風(fēng)濕性心臟病患者行氣管腫瘤切除術(shù)的護(hù)理

聶 菁，張 進(jìn)，徐靈莉

氣管腫瘤是指發(fā)生于氣管環(huán)狀軟骨以下、氣管隆嵴以上的腫瘤，多發(fā)生于氣管的黏膜上皮和腺體。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，成人氣管腫瘤以惡性居多［1］。氣管腫瘤在早期癥狀隱匿，當(dāng)患者出現(xiàn)明顯呼吸困難癥狀時(shí)，氣管腔被腫瘤阻塞已達(dá)2/3以上［2］，故對(duì)不明原因的咳嗽、咯血應(yīng)予重視。目前以外科手術(shù)為主的綜合治療是氣管腫瘤主要的治療方式［3］，大多數(shù)醫(yī)院行氣管腫瘤手術(shù)都是從右胸入路，切除氣管長(zhǎng)度超過3 cm后，氣管的吻合就很困難。筆者所在醫(yī)院收治1例患者氣管腫瘤位置在胸廓入口，手術(shù)需切氣管長(zhǎng)度約6 cm，因此不適合從右胸切口入路。而如果采用正中切口，切除氣管長(zhǎng)度過長(zhǎng)就需要游離下段氣管及隆突，但是氣管隆嵴前面有頭臂動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下血管、主動(dòng)脈弓及右肺動(dòng)脈主干等心臟大血管遮擋，這些血管又相互交錯(cuò)連接固定，分離困難，任何一個(gè)部位的損傷都會(huì)是致命的出血，因此右胸切口游離下段氣管及隆突非常困難。最終，放棄了傳統(tǒng)的右胸切口入路，而是采用正中切口，完全游離主動(dòng)脈弓，右肺動(dòng)脈主干，雙側(cè)肺門的心包，將氣管隆嵴完全顯露并上提以保證氣管的吻合完全無張力。因?yàn)闅夤芗捌渲車M織都含有大量的纖維組織，血運(yùn)較差，彈性低下，故手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥多，而術(shù)后的護(hù)理甚為重要，現(xiàn)將筆者所在科收治的1例經(jīng)胸骨正中切口入路行氣管腫瘤術(shù)合并風(fēng)濕性心臟病的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，女，71歲。因“咳嗽、咳痰2個(gè)月，加重伴喘累40余天”來院就診，行胸部增強(qiáng)CT提示：氣管上段團(tuán)塊灶，考慮惡性腫瘤可能；心臟彩超示：風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄，自述有風(fēng)濕性心臟病病史30余年，二尖瓣聽診區(qū)可聞及Ⅱ級(jí)舒張期隆隆樣雜音。于2016年12月19日以“氣管腫瘤”收住入院。予以哌拉西林抗感染、甲強(qiáng)龍抗炎、氨茶堿解痙、氨溴索祛痰等對(duì)癥治療。完善術(shù)前準(zhǔn)備后，于2017年1月4日在全麻下行氣管腫瘤環(huán)狀袖狀切除術(shù)，術(shù)后入ICU監(jiān)護(hù)治療。入筆者所在科后持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣，行纖支鏡吸痰、抗感染等處理。于1月10日順利脫機(jī)拔管，拔管后患者自主咳嗽咳痰能力差，予加強(qiáng)霧化吸痰及纖支鏡吸痰等處理。1月14日床旁胸片提示左側(cè)氣胸，予胸腔閉式引流，1月15日胸部CT示雙側(cè)胸腔積液，左肺不張，在彩超引導(dǎo)下行右側(cè)胸腔穿刺引流。經(jīng)治療及精心護(hù)理，患者病情平穩(wěn)，自助咳嗽咳痰能力較前好轉(zhuǎn)，復(fù)查胸片示左肺較前復(fù)張，雙肺滲出較前減少，于2017年1月18日轉(zhuǎn)胸外科繼續(xù)治療。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察 術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科治療，為預(yù)防氣管軟化或呼吸功能不全，術(shù)畢不拔除氣管插管，給予呼吸機(jī)輔助通氣，應(yīng)記錄呼吸機(jī)參數(shù)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的生命體征并詳細(xì)記錄，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，如有異常及時(shí)通知醫(yī)師。嚴(yán)密觀察胸腔閉式引流液的顏色、性狀和量，有無活動(dòng)性出血及有無氣體引流出，觀察切口周圍及頸部有無皮下積氣，如在該處捫及捻發(fā)音，有可能是吻合口瘺的表現(xiàn)。準(zhǔn)備記錄患者24 h出入量，患者有風(fēng)濕性心臟病，心功能Ⅱ級(jí)，嚴(yán)密控制輸液速度，以免發(fā)生心衰及肺水腫。住院期間根據(jù)情況拍攝床邊胸片，以了解肺復(fù)張的情況。遵醫(yī)囑抽血，監(jiān)測(cè)患者電解質(zhì)情況，如存在電解質(zhì)紊亂，及時(shí)遵醫(yī)囑進(jìn)行處理。密切觀察患者有無喉返神經(jīng)損傷表現(xiàn)。

2.2 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護(hù)理 患者術(shù)后帶氣管插管入筆者所在科，持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，處于麻醉未醒狀態(tài)，為避免麻醉清醒后氣管導(dǎo)管刺激引起患者煩躁，不能配合臥位，防止意外拔除氣管導(dǎo)管及其他管道，給予患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理，常規(guī)咪達(dá)唑侖加舒芬太尼鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。因患者年齡大，咪達(dá)唑侖起始劑量為20 ng/ml靶控泵入，舒芬太尼3 μg/h泵入，根據(jù)患者鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行調(diào)節(jié)，保持RASS鎮(zhèn)靜評(píng)分在-2分，呈現(xiàn)淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)。并適當(dāng)約束四肢，防止意外拔管，保證約束帶松緊適宜，每2 h檢查約束部位情況。

2.3 體位護(hù)理 由于氣管部分切除后，氣管長(zhǎng)度有所縮短，氣管吻合口存在一定張力，且氣管及其周圍組織都含有大量的纖維組織，血運(yùn)情況較差，彈性較低，比較容易發(fā)生吻合口瘺，甚至吻合口撕裂，所以做好體位護(hù)理十分重要。給予患者術(shù)后采用壓頜屈頸位可以有效降低吻合口張力，使頸部固定于前傾位30°，給予頸托固定，維持10~14 d。給予半臥位，背部、頭部用枕頭墊高，并由專人固定頭部，以免患者躁動(dòng)改變體位，翻身時(shí)至少3名護(hù)士，保持頭、頸在一條直線上，并始終保持頭部前傾位。拔除氣管導(dǎo)管后，囑患者不可猛然抬頭或仰頭，避免做回頭動(dòng)作。此體位易導(dǎo)致頸部肌肉疲勞，因此每2 h予患者頸部肌肉局部按摩，以增加舒適感。

2.4 呼吸道管理 患者因全身麻醉后呼吸道分泌物增多、手術(shù)后黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)功能障礙、咳嗽反射下降，加之術(shù)后切口劇烈疼痛、患者疲乏無力、持續(xù)壓頜屈頸位等因素，易導(dǎo)致痰液排出不暢、肺部感染及肺不張等情況。因此，保持呼吸道通暢是護(hù)理的重點(diǎn)。術(shù)后未拔除氣管導(dǎo)管前應(yīng)按需吸痰，停用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥拔除氣管導(dǎo)管后應(yīng)鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，咳嗽時(shí)注意保持患者曲頸位，并告知患者避免做連續(xù)的劇烈咳嗽，以免增加吻合口張力。為了使痰液易于咳出，術(shù)后遵醫(yī)囑霧化吸入，進(jìn)行1次/6 h，20 min/次，并靜脈使用化痰藥物，囑患者多飲水，每日飲水量>1000 ml，保持適宜溫度和濕度，防止氣道干燥，如咳痰困難者，必要時(shí)可在纖維支氣管鏡下吸痰，使用葡萄糖酸氯己定口腔護(hù)理1次/6 h，每次徹底清潔口腔。

2.5 氣囊的管理 氣囊壓力保持在10~20 cmH2O，其余患者維持在20~30 cmH2O，預(yù)防局部吻合口受壓出血。每4 h使用氣囊壓力監(jiān)測(cè)表進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并做好記錄。與此同時(shí)做好呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防，嚴(yán)格落實(shí)相應(yīng)措施。

2.6 飲食護(hù)理 留置氣管導(dǎo)管期間，經(jīng)胃管使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液劑型及計(jì)量，使用過程中注意觀察有無腹脹、腹瀉及反流等?；颊邭夤懿骞馨纬? h后，若無吞咽困難，可適當(dāng)飲水，如無特殊不適，可進(jìn)食流質(zhì)飲食。因取壓頜屈頸位，咀嚼動(dòng)作受限，進(jìn)流質(zhì)飲食時(shí)盡量使用吸管，減少下頜關(guān)節(jié)的活動(dòng)，觀察患者有無嗆咳和咳嗽。叮囑患者進(jìn)食速度一定要慢，防止嗆咳、誤吸。第2天給予半流質(zhì)，第3天過渡到軟食，少食多餐，忌辛辣、堅(jiān)硬之食品，多進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素、纖維素的食物，以促進(jìn)機(jī)體盡快康復(fù)。

2.7 心理護(hù)理 拔除氣管導(dǎo)管后讓家屬及時(shí)進(jìn)入ICU探視，給予患者鼓勵(lì)。術(shù)后管床護(hù)士多與患者交流，讓患者了解診療計(jì)劃，以配合治療，后期有時(shí)會(huì)因特殊體位而有自卑心理，此時(shí)要向患者講解術(shù)后活動(dòng)的重要性，鼓勵(lì)患者活動(dòng)以促進(jìn)早日恢復(fù)。由于患者對(duì)手術(shù)的焦慮會(huì)加重呼吸困難，因此應(yīng)根據(jù)患者不同的性格特點(diǎn)、不同教育文化程度及不同的職業(yè)素養(yǎng)給予個(gè)性化的心理護(hù)理，同時(shí)讓其了解此類疾病的治愈情況，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，以更好地配合醫(yī)護(hù)人員的治療與護(hù)理。

氣管腫瘤的手術(shù)難度較大，手術(shù)又是治療氣管腫瘤最有效的手段，其手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)高，因此，術(shù)后給予正確的體位，加強(qiáng)呼吸道的管理，指導(dǎo)患者咳嗽排痰，做好相關(guān)護(hù)理措施是手術(shù)成功的重要保障。

［1］邵國(guó)良，毛偉敏，王立章，等.胸腔胃-氣管/支氣管瘺和支氣管胸膜瘺的覆膜內(nèi)支架封堵治療［J］. 浙江醫(yī)學(xué)，2011，33 （11）：836-837．

［2］李 莉，陳勝喜，吳冠宇，等.原發(fā)性氣管腫瘤的外科治療［J］.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2011，18（5）：524．

［3］王準(zhǔn)，季文豪，王躍珍.原發(fā)性氣管腫瘤治療進(jìn)展［J］.中國(guó)腫瘤，2013，22（10）：789-793．