分級用藥交代，實現(xiàn)精準(zhǔn)用藥

廖靖萍，于西全，宋洪濤

0 引言

用藥交代是指藥師在核對發(fā)藥工作中，用語言和(或)文字的方式，將調(diào)配藥品的用法、用量、禁忌及其注意事項明確、詳細(xì)地告訴患者或其家屬?；颊呷狈λ幬镏委煼桨傅某浞掷斫猓菍?dǎo)致其治療失敗或發(fā)生傷害的原因之一[1]。《處方管理辦法》第三十三條[2]指出：向患者交付藥品時，按照藥品說明書或者處方用法，進行用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等?！夺t(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》第二十八條[3]指出：藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員發(fā)出藥品時應(yīng)當(dāng)告知用藥注意事項，指導(dǎo)患者合理用藥。2015年巴塞爾共識[4]指出：醫(yī)院藥師需對患者或監(jiān)護人進行用藥教育，并提供合理用藥的書面材料，確保住院患者和門診患者安全、正確地使用藥物，達(dá)到最佳治療效果。目前，我國醫(yī)療機構(gòu)提供藥物咨詢服務(wù)的情況不容樂觀。胡晉紅等[5]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，32.39%的患者經(jīng)常接受藥物的咨詢服務(wù)，18.93%的患者會咨詢藥師，僅有25.08%的藥師認(rèn)為自己有提供藥物咨詢的能力。大多數(shù)醫(yī)院藥房用藥交代一般采用粘貼用藥標(biāo)簽或發(fā)放用藥清單的形式，偶爾配合簡單、短暫的口頭用藥交代內(nèi)容，在患者取藥高峰期，口頭用藥交代甚至被忽略。在現(xiàn)實中因用藥交代不提供或提供不到位而導(dǎo)致患者用錯藥、漏服藥[1]，產(chǎn)生不良反應(yīng)的現(xiàn)象時有發(fā)生，這不僅不能發(fā)揮預(yù)期的藥效，還可能增加患者的經(jīng)濟損失，甚至造成病情延誤或加重。在新醫(yī)改的格局下，藥學(xué)服務(wù)逐漸受到人們的重視，紫禁城藥師論壇連續(xù)舉辦四屆，都把用藥交代作為藥師服務(wù)技能大賽的一項重要內(nèi)容。在當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下如何精準(zhǔn)用藥，實現(xiàn)個體化用藥交代，提高患者用藥依從性，提高治療方案的成效性，這是值得醫(yī)院藥師去關(guān)注的。

1 影響用藥交代服務(wù)開展的因素

新醫(yī)改的政策下，醫(yī)院藥房逐漸向技術(shù)型轉(zhuǎn)型，以患者為中心提供優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)。但目前用藥交代的藥學(xué)服務(wù)在大多數(shù)醫(yī)院開展的并不順暢，其影響因素是多方面的。

1.1 客觀因素 大多數(shù)醫(yī)院就診存在“三長一短”的現(xiàn)象，門診就診量大，藥師工作量大，但調(diào)劑崗位藥師人員配備不足，藥師都是超負(fù)荷工作，根本無暇顧及詳細(xì)的用藥交代。而且發(fā)藥窗口嘈雜擁擠、私密性不佳、空間受限，患者或家屬不方便尋求過多的咨詢，也無法在短時間內(nèi)記住藥師所交代的內(nèi)容。

1.2 藥師因素 首先，大多數(shù)醫(yī)院藥學(xué)部門高學(xué)歷、高職稱的人員大多分布在制劑研發(fā)、臨床藥學(xué)等非調(diào)劑崗位，調(diào)劑崗位人員配置存在學(xué)歷低、職稱低等人力資源分布不合理的現(xiàn)象[6]，人員素質(zhì)良莠不齊，有些藥師專業(yè)知識不足、實踐經(jīng)驗不足，很難做好用藥交代工作。其次，目前多數(shù)醫(yī)院并未對藥師進行藥學(xué)服務(wù)技能的規(guī)范化培訓(xùn)，藥師僅憑自己的學(xué)識、經(jīng)驗進行用藥交代，交代內(nèi)容不規(guī)范、不全面、不準(zhǔn)確。第三，部分藥師責(zé)任心不強，主觀能動性差，存在被動交代的問題。第四，部分藥師自信心不足，表達(dá)溝通能力不足，影響用藥交代的效果。

1.3 患者因素 受傳統(tǒng)重醫(yī)輕藥思想的影響[7]，患者對于藥師提供的服務(wù)信任度并不高，部分患者不相信藥師，不認(rèn)可藥師的用藥指導(dǎo)。陳水平等[8]的調(diào)查結(jié)果顯示，28.8%被調(diào)查的患者不希望獲得藥師的用藥交代與指導(dǎo)服務(wù)。而慢病患者需長期用藥，對其所服用的藥物已相當(dāng)清楚，了解程度甚至趕超部分年輕的藥師，他們對藥師提供的用藥交代存在不耐煩的情緒，一心只想縮短取藥時間。有些患者文化程度和理解能力有限，在短時間內(nèi)難以理解藥師交代的內(nèi)容。

2 解決策略

用藥交代不是藥師把所知道的所有藥品信息都告訴患者，過多的信息反而給患者帶來混亂和不安；而且也不是所有的患者都有用藥交代的訴求；同時，因藥師資源有限，也不可能覆蓋所有的患者。如何在有限的時間做到合理的、到位的用藥交代，這是值得廣大藥師深思的。藥師應(yīng)當(dāng)正確理解醫(yī)師的用藥意圖，發(fā)藥交待的內(nèi)容要與醫(yī)囑相符，同時結(jié)合患者與自身的工作情況做出不同程度的用藥交代。而實行分級用藥交代將是解決難題的一個重要的技術(shù)策略。所謂分級用藥交代是指根據(jù)用藥人群和藥物，針對藥物用量、用藥時間、用藥方法、注意事項、可能發(fā)生的不良反應(yīng)和儲存條件等內(nèi)容采用不同級別的交代方式。

2.1 交代原則 藥師應(yīng)當(dāng)詢問患者過敏史、用藥史。根據(jù)不同的用藥人群、不同的藥物，采用不同級別的交代方式，語言表達(dá)清晰，通俗易懂，同時注意與患者的互動。

2.2 分級交代

2.2.1 一級交代 又稱初級交代，是一種簡單交代的形式，主要交代用法用量，主要針對簡單易懂的給藥方案及再次使用藥品患者，尤其是慢病患者。

2.2.2 二級交代 又稱重點交代，對特殊的使用人群、特殊的給藥劑量、特殊的劑型藥品、特殊的給藥時間要重點交代。①特殊的使用人群：兒童、孕婦、哺乳期、移植患者、生殖助孕中心患者。兒童用藥應(yīng)向家長交待清楚用法用量、給藥間隔；孕婦、哺乳期婦女用藥應(yīng)重點交待注意事項；移植患者用藥應(yīng)交代清楚給藥劑量、給藥時間、注意事項；生殖助孕中心患者用藥應(yīng)交代清楚給藥劑量、給藥途徑、給藥順序、藥品儲存條件等。例如患兒細(xì)菌性腸炎，開具阿莫西林膠囊、蒙脫石散、枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒、口服補液散，需交代家屬先空腹服用(飯前1 h或飯后2 h)阿莫西林膠囊，隔1 h后將蒙脫石散倒入50 ml溫水中搖勻后服用，再隔1 h后用溫開水沖服枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒。出現(xiàn)脫水癥狀時，將一袋口服補液散溶于500 ml溫開水中隨時口服，腹瀉停止后停止使用。②特殊劑型藥品：口含片、泡騰片、緩控釋片(膠囊)、腸溶片(膠囊)、咀嚼片、外用制劑。例如乙酰半胱氨酸泡騰片，不能直接吞服，需用約150 ml溫水浸泡，完全溶解后服用。硝苯地平控釋片(拜新同)，需整片吞服，不能咀嚼、碾碎或掰斷服用，每天固定時間服藥，服藥后會在糞便中看到完整的空藥片，是正?，F(xiàn)象。③特殊的給藥時間：飯前、飯中、飯后、睡前、空腹、qd(早晨/睡前)、bid(早晨和中午/每12 h服用)、q6h、q8h、頓服，尤其注意多種藥品聯(lián)合使用時，應(yīng)交代清楚給藥順序、給藥間隔。例如布洛芬混懸液，用前需搖勻，發(fā)燒38.5 ℃以上服用，若持續(xù)發(fā)熱，可間隔4～6 h重復(fù)用藥1次，24 h不超過4次。

2.2.3 三級交代 又稱詳細(xì)交代。①對首次使用藥品的患者，應(yīng)詳細(xì)交代清楚給藥劑量、給藥頻次、給藥途徑、給藥時間、給藥順序、特殊的不良反應(yīng)、注意事項等。例如膠體果膠鉍膠囊，三餐前及臨睡時服用，不得與牛奶同服，與抗酸藥合用需隔0.5 h以上，服藥后大便呈灰黑色，是正?，F(xiàn)象。左氧氟沙星片(可樂必妥)，1次/d固定時間給藥，飯前1 h或飯后2 h服用，多飲水，具有光毒性，服藥期間及停藥5 d內(nèi)應(yīng)避免陽光、紫外線直射或直接暴露在強光下。②對特殊管理的藥品，如麻醉藥品、精神藥品應(yīng)詳細(xì)交待清楚給藥劑量、給藥頻次、注意事項、再次開藥的時間及攜帶的證件、物品。③對特殊裝置首次使用時，要詳細(xì)交代清楚使用方法和注意事項。

2.3 交代形式 可選擇在發(fā)藥窗口或藥物咨詢窗口實施，高峰時段可根據(jù)不同患者提出的不同要求和處方內(nèi)容來處理，若需要較長時間溝通時，應(yīng)首選在咨詢窗口實施。

2.4 輔助策略 ①建立用藥交代的培訓(xùn)制度，醫(yī)院可參照執(zhí)業(yè)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)機制，根據(jù)藥師藥學(xué)專業(yè)服務(wù)的特點，提供規(guī)范化培訓(xùn)，提高藥師的專業(yè)素質(zhì)和溝通技能。②建立用藥交代崗位職責(zé)和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，使藥師用藥交代行為標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、統(tǒng)一化。③制作用藥標(biāo)簽、不同藥物分類的用藥指導(dǎo)單、圖片使用手冊、特殊裝置使用小視頻等，標(biāo)準(zhǔn)化、人性化、規(guī)范化指導(dǎo)患者用藥，避免藥師口頭交代不準(zhǔn)確或不全面。

3 小結(jié)

患者是藥學(xué)服務(wù)的終端接受者，只有掌握了藥物的正確用藥方式，按時按量服藥才能充分發(fā)揮藥效。作為調(diào)劑藥師，除將正確的藥品發(fā)給患者外，也應(yīng)保證藥品的正確使用；除向患者交代用法、用量外，還應(yīng)交代用藥須知，包括相互作用、注意事項、可能發(fā)生的不良反應(yīng)及處理方法。開展分級用藥交代的模式不僅能提升藥學(xué)服務(wù)的質(zhì)量，還能提高患者用藥的依從性，提高藥物的治療效果。分級用藥交代的模式是一種有效的、可操作性強的措施，值得在廣大醫(yī)院推廣。