīng)用

陳永斌等[6]將針刺麻醉與異丙酚麻醉下行內(nèi)鏡檢查做比較,結(jié)果顯示異丙酚控制檢查反應(yīng)效果最佳,但對(duì)呼吸循環(huán)有一定影響,而針刺有控制檢查不良反應(yīng)的作用,對(duì)患者呼吸、循環(huán)影響較小,且有不影響神志,保持患者生理機(jī)能相對(duì)穩(wěn)定的優(yōu)勢(shì)。劉謙等[7]應(yīng)用針刺內(nèi)關(guān)、公孫、足三里、三陰交等穴進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡檢查的針刺麻醉,結(jié)果顯示該類患者的平均動(dòng)脈壓、心率水平在檢查過程中均低于普通內(nèi)鏡患者,檢查過程中惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等癥狀較普通內(nèi)鏡檢查有所減少。周俊亮等[8]對(duì)160患者研究后發(fā)現(xiàn),針刺內(nèi)關(guān)、足三里穴,可以有效減輕胃鏡檢查的不良反應(yīng),如疼痛、惡心、嘔吐、呃逆、嗆咳、口咽分泌物多、噯氣等。

1.2 電針

1.2.1 原理

電針對(duì)胃腸道電活動(dòng)的調(diào)節(jié)較單純針刺更為顯著,這可能與電針刺激對(duì)邊緣系統(tǒng)的抑制作用較為明顯相關(guān)。多項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也表明,電針足三里等穴位后,胃電活動(dòng)及胃血流量明顯增加[9-10]。孫大勇等[11]對(duì)犬進(jìn)行電針后證實(shí),電針足三里穴后犬幽門擴(kuò)約肌總壓力、基礎(chǔ)壓、頻率下降,血漿及胃黏膜組織中降鈣素基因相關(guān)肽含量上升,內(nèi)皮素含量顯著下降,說明電針還可通過調(diào)控相關(guān)腦腸肽發(fā)揮作用。

1.2.2 應(yīng)用

劉志順等[12]運(yùn)用前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照、單盲的方法將248例首次接受胃鏡檢查的患者隨機(jī)分為電針治療組和對(duì)照組。結(jié)果顯示電針在緩解嘔吐、咽部不適等內(nèi)臟神經(jīng)電活動(dòng)主要觀察指標(biāo)上有明顯優(yōu)勢(shì)。

但針刺法在選穴、電刺激頻率、治療時(shí)機(jī)等問題上仍有爭(zhēng)議,而針?biāo)帍?fù)合麻醉由于其穩(wěn)定性更佳,在臨床運(yùn)用更為廣泛。陳永斌等[13]、李曉華[14]研究表明,在無痛上消化道內(nèi)鏡檢查中結(jié)合穴位針刺,可使平均動(dòng)脈壓、心率及血氧飽和度更為平穩(wěn),應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率及蘇醒時(shí)間均低于單純藥物麻醉。針?biāo)帍?fù)合麻醉可降低麻醉藥物使用量,增加無痛內(nèi)鏡檢查的安全性,也是未來研究及大力推廣的方向。

2 經(jīng)皮穴位電刺激

2.1 原理

經(jīng)皮穴位電刺激(transcutaneous electrical acupoint stimulation, TEAS)是將國外的經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法與我國傳統(tǒng)穴位療法相結(jié)合的一種治療手段。使用不同參數(shù)電刺激穴位,可促進(jìn)不同的內(nèi)源性阿片肽及嗎啡樣物質(zhì)的釋放,激活腎上腺素能和去甲腎上腺素能神經(jīng)纖維,改變5-羥色胺的釋放量,從而產(chǎn)生較強(qiáng)的止痛、止吐效果[15-16]。另一方面,TEAS運(yùn)用于合谷、足三里等穴位對(duì)于血漿饑餓素、胃動(dòng)素濃度的提高有顯著作用[17],因而對(duì)胃腸道具有良好的調(diào)節(jié)能力。

2.2 應(yīng)用

苑劍紅等[18]將63例患者在胃鏡檢查前對(duì)雙側(cè)內(nèi)關(guān)、足三里進(jìn)行TEAS。結(jié)果顯示TEAS組對(duì)胃鏡所致的惡心、嘔吐、咽部不適有顯著改善,而心率、收縮壓和舒張壓升高程度下降。陳永斌等[19]將90例胃鏡檢查患者分為TEAS、電針及口服利多卡因膠漿組,結(jié)果顯示, TEAS與電針療法均能有效控制胃鏡檢查術(shù)中不良反應(yīng)的發(fā)生,且明顯優(yōu)于利多卡因組。

除減少內(nèi)鏡檢查不良反應(yīng)外,TEAS與丙泊酚具有明顯的協(xié)同作用,可顯著減少丙泊酚靶控濃度及用量,從而減少丙泊酚對(duì)麻醉患者心血管的抑制作用[20]。目前尚無研究將TEAS運(yùn)用于無痛上消化道內(nèi)鏡檢查,但在無痛支氣管鏡、無痛人流等診療過程中,TEAS對(duì)減少麻醉藥物用量,減少患者術(shù)后蘇醒時(shí)間等方面都有良好的作用[21-22],將TEAS與無痛消化道內(nèi)鏡檢查相結(jié)合,是未來研究的方向。

3 艾灸

3.1 原理

艾灸是一種通過艾絨燃燒過程中產(chǎn)生的灰燼、溫?zé)嵝?yīng)、光輻射及釋放的焦油樣物質(zhì)和揮發(fā)性物質(zhì)及其滲透性治療疾病的一種方法。近年的研究表明,艾灸對(duì)胃的作用主要表現(xiàn)在神經(jīng)和胃電活動(dòng)的調(diào)節(jié)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明,艾灸足三里、神闕等穴,可使胃黏膜的血流量增加,而采用迷走神經(jīng)切斷術(shù)后增強(qiáng)效應(yīng)消失,因此判斷艾灸增強(qiáng)效應(yīng)的傳出途徑可能是迷走神經(jīng),并且可能具有膽堿能興奮性作用[23-24]。楊一玲等[25]則在監(jiān)測(cè)人體胃電后發(fā)現(xiàn),艾灸足三里和陽陵泉后的胃體、胃小彎、胃大彎的主頻,運(yùn)動(dòng)指數(shù)及反應(yīng)面積與灸前相比差異均有顯著性,進(jìn)一步證實(shí)了艾灸對(duì)胃電活動(dòng)的影響。

3.2 應(yīng)用

王文文等[26]在檢查前半小時(shí)對(duì)受檢者行雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴貼敷由吳茱萸、公丁香、半夏各等份制成的藥餅,并將艾灸盒置于藥餅上艾灸至胃鏡檢查結(jié)束,結(jié)果顯示嘔吐、屏氣等不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。

但目前艾灸對(duì)于胃電及胃黏膜的修復(fù)調(diào)節(jié)作用仍在研究中,對(duì)于不同體質(zhì)、不同人群艾灸所用灸法、灸量、穴位選取等仍有爭(zhēng)議,故目前艾灸運(yùn)用于輔助上消化道內(nèi)鏡檢查中的研究仍較為少見。

4 穴位按摩

4.1 原理

穴位按摩是直接按壓患者體表腧穴,通過刺激穴位,間接作用于經(jīng)絡(luò),經(jīng)經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)與反射作用起到調(diào)整臟腑之功能的一種療法。錢雪景等[27]的試驗(yàn)結(jié)果顯示,按摩胃俞和足三里穴對(duì)胃竇基本電節(jié)律的頻率影響不大,而對(duì)胃電幅值可有興奮和抑制兩種影響,即有良性“雙向性”調(diào)整作用。

4.2 應(yīng)用

多項(xiàng)研究表明,按摩內(nèi)關(guān)、攢竹、合谷等穴位有助于改善胃鏡檢查過程中惡心、嘔吐、腹脹等不良反應(yīng),并有助于改善患者的焦慮情緒,減少患者的血壓、心率上升程度[28-31]。

穴位按摩用于輔助內(nèi)鏡下特殊治療也有良好的效果。如在內(nèi)鏡下逆行膽管造影術(shù)中運(yùn)用神門、內(nèi)關(guān)穴按摩,患者生理指標(biāo)、焦慮情況得到明顯改善[32]。對(duì)行胃內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)后患者,進(jìn)行中脘、足三里、內(nèi)關(guān)等穴位的按摩,對(duì)術(shù)后胃脘痛、腹脹等情況有良好的緩解作用[33]。

穴位按摩簡(jiǎn)單、無創(chuàng)、安全的特點(diǎn),使之成為可以輔助內(nèi)鏡護(hù)理的有效方法,適合基層開展和使用。

5 穴位注射

5.1 原理

穴位注射療法是在經(jīng)絡(luò)、腧穴或壓痛點(diǎn),適量注射液體藥物,集穴位、針刺、藥物的多重作用為一體的特殊療法。臨床研究發(fā)現(xiàn),對(duì)足三里、脾俞穴進(jìn)行穴位注射,可以提高患者血清胃動(dòng)素的含量,從而改善患者腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等癥狀[34]。

5.2 應(yīng)用

曾鐘德等[35]的研究中,受檢者在上消化道內(nèi)鏡檢查術(shù)前在足三里注射甲氧氯普胺10 mg,結(jié)果該組患者惡心嘔吐情況獲得顯著的改善。胡一莉[36]研究中發(fā)現(xiàn),在足三里注射山蓑若堿,同樣能改善內(nèi)鏡檢查的不良反應(yīng)。

6 結(jié)語與展望

近年來,各種新技術(shù)、新理念的產(chǎn)生,使消化內(nèi)鏡進(jìn)入了全速發(fā)展時(shí)期。施行內(nèi)鏡檢查和治療的過程中,由于鏡體對(duì)消化道的機(jī)械性刺激和檢查過程中的注氣等因素,可以導(dǎo)致明顯的不良反應(yīng)和并發(fā)癥[37]。靜脈麻醉下進(jìn)行內(nèi)鏡檢查,對(duì)呼吸、循環(huán)的影響較大,且對(duì)患者的禁忌掌握,有嚴(yán)格的控制和診療規(guī)范,并且對(duì)麻醉醫(yī)師的配備和要求相對(duì)較高[3],因此難以進(jìn)行無痛內(nèi)鏡的全面開展。在上消化道內(nèi)鏡診療過程中,一些需要注水的診療或有高出血風(fēng)險(xiǎn)的操作,如小探頭超聲內(nèi)鏡或食管靜脈曲張?zhí)自委?更是由于可能造成誤吸,難以在靜脈麻醉下進(jìn)行,但該類診療普遍操作時(shí)間長,患者痛苦大。對(duì)綜上所述的這類患者,如何使用一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)、限制少的方法,減少其內(nèi)鏡診療中的不良反應(yīng),成為一個(gè)迫在眉睫的問題。

穴位療法作為中醫(yī)特色療法的一部分,其安全、經(jīng)濟(jì)、使用范圍廣的特點(diǎn),正可以嘗試用于解決這一難題。穴位療法對(duì)神經(jīng)、體液及胃電調(diào)節(jié)的作用被基礎(chǔ)研究證實(shí)。其與上消化道內(nèi)鏡檢查相結(jié)合的作用,主要體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面:①通過調(diào)節(jié)神經(jīng)及胃腸道電活動(dòng)對(duì)焦慮情緒、胃腸道不良反應(yīng)的緩解作用。②減少麻醉藥物用量及藥物麻醉蘇醒時(shí)間。

諸如針刺、經(jīng)皮穴位電刺激、艾灸、穴位按摩、穴位注射等一系列穴位療法具有穴位特異性,而目前使用較為廣泛,療效較為明確的穴位主要為足三里及內(nèi)關(guān)穴。足三里是足陽明胃經(jīng)的合穴,具有健脾和胃、理氣化滯、降逆止嘔的功效,而內(nèi)關(guān)穴則是目前咽部等位置手術(shù)時(shí)針刺麻醉的常用穴位,兩者療效被廣泛認(rèn)可。如岳進(jìn)等[38]發(fā)現(xiàn)胃鏡檢查患者經(jīng)針刺合谷、內(nèi)關(guān)、足三里干預(yù)后,其不良反應(yīng)程度積分顯著低于針刺曲池、外關(guān)、陰陵泉組及空白對(duì)照組。然而,在內(nèi)鏡檢查過程中,選擇不同刺激方法,對(duì)療效是否存在差異仍是一個(gè)具有爭(zhēng)議的話題。如一些研究認(rèn)為,電針由于刺激深度深而療效優(yōu)于經(jīng)皮電刺激[39],而另有研究則表明,兩者對(duì)內(nèi)鏡觀察時(shí)的惡心嘔吐的抑制情況無顯著差異[19]。但不同穴位療法在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、安全性和是否易于推廣和患者接受程度等方面均各有不同,使得探討不同穴位療法在上消化道內(nèi)鏡檢查中的價(jià)值成為一種需要。有創(chuàng)穴位療法,如針刺、穴位注射等方法,對(duì)于穴位的刺激強(qiáng)度大,臨床使用效果較為確切,但對(duì)于操作人員的技術(shù)要求高,不同操作者對(duì)穴位精準(zhǔn)掌握及手法的掌握均有差異,且需配備專業(yè)的操作人員,故全面開展較為困難,但對(duì)于部分有條件開展該類療法的中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu),不失為一個(gè)很好的研究方向。無創(chuàng)穴位療法,如穴位按摩、艾灸等,在醫(yī)療機(jī)構(gòu)易于開展、費(fèi)用低廉、操作要求較低,但該類療法穴位刺激強(qiáng)度個(gè)體差異較大,對(duì)于操作的時(shí)機(jī)、操作方法仍存在爭(zhēng)議。部分研究認(rèn)為,TEAS刺激強(qiáng)度高,其在內(nèi)鏡診療中的輔助療效與電針相關(guān)穴位比較無明顯差異[27],且電刺激儀可以對(duì)刺激強(qiáng)度、頻率進(jìn)行調(diào)整,減少了人為因素的差異,而因其具有方便、有效、無創(chuàng)的特點(diǎn),相較針刺而言更具有廣泛開展的潛力。另一方面,針刺及TEAS目前被運(yùn)用于減少麻醉藥物用量及麻醉不良反應(yīng)的研究中,對(duì)于調(diào)節(jié)麻醉過程中循環(huán)、呼吸的作用得到了認(rèn)可,這也是未來研究的一個(gè)方向。

但目前將穴位療法廣泛應(yīng)用于上消化道內(nèi)鏡檢查還存在需要進(jìn)一步探討和研究的問題。①對(duì)于療效判定缺乏統(tǒng)一驗(yàn)證標(biāo)準(zhǔn),對(duì)于穴位和刺激方法也缺乏技術(shù)規(guī)范性的統(tǒng)一,多屬個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。②目前臨床開展該類研究的數(shù)量仍然較少,臨床科研方案設(shè)計(jì)不夠縝密,且普遍存在樣本量過小,多中心、隨機(jī)、對(duì)照研究缺乏的情況。③基礎(chǔ)研究對(duì)穴位療法直接作用于上消化道內(nèi)鏡檢查不良反應(yīng)的作用和機(jī)理仍是空白。相信通過未來進(jìn)一步的深入研究和探索,穴位療法在上消化道內(nèi)鏡中的應(yīng)用價(jià)值會(huì)得到更深入的認(rèn)識(shí),傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)上消化道內(nèi)鏡檢查的輔助作用將會(huì)進(jìn)一步彰顯其優(yōu)勢(shì)。

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Application of Acupoint Therapy to Endoscopic Diagnosis and Treatment in the Upper Digestive Tract

,-.

,200032,

To summarize the application of acupoint therapy to endoscopic diagnosis and treatment in the upper digestive tract.The mechanisms of actions of acupuncture, transcutaneous electrical acupoint stimulation, moxibustion, acupoint massage and acupuncture point injection on the upper digestive tract were sorted out. The application of various acupoint therapies to upper-digestive-tract endoscopy was reviewed.The main actions of acupoint therapy in upper-digestive-tract endoscopy were as follow: 1) reducing anxiety and gastrointestinal adverse reactions by regulating neural and gastrointestinal electrical activity; 2) decreasing anesthetic dosage and postanesthetic recovery time.Acupoint therapy as the safe treatment characteristic of traditional Chinese medicine has a good auxiliary effect in upper-digestive-tract endoscopy. Deep exploration and study are needed because current clinical and basic studies are still relatively limited.

Acupoint therapy; Digestive-tract endoscopy; Acupuncture-moxibustion therapy; Review

1005-0957(2018)10-1220-05

R246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2018.10.1220

2018-05-20

陳曄(1989—),女,住院醫(yī)師,Email:angelicsaltire@163.com

鄭嘉崗(1959—),男,主任醫(yī)師,Email:zhengjiagang1959@163.com