公立醫(yī)院預(yù)算管理的研究

鞠赟

摘要：文章研究?jī)?nèi)容包括公立醫(yī)院預(yù)算管理現(xiàn)狀及分析，分析我國(guó)公立醫(yī)院的基本特征，公立醫(yī)院管理缺乏專(zhuān)業(yè)性與公立醫(yī)院內(nèi)外矛盾突出；第二部分研究公立醫(yī)院預(yù)算管理PEST分析，政治環(huán)境存在管理效率低下，缺乏預(yù)算管理制度；經(jīng)濟(jì)環(huán)境存在醫(yī)療資源分配不均，醫(yī)保結(jié)算方式失靈的問(wèn)題；社會(huì)環(huán)境存在醫(yī)患信息不對(duì)稱的問(wèn)題；技術(shù)環(huán)境存在公立醫(yī)院信息系統(tǒng)基礎(chǔ)薄弱的問(wèn)題。文章的研究結(jié)論著重解決公立醫(yī)院預(yù)算管理存在的問(wèn)題，從建設(shè)全面預(yù)算管理制度、預(yù)算編制精細(xì)化、優(yōu)化預(yù)算流程、強(qiáng)化考核四個(gè)角度提出意見(jiàn)，對(duì)強(qiáng)化公立醫(yī)院預(yù)算管理工作具有現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。

Abstract： The research contents include the present situation and analysis of budget management in public hospitals and the analysis of the basic characteristics of public hospitals in China： lack of professional management in public hospitals and the prominent conflicts within and outside the public hospitals.The second part studies the PEST analysis of public hospital budget management and shows that the political environment has the problems of inefficient management and lack of budget management system； the economic environment has the problems of uneven distribution of medical resources and failure of medical insurance settlement； the social environment has the problem of asymmetric doctor-patient information； the technical environment has the problem of weak foundation of the public hospital information system. The conclusion of this article focuses on solving the problems existing in the budget management of public hospitals and points out suggestions from the perspective of building a comprehensive budget management system， refining the budgetary planning， optimizing the budget process and strengthening the assessment， which is of practical significance to strengthening the budget management in public hospitals.

關(guān)鍵詞：預(yù)算管理；預(yù)算業(yè)務(wù)；公立醫(yī)院

Key words： budget management；budget；public hospital

中圖分類(lèi)號(hào)：F812.3；R197.322 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-4311（2018）08-0026-03

0 引言

2017年“兩會(huì)”期間，醫(yī)改依舊是改革的核心問(wèn)題，是政府與公眾關(guān)注的焦點(diǎn)，是解決老百姓“看病難、看病貴”的熱點(diǎn)問(wèn)題。

我國(guó)公立醫(yī)院在“市場(chǎng)化”的進(jìn)程中，重在擴(kuò)大就醫(yī)范圍，拓寬醫(yī)療領(lǐng)域的層次性，這些現(xiàn)象的存在要求公立醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)由單一結(jié)算、記賬的會(huì)計(jì)向重經(jīng)濟(jì)效益、重財(cái)務(wù)管理、重預(yù)算管理的方向轉(zhuǎn)變。[1]預(yù)算管理要求財(cái)務(wù)部門(mén)提高對(duì)預(yù)算業(yè)務(wù)的重視程度，確保醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)的有效性，保障資產(chǎn)的真實(shí)與安全。

1 公立醫(yī)院預(yù)算管理現(xiàn)狀及分析

1.1 公立醫(yī)院基本特征

公立醫(yī)院具有其獨(dú)特性。公益性與非盈利性是公立醫(yī)院最顯著的特點(diǎn)。公立醫(yī)院主要是救治病患，為患者提供醫(yī)療服務(wù)與各項(xiàng)醫(yī)療治療，不同于企業(yè)追求利潤(rùn)最大化的目標(biāo)，公立醫(yī)院不追求利潤(rùn)最大化，相反的，公立醫(yī)院在做出管理決策與經(jīng)濟(jì)決策的時(shí)候要重點(diǎn)考慮社會(huì)效益，甚至在特殊情況下，只考慮社會(huì)效益。

1.2 公立醫(yī)院管理缺乏專(zhuān)業(yè)性

眾所周知，在公立醫(yī)院中，擔(dān)任主要領(lǐng)導(dǎo)職位的是在醫(yī)療方面較為突出的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人才，多為醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)科班出身，此類(lèi)管理者更加注重醫(yī)療技術(shù)的提高，抓醫(yī)療建設(shè)，學(xué)科建設(shè)等，然而，新醫(yī)改及十八屆四中全會(huì)的推進(jìn)，更加注重醫(yī)院的管理，作為公益性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其利益相關(guān)者包括主管部門(mén)、自身及民眾，在與眾多利益相關(guān)者博弈的過(guò)程中，專(zhuān)業(yè)的管理知識(shí)顯得尤為需求。公立醫(yī)院為保證各方的目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，就必須有完善的內(nèi)部控制和內(nèi)部管理，為廣大民眾實(shí)現(xiàn)低成本、高效益的醫(yī)療服務(wù)根本目標(biāo)，確保自身持久健康的運(yùn)營(yíng)，實(shí)現(xiàn)政府賦予公立醫(yī)院的社會(huì)職能。

1.3 公立醫(yī)院內(nèi)外矛盾突出

公立醫(yī)院通常存在由上至下層級(jí)多、部門(mén)眾多、人員眾多、管理復(fù)雜等問(wèn)題，這導(dǎo)致公立醫(yī)院在預(yù)算業(yè)務(wù)、人員經(jīng)費(fèi)、內(nèi)部考核等方面存在巨大的壓力。其中，公立醫(yī)院在預(yù)算業(yè)務(wù)方面矛盾有待解決，一方面在預(yù)算執(zhí)行的過(guò)程中存在問(wèn)題，編制人員專(zhuān)業(yè)性不高，全員參與積極性不高以及制度本身設(shè)置的缺陷；另一方面，財(cái)政資金的有限性，當(dāng)醫(yī)院各個(gè)歸口部門(mén)及科室在資金需求上得不到滿足時(shí)，必然導(dǎo)致內(nèi)部矛盾的產(chǎn)生。同樣，公立醫(yī)院的外部矛盾日漸突出，一方面是因?yàn)獒t(yī)院屬于具有較高專(zhuān)業(yè)性的事業(yè)單位，專(zhuān)業(yè)技術(shù)復(fù)雜，所提供服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量難以衡量，容易產(chǎn)生醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱。另一方面，醫(yī)保中心結(jié)算方式的轉(zhuǎn)變，導(dǎo)致平均門(mén)診費(fèi)用、高值耗材占比等量化指標(biāo)增高，患者承擔(dān)的費(fèi)用不降反升，這對(duì)于醫(yī)院預(yù)算管理提出了更高要求。endprint

2 公立醫(yī)院預(yù)算管理PEST分析

2.1 預(yù)算管理的政治環(huán)境分析

公立醫(yī)院是行政事業(yè)單位組成的一部分，公立醫(yī)院的內(nèi)控管理、資金使用、人事任免等都要受到政府的治理和管理。新醫(yī)改提出的“去行政化”，表明了公立醫(yī)院的管理存在管理效率低下、缺乏新的激勵(lì)體制、人員積極性不高等問(wèn)題。新公共管理理論要求引入新的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制將公立醫(yī)院推向市場(chǎng)，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)來(lái)提高醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，改變目前存在的機(jī)構(gòu)組織龐大、管理效率低、人員臃雜、運(yùn)營(yíng)成本高等問(wèn)題。[2]公立醫(yī)院采用的是院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，院長(zhǎng)是公立醫(yī)院的事業(yè)單位法人代表并全面主持醫(yī)院的各項(xiàng)工作，醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)任免是由衛(wèi)計(jì)委任命，這必然會(huì)加重公立醫(yī)院刻板、復(fù)雜的形象，無(wú)法給醫(yī)院的發(fā)展注入“企業(yè)家的精神”；《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》要求政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)、盈利和非盈利分開(kāi)推進(jìn)機(jī)制改革創(chuàng)新，針對(duì)目前公立醫(yī)院人員流動(dòng)性差、醫(yī)務(wù)工作者積極性不高等現(xiàn)象，完善內(nèi)控制度、醫(yī)院管理制度勢(shì)在必行。

2.2 預(yù)算管理的經(jīng)濟(jì)環(huán)境分析

我國(guó)特殊的公立醫(yī)院體系導(dǎo)致醫(yī)療資源分配不均和市場(chǎng)機(jī)制失靈，體制問(wèn)題從另一方面導(dǎo)致內(nèi)控機(jī)制的失效。一方面，我國(guó)公立醫(yī)院目前面臨著醫(yī)院等級(jí)劃分明顯、重點(diǎn)專(zhuān)科人才分配不均、醫(yī)療資源配置不均勻等問(wèn)題。醫(yī)院等級(jí)劃分明顯造成三級(jí)甲等醫(yī)院每天人滿為患，醫(yī)院承載著巨大的人流量與醫(yī)療任務(wù)，無(wú)法保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與水平，極易造成醫(yī)患矛盾，影響醫(yī)院的形象；然而另一方面可以看到，縣級(jí)醫(yī)院及二級(jí)醫(yī)院存在醫(yī)療資源閑置，醫(yī)療技術(shù)退化，醫(yī)生積極性較差等現(xiàn)象，這些問(wèn)題將進(jìn)一步激化醫(yī)療資源分配不均，市場(chǎng)機(jī)制失靈。另一方面，醫(yī)保中心是支付醫(yī)院醫(yī)療收入的政府機(jī)構(gòu)，目前運(yùn)行的醫(yī)保病種結(jié)算方式并未能從根本上解決老百姓看病貴的問(wèn)題，當(dāng)患者在沒(méi)有充足的醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下，個(gè)人就醫(yī)所需承擔(dān)的費(fèi)用依舊很高。追究原因，仍是國(guó)家財(cái)政對(duì)醫(yī)院資助不足。醫(yī)保中心為維持自身的資金周轉(zhuǎn)，每月會(huì)滯留相應(yīng)的周轉(zhuǎn)金，這加劇了公立醫(yī)院的醫(yī)療收入資金回收，并且由于各層級(jí)醫(yī)院醫(yī)保病人收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同，三級(jí)醫(yī)院執(zhí)行較高的醫(yī)保治療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)仍可以創(chuàng)收，許多基層醫(yī)院由于醫(yī)保中心定的標(biāo)準(zhǔn)是最低標(biāo)準(zhǔn)，生存經(jīng)營(yíng)更加困難。

2.3 預(yù)算管理的社會(huì)環(huán)境分析

由于社會(huì)發(fā)展尚不充分，加之社會(huì)群體和價(jià)值多元化，使得公立醫(yī)院難以全面滿足不同的社會(huì)群體的價(jià)值述求。同時(shí)，由于社會(huì)公眾對(duì)公立醫(yī)院的醫(yī)療過(guò)程存在信息不對(duì)稱，前來(lái)醫(yī)院就診的患者缺乏專(zhuān)業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，這就造成了患者在就醫(yī)時(shí)極易產(chǎn)生不信任感。此外，外界對(duì)于醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)方式以及醫(yī)院承擔(dān)的各項(xiàng)職能缺乏認(rèn)知。公立醫(yī)院除了最基本的醫(yī)療職能，同時(shí)兼具科研、教學(xué)等各項(xiàng)職能。公立醫(yī)院尤其是三甲醫(yī)院，每天承接著巨大的就診量，醫(yī)生工作壓力大已成為常態(tài)，外科醫(yī)生每天承擔(dān)的手術(shù)量已超過(guò)負(fù)荷，然而醫(yī)患之間的矛盾也隨著就診量的增大而增加，動(dòng)輒就出現(xiàn)急診科醫(yī)生被病人家屬暴打，值班護(hù)士被打傷等各種負(fù)面新聞，這種種現(xiàn)象表現(xiàn)患者對(duì)醫(yī)院存在一定程度的錯(cuò)誤認(rèn)知。這些問(wèn)題都是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過(guò)程中必須面對(duì)的問(wèn)題和危機(jī)。

2.4 預(yù)算管理的技術(shù)環(huán)境分析

公立醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)環(huán)境較為分散，未形成一個(gè)統(tǒng)一的信息技術(shù)系統(tǒng)。目前公立醫(yī)院使用的多為HIS系統(tǒng)，而該系統(tǒng)存在著封閉性，不同的生產(chǎn)廠商開(kāi)發(fā)的HIS系統(tǒng)也存在著不同的質(zhì)量與問(wèn)題，這就導(dǎo)致醫(yī)院在使用過(guò)程中或多或少會(huì)遇到問(wèn)題，加上公立醫(yī)院信息技術(shù)人員人手有限，一旦遇到嚴(yán)重的系統(tǒng)問(wèn)題而引發(fā)系統(tǒng)癱瘓必然會(huì)給醫(yī)院的日常運(yùn)營(yíng)帶來(lái)壓力，如果一旦遇到急診的問(wèn)題，必然會(huì)引發(fā)醫(yī)患糾紛。公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)系統(tǒng)、診間系統(tǒng)等都較為落后，在臨床系統(tǒng)（CIS），普放室（PACS）圖像系統(tǒng)，檢驗(yàn)信息系統(tǒng)（LIS）都與國(guó)際水平相差甚遠(yuǎn)，醫(yī)院財(cái)務(wù)系統(tǒng)單純地集中在會(huì)計(jì)核算、預(yù)算管理、成本核算等方面，缺乏內(nèi)部控制系統(tǒng)的管理，這必然導(dǎo)致醫(yī)院的內(nèi)控尚未有定量指標(biāo)，無(wú)法準(zhǔn)確的掌控內(nèi)控的水平。[3]

3 公立醫(yī)院預(yù)算管理的建設(shè)方向

3.1 公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的組織模式與制度建設(shè)

公立醫(yī)院的全面預(yù)算是一項(xiàng)全員參與、全方位管理、全過(guò)程控制的流程，需要醫(yī)院各部門(mén)、各科室共同配合、協(xié)作來(lái)完成。目前在公立醫(yī)院推進(jìn)全面預(yù)算管理中，普遍存在組織模式不合理、制度建設(shè)不健全等問(wèn)題。各部門(mén)、各科室具體職責(zé)難以明晰。醫(yī)院的預(yù)算管理委員會(huì)形同虛設(shè)，業(yè)務(wù)部門(mén)的參與度不高，醫(yī)院內(nèi)部各層級(jí)、各部門(mén)之間溝通、協(xié)調(diào)不暢。這一問(wèn)題處理不好將導(dǎo)致不能解決預(yù)算內(nèi)部控制完善的艱巨任務(wù)。

應(yīng)強(qiáng)化預(yù)算在醫(yī)院內(nèi)控中的引導(dǎo)作用。嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算編制并加以控制，能夠在醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題才是醫(yī)院實(shí)施預(yù)算管理的目的所在。但是大部分醫(yī)院缺少定期考核預(yù)算管理執(zhí)行力度的意識(shí)，缺少這一方面的執(zhí)行制度，所以導(dǎo)致醫(yī)院的預(yù)算執(zhí)行不全面。

3.2 預(yù)算編制全面性及精細(xì)化建設(shè)方向

業(yè)務(wù)收支預(yù)算和財(cái)務(wù)報(bào)表預(yù)算是醫(yī)院制定財(cái)務(wù)預(yù)算時(shí)的主要方面，重財(cái)務(wù)預(yù)算指標(biāo)而輕預(yù)算管理指標(biāo)，忽略了醫(yī)院的長(zhǎng)、短期發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)。醫(yī)院在購(gòu)買(mǎi)大型醫(yī)療設(shè)備、策劃大型基建、更新固定資產(chǎn)、人才輸出與培養(yǎng)等方面的支出涉及到公立醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步注重資金的使用規(guī)劃。大多數(shù)的醫(yī)院都已經(jīng)制定了長(zhǎng)、短期目標(biāo)，但很多醫(yī)院未將其發(fā)展目標(biāo)分解、細(xì)化到各部門(mén)、各科室。預(yù)算編制無(wú)章可循，預(yù)算編制不符合醫(yī)院實(shí)際資金使用狀況，這將造成醫(yī)院的資源浪費(fèi)，使醫(yī)院無(wú)法優(yōu)化資源的配置，影響醫(yī)院中期及長(zhǎng)期戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。目前大部分公立醫(yī)院的預(yù)算編制表未包含一般公共預(yù)算表、非稅收入預(yù)算和政府采購(gòu)預(yù)算等，導(dǎo)致醫(yī)院預(yù)算表的內(nèi)容不夠精細(xì)化，未能形成一套完整的預(yù)算體系。

3.3 醫(yī)院預(yù)算管理流程優(yōu)化的方向

目前，存在大多數(shù)公立醫(yī)院，并未將全面預(yù)算管理納入醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)管理的范疇中，醫(yī)院缺乏對(duì)預(yù)算運(yùn)行過(guò)程進(jìn)行監(jiān)控，對(duì)預(yù)算結(jié)果進(jìn)行分析和考核的機(jī)制。導(dǎo)致此類(lèi)現(xiàn)象從兩方面考慮，一是醫(yī)院本身的預(yù)算設(shè)計(jì)不全面；二是醫(yī)院未從根本上加強(qiáng)對(duì)全面預(yù)算管理的重視，這使得全面預(yù)算管理在執(zhí)行過(guò)程中屢屢受挫，缺乏了主觀的嚴(yán)肅性與客觀性。

應(yīng)鼓勵(lì)醫(yī)院全員參與到公立醫(yī)院的預(yù)算業(yè)務(wù)活動(dòng)中來(lái)。公立醫(yī)院的預(yù)算管理得不到院領(lǐng)導(dǎo)和各科室的重視和支持，認(rèn)為這僅僅是財(cái)務(wù)部門(mén)的事情。公立醫(yī)院業(yè)務(wù)活動(dòng)變化較快，但是大部分醫(yī)院尚未建立完善、完備的預(yù)算管理體系，多數(shù)醫(yī)院將全面預(yù)算管理的工作壓到財(cái)務(wù)部門(mén)一個(gè)部門(mén)的身上，并未將全院的科室拉入到預(yù)算管理活動(dòng)中，這導(dǎo)致全員參與的積極性不高。[4]

3.4 強(qiáng)化醫(yī)院預(yù)算考核與激勵(lì)體系建設(shè)

全面預(yù)算管理的最后一個(gè)環(huán)節(jié)是預(yù)算考核，考核在于設(shè)計(jì)合理的、規(guī)范的體系將各科室、各部門(mén)預(yù)算執(zhí)行的情況納入評(píng)價(jià)系統(tǒng)。醫(yī)院應(yīng)將短期目標(biāo)與長(zhǎng)期目標(biāo)相結(jié)合，應(yīng)建立成本核算、資產(chǎn)管理、收費(fèi)管理、人力資源管理等科學(xué)有效的管理信息系統(tǒng)。[5]將各科室、各部門(mén)預(yù)算數(shù)與實(shí)際數(shù)相對(duì)比，定期公布預(yù)算執(zhí)行情況，開(kāi)展專(zhuān)題分析會(huì)等。在考核的基礎(chǔ)上，激勵(lì)在全面預(yù)算管理中執(zhí)行效果較好的科室與部門(mén)。因此，如何考核與激勵(lì)各科室，推動(dòng)全面預(yù)算管理更好的為公立醫(yī)院服務(wù)是值得思考的問(wèn)題。

4 總結(jié)與展望

公立醫(yī)院具有其獨(dú)特性，基于公立醫(yī)院預(yù)算管理PEST分析，可以發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院內(nèi)憂外患，缺乏預(yù)算管理制度、公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助不足、社會(huì)負(fù)面氛圍渲染、醫(yī)療技術(shù)環(huán)境技術(shù)基礎(chǔ)薄弱等。如何建立預(yù)算管理法律制度體系，將全面預(yù)算管理引入到公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理中以及從制度建設(shè)、精細(xì)化建設(shè)、流程化建設(shè)以及建立激勵(lì)體系四個(gè)方面完善公立醫(yī)院預(yù)算管理值得在今后的工作中深入思考。

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