新醫(yī)改后我院門診藥房藥學服務轉型模式探討

陳 威，于西全

0 引言

自2015年7月1日起，福建省作為全國省級醫(yī)改綜合試點省份之一開始在全省范圍內實行藥品零差率銷售，通過取消藥品15%加成政策，并適當提高體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的醫(yī)療服務價格，公立醫(yī)院補償機制由之前的服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道。2017年3月,李克強總理在政府工作報告中也指出關于全國公立醫(yī)院全部取消藥品加成的要求,這意味著我國將徹底告別“以藥補醫(yī)”的時代,這也對醫(yī)院藥學的發(fā)展提供新的機遇及挑戰(zhàn)。隨著目前醫(yī)療大數(shù)據(jù)時代的來臨，醫(yī)院門診藥房藥學服務模式不僅要由原先的藥品供應型向技術服務型轉變，還要結合信息化手段，對其進行整改和優(yōu)化，才能迎接新醫(yī)改的浪潮。本文結合新醫(yī)改對我院門診藥房藥學服務提出的具體要求，闡述現(xiàn)行藥學服務存在的問題，并提出相關建議，以期為門診藥房創(chuàng)建新型藥學服務模式提供參考。

1 藥學服務模式轉型的必要性

1.1 新醫(yī)改的要求 隨著我國“以藥補醫(yī)”時代的終結，醫(yī)院的藥學部門也從原先的利潤部門變?yōu)槌杀静块T，醫(yī)院藥學人員的地位和發(fā)展面臨巨大威脅。藥學服務若只局限于傳統(tǒng)的保障藥品質量與供應，顯然無法跟上新醫(yī)改時代的步伐。新醫(yī)改要求醫(yī)院藥師藥學服務理念由“以藥為中心”轉變?yōu)椤耙曰颊邽橹行?、以合理用藥為核心”，同時也指出要落實藥事服務費，將隱含在藥品加成中的藥師技術價值剝離出來，使藥師技術價值得到具體的體現(xiàn)[1]。藥事服務費的收取有利于提高藥師工作的積極性，重新樹立職業(yè)自信，增強自身的社會使命感和價值歸屬感。因此，醫(yī)院藥師轉變服務理念，轉變藥學服務模式刻不容緩。

1.2 時代變革的需要 隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”時代的到來以及大數(shù)據(jù)、云計算等信息技術的發(fā)展，醫(yī)院藥學服務模式也應與時俱進，“互聯(lián)網(wǎng)+藥學服務”成為一個時代熱詞勢必會替代傳統(tǒng)藥學服務。謝誠等[2]研究發(fā)現(xiàn)，以互聯(lián)網(wǎng)為平臺提供藥物咨詢的一種全新的醫(yī)院藥學服務模式以其新穎、互動的形式得到廣大咨詢者的一致好評。陸陽等[3]研究發(fā)現(xiàn)，相比于傳統(tǒng)藥學服務，利用互聯(lián)網(wǎng)對慢病患者用藥情況進行管理可有效提高患者用藥知識掌握度和用藥依從性。由此可見，大數(shù)據(jù)時代下，合理利用信息技術為患者提供藥學服務，以其便捷、時尚、提高患者滿意度和用藥依從性等優(yōu)點值得在醫(yī)院藥房進行推廣。

1.3 患者用藥的需求 隨著人民生活水平的提高以及合理用藥意識的增強，對醫(yī)院的藥學服務需求也在不斷增高。李志存等[4]研究發(fā)現(xiàn)，患者用藥依從性與其年齡、性別、學歷之間無較大關系，而與藥學服務模式密切相關，患者用藥依從性的提高有賴于藥學服務模式的優(yōu)化。因此，全面提升藥學服務質量，創(chuàng)建新型藥學服務模式勢在必行。

2 轉型后適用于門診藥房的藥學服務新模式探討

2.1 制度建設方面 新醫(yī)改的目的是切實解決近年來老百姓不斷反映的“看病難、看病貴”問題，而造成看病難、看病貴的主要原因是藥價虛高。為控制藥品費用不合理增長，醫(yī)院應逐步完善處方點評制度，建立處方監(jiān)督機制。目前我院門診藥房處方點評工作主要針對的是格式不規(guī)范、用法用量不合理的處方。而在目前藥品零差率政策的背景下，藥師還應從處方金額角度分析是否有無正當理由開具高價藥、“大處方”及輔助用藥濫用現(xiàn)象。處方點評結果定期在全院公示，對于不合理用藥的處方醫(yī)師實施一定的經(jīng)濟扣罰。同時應制定藥品用量動態(tài)監(jiān)測與超常預警制度，每月對全院藥品使用金額排前30名的進行排名統(tǒng)計，分析其用藥合理性，合理控制藥占比，杜絕大處方的出現(xiàn)，以規(guī)范醫(yī)師的用藥行為，提升醫(yī)療質量，減輕患者經(jīng)濟負擔。新醫(yī)改還要求醫(yī)院對藥學發(fā)展從關注創(chuàng)收轉變?yōu)殛P注有效控制成本，控制不合理用藥。而控制醫(yī)院不合理用藥則有賴于處方審核制度的建設與落實。根據(jù)新醫(yī)改要求，新形勢下藥師的工作應“以患者為中心，促進合理用藥為前提”，窗口調劑藥師除將正確的藥品發(fā)給患者外，還應保證藥品的正確使用。因此，為提升醫(yī)院合理用藥水平，促進藥學服務工作合理規(guī)范化，我院門診藥房還制定了藥品調配制度、用藥交待制度，使得各項藥學服務有章可循、有規(guī)可依。

2.2 信息化建設方面

2.2.1 加裝合理用藥監(jiān)測軟件，推進處方審核智能化 目前，我院門診處方由門診藥師人工審核，藥師知識、能力、工作經(jīng)驗、門診人流量等因素均可影響審方效率及準確性。因此，為保證處方審核的正確性及患者用藥安全性，建議醫(yī)院充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術，盡快安裝信息化軟件，同時可借鑒北京朝陽醫(yī)院2017年全面施行的“處方前置審核”模式，利用大數(shù)據(jù)信息化手段，將軟件審方與人工審方有機結合，采用合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)和藥師工作站相結合的審方模式，規(guī)范醫(yī)生的診療行為，同時保障患者用藥安全。醫(yī)生工作站安裝合理用藥監(jiān)測軟件，可杜絕常規(guī)用藥錯誤，如劑量偏大、給藥途徑不當?shù)?。而遇到用藥品種數(shù)超過5種，跨科室重復用藥，病情所需而超說明書用藥這些軟件無法判斷其合理性的處方將轉至門診的審方藥師進一步審核。藥師工作站接受電子處方信息后，根據(jù)患者基本情況及各項生理指標進行審核，藥師視其情況請原處方醫(yī)師修改或者簽字確認。對于不同科室的給藥情況是否合理，不同藥物之間有無相互作用經(jīng)常是臨床醫(yī)師易忽略的問題。這時藥師就應發(fā)揮自身專業(yè)優(yōu)勢，對于有不良反應和藥物相互作用或重復給藥的處方應及時干預制止，切實保證患者合理用藥。經(jīng)過醫(yī)生、藥師及系統(tǒng)軟件層層把關后的處方才能打印并交予患者，讓其繳費后到藥房取藥。整個過程可節(jié)省患者就醫(yī)時間，有效避免因患者往返于醫(yī)生與藥房之間而引發(fā)的藥患糾紛。同時也可從源頭遏制不合理用藥的現(xiàn)象，進一步促進臨床合理用藥水平。目前，由我院打造的全省首家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院已正式開通上線運行，患者可通過電腦在家中與醫(yī)師進行遠程視頻問診，相信在不久的將來，醫(yī)院會試行電子處方，在合理用藥軟件和審方藥師的雙重審核之下，醫(yī)院處方的不合理率將趨于零，最大程度地保障患者用藥安全。未來醫(yī)生在線開出合格的電子處方后，可通過物流系統(tǒng)將藥品快遞配送至家中，患者足不出戶即可完成整個就醫(yī)流程。網(wǎng)絡就醫(yī)的模式可節(jié)省大量人工成本，同時也可有效緩解民眾看病難的問題。

2.2.2 開通藥學科微信公眾號，開展遠程藥學服務 目前我院門診藥房共設10個發(fā)藥窗口，日均門診量為3 500人次左右，每位窗口藥師平均每天將面對300多位患者，藥師對每位患者的藥學服務時間不超過30 s，在如此短暫的時間內想給每一位患者進行詳細的用藥指導是不可能的，患者也無法享受優(yōu)質的藥學服務。藥師多以最簡短的語言對其進行用藥交待，部分患者未聽清、不重視或者對藥師的口頭交待印象不深，其用藥依從性可見一斑。當患者回到家中，出現(xiàn)用藥問題時，很難與藥師進行咨詢。隨著移動互聯(lián)網(wǎng)時代的到來,微信公眾平臺作為一種新型醫(yī)療服務模式正走進廣大患者的視野之中。依托微信平臺開展藥學服務順應時代潮流，同時也迎合新醫(yī)改對醫(yī)院藥學的要求。肖秘蘇等[5]的一項調查問卷結果顯示，98.98%的用戶認為，醫(yī)院藥劑科有必要建設微信平臺。為此，可建議醫(yī)院藥學科參考其他醫(yī)院有益經(jīng)驗，申請注冊藥學科微信公眾號，開通微信公眾平臺，以視頻、語音、文字、圖像等多種形式傳播藥學資訊，為公眾普及藥學知識，促進醫(yī)務人員藥學素養(yǎng)的提升，微信發(fā)布的內容應貼近患者生活并滿足其實際需求，這樣才能吸引更多的微信用戶。如經(jīng)常有患者對于吸入劑的使用方法表示茫然不知所措,在關注了藥學科微信后，即可點擊公眾號界面中用藥教育模塊中氣霧劑用藥指導的選項，通過反復觀看短片中人物的演示動作，就能正確掌握其使用方法。微信公眾號界面還可添加微信互動功能，為患者提供用藥咨詢在線服務，回答患者用藥過程中遇到的問題，進一步提高患者用藥依從性。為吸引更多用戶關注我科微信公眾號，建議在藥房窗口或墻壁等顯眼位置黏貼微信二維碼，讓患者通過掃描微信二維碼或搜索微信公眾號方式即可?；颊哧P注后，可隨時發(fā)送藥物咨詢信息，微信后臺藥師在線讀取患者留言，有針對性地對其進行一對一的個體化藥學服務，必要時對其用藥情況進行線上跟蹤隨訪，從而真正體現(xiàn)“以患者為中心”的藥學服務理念。藥師與患者通過微信平臺在線交流，打破傳統(tǒng)藥學服務所受的時空限制，其方便、快捷、實用性，勢必會成為未來藥患溝通的新模式。

2.3 慢病用藥管理方面

2.3.1 開設慢病用藥咨詢門診，為特殊人群患者提供更人性化的用藥指導 我院門診藥房專門開設慢病用藥咨詢室，主要由臨床藥師及有經(jīng)驗的藥學專家坐診。用藥咨詢室主要針對慢性病患者，可彌補發(fā)藥窗口藥師因忙碌而無暇提供的藥學服務，同時也可有效保護患者隱私，拉近彼此的距離，讓患者充分感受到醫(yī)院人性化的藥學服務。藥師通過與患者面對面交談，可了解患者病史及服藥情況，并結合自身專業(yè)知識，給予患者合理的用藥指導，提高患者用藥依從性。同時藥師可從藥物經(jīng)濟學角度分析，為患者篩選出成本最少、療效最佳的用藥方案，提高藥物治療的經(jīng)濟性，控制藥品費用，這也是新醫(yī)改所提倡的。藥師在與患者交談時，應充分尊重患者，對患者親切熱情，避免使用專業(yè)術語，這樣藥患溝通才可持續(xù)有效進行[6]。藥患溝通也是一項技術活，對藥師的專業(yè)知識、心理素質、人際交往能力及應變能力都提出了很高的要求，這也從側面促使藥師團隊全面提升綜合素質，以達到新醫(yī)改對醫(yī)院藥學工作提出的基本要求。

2.3.2 試行家庭藥師簽約制度，針對慢病患者進行用藥跟蹤隨訪 醫(yī)院藥師對患者可開展用藥咨詢、用藥教育、用藥交代等藥學服務，而當患者離開醫(yī)院后，其合理用藥情況、用藥依從性及用藥效果無從得知。伴隨著新醫(yī)改中“家庭醫(yī)生”簽約制度的產生，醫(yī)院可考慮試行家庭藥師制度，讓部分醫(yī)院藥師走出藥房，走進社區(qū)，主動為患者提供上門服務。藥師可為患者進行用藥教育與指導，特別是多種藥物的使用問題，記錄患者用藥情況及用藥感受，制作門診患者藥歷。藥師還可通過儀器測量患者生理指標，以便評估患者療效，并監(jiān)測藥物不良反應的發(fā)生。家庭藥師制度的施行可有效減少藥物濫用，提高患者用藥依從性，促進患者合理用藥水平，并可減少慢性病患者并發(fā)癥的發(fā)生。

2.4 人員管理方面

2.4.1 增強藥學人員綜合素質，提供更細化的用藥交代服務 長久以來，我國“重醫(yī)輕藥”的思想觀念在人們腦海中根深蒂固，藥學教育課程設置與臨床用藥的需求相差甚遠，而且醫(yī)院調劑部門人員分布也普遍存在著學歷低、職稱低的現(xiàn)象，較難勝任新形勢下的藥學工作[7]。為適應新醫(yī)改方案對藥師提出的要求，醫(yī)院調劑藥師就必須不斷加強自身專業(yè)實踐能力，同時可借助醫(yī)院藥品信息網(wǎng)及藥學雜志更新自己的知識，掌握最新的藥學動態(tài)，提高藥學服務能力，充分體現(xiàn)自身專業(yè)價值?？剖铱啥ㄆ诮M織員工進行業(yè)務考核,并邀請國內專家進行合理用藥知識宣講,提升藥師的藥學專業(yè)水平。同時鼓勵有條件的藥師下臨床科室學習，詳細了解患者用藥全過程，不僅能補充自身臨床專業(yè)知識，同時可提高藥學服務水平，能有效回答患者用藥咨詢中涉及臨床方面的問題。

2.4.2 實行工作量化考核及服務質量績效管理，提高藥學人員服務積極性 新醫(yī)改要求醫(yī)院藥師從藥學服務內涵入手，在提升服務方面做到更加深入，從而要得到各方的認可，必須以“患者的滿意度評價及需求度作為績效考核的最終指標”。目前我院門診藥師績效工資只與藥師調劑的處方數(shù)量有關，多勞多得，少勞少得[8]。因此，在追求數(shù)量的情況下，難以保證藥學服務的質量，致使部分藥師服務意識淡薄，語氣較生硬，不太愿意與患者多交流，更多的只是機械式的發(fā)藥，應付性地讓患者查看用藥清單或者藥品說明書。如有些藥品由于其劑型的特殊性需要交待其服藥方式，有些抗生素需與活菌間隔2 h服用等，這些都有必要向患者特別交待。為提高藥學服務水平，可定期開展窗口滿意度問卷調查，讓患者根據(jù)藥師服務情況進行評價，將評價結果作為藥師的工作質量并納入績效考評，構建一套全面客觀的績效考核體系，以全面提高藥師工作積極性，提升藥師在患者心目中的形象，并提高患者對醫(yī)院藥學服務的滿意度。

3 結語

目前，全國人大已將藥師法列入立法計劃，衛(wèi)計委已起草《藥師法》草案，并廣泛征求意見，有關部門也正在加快推進藥師法立法進程；央視頻道近期也播出4集《藥案尋蹤》紀錄片，通過幾起用藥差錯而引發(fā)悲劇的案例，形象地說明了藥師在臨床合理用藥方面不可或缺的作用，同時也喚起了社會大眾對藥師工作的關注度。種種跡象表明,國家已開始重視藥師的工作，對醫(yī)院藥師的藥學服務將提供新的機遇與挑戰(zhàn)。醫(yī)院藥師應以新醫(yī)改為契機，從思想上轉變，行動上落實，不斷加強自身專業(yè)素質，端正服務態(tài)度，提升藥學服務水平，從單純處方調劑的角色轉換成保障患者用藥安全及承擔醫(yī)院藥學服務的角色，切實保障患者用藥安全、有效、經(jīng)濟、適當。

總之，全面優(yōu)化藥學服務模式任重而道遠，需要醫(yī)院、藥師、患者三者之間互相協(xié)作配合，并適當加入信息化元素，努力構建新型藥學服務模式，以更好地適應新醫(yī)改對醫(yī)院藥學的要求。

參考文獻：

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[3] 陸陽,陳碧環(huán),陳燕,等.利用互聯(lián)網(wǎng)對社區(qū)慢性病患者的用藥管理效果[J].中國藥物經(jīng)濟學,2017,12(3):159-161.

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[7] 林小虹,廖靖萍,于西全.“新醫(yī)改”要求下我院門診藥房審方藥師藥學服務存在的問題與對策[J].中國藥房,2016,27(31):4333-4335.

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