一例中/長(zhǎng)鏈脂肪乳致嚴(yán)重遲發(fā)性過敏反應(yīng)的病例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

朱 昆，劉玉梅，李 忻

0 引言

中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液屬于第2代脂肪乳劑，臨床主要用于治療脂肪酸缺乏癥或作為高能量的來源，是腸外營養(yǎng)支持的重要組成部分。由于脂肪乳靜脈用藥時(shí)間長(zhǎng)，成分復(fù)雜，關(guān)于其不良反應(yīng)，尤其是致敏反應(yīng)的報(bào)道比較多[1-2]，但導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重遲發(fā)性過敏反應(yīng)的案例則鮮有報(bào)道。筆者對(duì)我院1例中/長(zhǎng)鏈脂肪乳致嚴(yán)重遲發(fā)性過敏反應(yīng)的病例結(jié)合文獻(xiàn)開展分析，以期為臨床安全用藥提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，34歲，因間斷腹脹1周于2016年10月26日入院。既往病史：糖尿病病史5年，血糖控制情況不詳；青霉素類過敏史。入院查體：BP 160/90 mmHg，R 16次/min，HR 75次/min，余未見異常。胃鏡檢查示：慢性非萎縮性胃炎伴糜爛；胃石癥。血常規(guī)示：RBC 2.85×1012/L，HGB 81.0 g/L，HCT 0.245 L/L，NEUT% 71.4%，LYM% 18.8%。尿常規(guī)示：RBC 189.20/μL，EC 20.70/μL，BACT 57 904.30/μL，RBC-M 34.06/HPF，EC-M 3.73/HPF。糖化血紅蛋白：HbA1c% 7.30%。肝膽胰彩超示：肝左葉見一大小約1.6 cm×1.3 cm類圓形稍強(qiáng)回聲，余未見異常。根據(jù)患者病史、癥狀、體征、輔助檢查，明確診斷:慢性非萎縮性胃炎伴糜爛；胃石癥；脂肪肝；肝血管瘤；2型糖尿病。治療原則為抑酸、保護(hù)胃黏膜、溶解胃石、對(duì)癥、支持治療。入院第2天在約17∶00～20∶00時(shí)間段，醫(yī)囑給予中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液(C8-24)(20% 250 mL)(批號(hào)：GM1508064，廣州百特僑光醫(yī)療用品有限公司)，靜脈滴注，次日早晨約6∶20，患者出現(xiàn)Ⅱ度惡心、嘔吐癥狀，伴寒戰(zhàn)，面色蒼白，呼吸困難，給鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min，心電監(jiān)護(hù)儀示：HR 110次/ min，R 23次/ min，BP 100/160 mmHg，立即停止用藥，醫(yī)囑給予葡萄糖注射液(250 mL∶12.5 g)250 mL+葡萄糖酸鈣注射液1 g+維生素C注射液2 g，對(duì)癥治療約20 min后，患者寒戰(zhàn)癥狀消失，體溫升高至38.2 ℃；給予安痛定2 mL肌注及物理降溫，1 h后，患者體溫降至37.1 ℃，生命體征穩(wěn)定，不良反應(yīng)癥狀消失。患者停止使用中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液后，未再出現(xiàn)類似癥狀，患者病情好轉(zhuǎn)后出院。

2 討論

中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液(C8-24)(Medium and long chain fat emulison injection C8-24,MCT/LCT emulsion)主要由注射用大豆油、注射用中鏈甘油三酸酯、注射用卵磷脂及注射用甘油等成分組成。注射用大豆油，也稱長(zhǎng)鏈甘油三酸酯(Long chain triglycerides，LCT)，經(jīng)過加工處理后，可以為機(jī)體提供必須脂肪酸，避免患者出現(xiàn)生化紊亂癥狀；中鏈甘油三酸酯(Medium-chain triglycerides，MCT)為辛酸和癸酸甘油三酸酯的混合物，其分子量小、水溶性高，進(jìn)入線粒體的氧化過程無需載體及額外耗能，所以它比LCT能更快地供能并從血中消除，但LCT較MCT具有更好的血漿白蛋白親和力[3]。有研究表明，MCT/LCT在減少炎性介質(zhì)產(chǎn)生、外科圍手術(shù)期營養(yǎng)支持、維持細(xì)胞正常磷脂構(gòu)成等方面優(yōu)于LCT[4-6]。且MCT/LCT不易發(fā)生脂質(zhì)過氧化，不參與類花生酸合成，可以降低網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)及ω-6多不飽和脂肪酸相關(guān)的炎癥反應(yīng)[7]。

該患者在靜滴MCT/LCT過程中，身體未出現(xiàn)任何不適，但在次日出現(xiàn)了明顯的遲發(fā)性過敏反應(yīng)，按醫(yī)囑給予對(duì)癥處理后，癥狀緩解。醫(yī)生高度懷疑此癥狀屬于MCT/LCT導(dǎo)致的遲發(fā)性過敏反應(yīng)，故停用脂肪乳。截至出院，該患者未再出現(xiàn)相似的過敏癥狀。依據(jù)藥品不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的5條原則：“①用藥與不良反應(yīng)/事件的出現(xiàn)有無合理的時(shí)間關(guān)系；②反應(yīng)是否符合該藥已知的不良反應(yīng)類型；③停藥或減量后，反應(yīng)是否消失或減輕；④再次使用可疑藥品是否再次出現(xiàn)同樣反應(yīng)/事件；⑤反應(yīng)/事件是否可用并用藥的作用、患者病情的進(jìn)展、其他治療的影響來解釋?！痹摶颊叱霈F(xiàn)的遲發(fā)性過敏反應(yīng)“很可能”由MCT/LCT導(dǎo)致。

通過文獻(xiàn)檢索，我們僅發(fā)現(xiàn)1篇關(guān)于脂肪乳致遲發(fā)性過敏反應(yīng)的報(bào)道[8]，報(bào)道病例均在用藥開始后10 min左右出現(xiàn)寒戰(zhàn)和發(fā)熱的癥狀，但尚未發(fā)現(xiàn)在用藥第2日出現(xiàn)遲發(fā)性過敏反應(yīng)的病例。

有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，在脂肪乳的主要成分大豆油中，可以檢測(cè)到微量的大豆蛋白，這是導(dǎo)致其發(fā)生過敏的主要原因；研究還發(fā)現(xiàn)，雖然某些人群對(duì)于大豆敏感，但是對(duì)大豆油卻不產(chǎn)生過敏反應(yīng)，二者可能存在某些特定聯(lián)系[9]。這與另外一個(gè)報(bào)道較為相似[10]，脂肪乳劑中含有卵磷脂，所以，對(duì)于雞蛋過敏的患者不建議使用脂肪乳。1例2歲兒童在確認(rèn)對(duì)雞蛋無過敏反應(yīng)的情況下，在靜點(diǎn)脂肪乳的過程中發(fā)生了過敏反應(yīng)，雖然通過抗組胺藥短暫改善，但其過敏癥狀始終沒有解決直到生命停止。本例患者在應(yīng)用脂肪乳前，醫(yī)生確認(rèn)此患者無豆制品或蛋類的過敏史，其發(fā)生過敏可能亦屬于同種情況。

大豆蛋白可以致敏已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可[11-12]，在大豆蛋白中，包含某些抗?fàn)I養(yǎng)因子，諸如大豆球蛋白和β伴大豆球蛋白，當(dāng)這些少量未被消化的大豆蛋白通過淋巴或血液進(jìn)入人體后，這些大分子或大量的抗原會(huì)刺激機(jī)體的免疫系統(tǒng)，誘發(fā)細(xì)胞特異性抗原抗體反應(yīng)和T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的延遲高敏反應(yīng)[13]。本例患者在應(yīng)用脂肪乳第2天出現(xiàn)的遲發(fā)性過敏反應(yīng)極有可能為脂肪乳中大豆蛋白導(dǎo)致的遲發(fā)性高敏反應(yīng)。

脂肪乳在藥劑學(xué)中屬于熱力學(xué)不穩(wěn)定體系，它在特定條件下，如溫度過高或過低、光線照射，會(huì)出現(xiàn)分層、破乳、絮凝、轉(zhuǎn)相和酸壞的現(xiàn)象，進(jìn)而產(chǎn)生不良反應(yīng)。所以，臨床在使用過程中，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真檢查藥物的性狀，對(duì)于輸液裝置，亦應(yīng)更加關(guān)注。有研究表明，當(dāng)脂肪乳中少量脂肪顆粒的直徑超過5 μm時(shí)，有形成脂肪栓子的可能，會(huì)誘發(fā)肺、脾、胎盤和腦栓塞[14]。另外，對(duì)于一些高血脂癥的患者，靜脈給藥速度大于0.1 g/(kg·h)，可導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和嗜血象。在靜脈輸注脂肪乳劑時(shí)，通過中央靜脈導(dǎo)管還可能引發(fā)真菌感染，尤其是依靠脂肪生存的糠秕馬拉色菌[15]。所以，應(yīng)當(dāng)在輸液裝置中安裝過濾器，如果乳液破裂，其可以有效防止脂肪栓子或微粒物質(zhì)進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，過濾器也會(huì)減少患者潛在的傷害，如微沉淀物、微生物和空氣栓塞的出現(xiàn)。2014版美國胃腸病學(xué)會(huì)腸內(nèi)營養(yǎng)(a.s.p.e.n.)共識(shí)[16]對(duì)于葡萄糖、氨基酸(2合1)營養(yǎng)劑，建議使用0.22 μm的過濾器，對(duì)于全營養(yǎng)混合液(3合1)，可選用1.2 μm的過濾器。

綜上，患者在使用脂肪乳前后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真詢問其過敏史，加強(qiáng)藥物監(jiān)測(cè)，關(guān)注患者用藥的各個(gè)環(huán)節(jié)，尤其是一些外傷、病情較重的患者，在給予營養(yǎng)支持時(shí)，如果發(fā)生緊急情況，更容易隱藏病情，對(duì)于這種遲發(fā)性過敏反應(yīng)須提高警惕，以保障患者用藥安全。

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