基層醫(yī)院建立麻醉門診的做法與體會

李集慧，鄒凌燕，陳海蓮，張 巖，劉 震，鞠衍馨

麻醉門診因其可滿足日間手術的要求、縮短住院時間、降低醫(yī)療費用、提高醫(yī)療資源使用效率而逐漸被國內一些大型三甲醫(yī)院所采用。中華醫(yī)學會麻醉學分會前主任委員于布為教授早在2012年提出，建立患者術前評估中心（麻醉科門診）勢在必行［1］。筆者所在醫(yī)院于2014年建立麻醉門診，目前在優(yōu)化麻醉訪視流程、提高麻醉前評估質量等方面取得一定成效，現總結如下。

1 做法

1.1 人員與設備配置 筆者所在醫(yī)院于2014年參加軍隊等級醫(yī)院評審期間建立麻醉門診，主要工作是進行麻醉前評估和簽署麻醉文書，兼顧頑固性癌痛的治療（約占業(yè)務量的5%左右）。麻醉門診配備1名專職的副主任醫(yī)師和1名住院醫(yī)師（定期輪換），副主任醫(yī)師負責麻醉門診的全面工作，包括次日手術患者、預約無痛診療（胃腸鏡、纖支鏡等）患者的麻醉前評估，在術前訪視單上出具評估意見，簽署麻醉知情同意書、術后鎮(zhèn)痛同意書等麻醉文書；住院醫(yī)師負責無法前往麻醉門診（如骨折、高齡、臥床等）患者的麻醉前訪視評估，將高?；颊叩脑L視情況向主管麻醉醫(yī)師匯報，同時參加部分病房麻醉工作。

麻醉門診除辦公桌椅、診察床、內部電話等設備外，配備下載DoCare麻醉信息系統(tǒng)［2］（麥迪斯頓醫(yī)療科技有限公司開發(fā)，2008年啟用）的計算機、打印機等設備，通過該計算機可查看次日手術患者的病歷和化驗檢查結果，可將患者的基本信息和化驗檢查結果自動采集到麻醉訪視單中，可手動輸入特殊病情、選擇ASA分級、麻醉方式等內容并打印麻醉訪視單和麻醉同意書。

1.2 工作流程 擇期手術患者在醫(yī)師工作站提交次日手術的申請后，麻醉門診的醫(yī)師即可在DoCare麻醉信息系統(tǒng)查看患者的病歷、化驗檢查結果、醫(yī)囑等詳細信息，待患者本人及家屬來麻醉門診后，麻醉醫(yī)師可詢問相關病史及既往病史，并做一些必要的查體，如牙齒情況、張口度、頸部活動度、心肺檢查和腰椎檢查等，根據病情及手術要求擬定麻醉預案，向患者介紹可選的麻醉方法，各種麻醉方法的操作過程和利弊，在不違背麻醉原則的基礎上盡量滿足患者的麻醉要求，確定麻醉方案，然后將需要特別注意的病情特點和麻醉選擇錄入制式的麻醉同意書中并現場打印，向患者和家屬介紹麻醉風險、防范措施、替代方案及需患者配合的注意事項（如禁飲禁食、不涂指甲油等），最后讓患者簽字確認。需要術后鎮(zhèn)痛的患者同時簽署術后鎮(zhèn)痛同意書。對無法前往麻醉門診的患者，則由麻醉門診的住院醫(yī)師進行床旁訪視和評估，遇有病情比較復雜、麻醉風險較高的患者，通知負責麻醉的麻醉醫(yī)師再次訪視，以全面掌握病情特點，與患者及家屬充分溝通，制定麻醉預案。

針對術前檢查不全（如未查血型、感染篩查指標、凝血指標等）、術前使用利血平或抗凝藥未按要求停藥等患者，麻醉門診通知科室暫緩手術，待各項術前準備充分后再重新申請手術麻醉。

無痛診療患者的麻醉前評估也是麻醉門診的重點工作之一。住院無痛診療患者的麻醉前評估程序與手術患者基本相同；門診無痛診療患者的評估則要求詳細詢問病史、近期用藥情況，了解有無哮喘、嚴重心血管系統(tǒng)或呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等病史，檢查有無困難氣道，待排除麻醉禁忌證后即可與患者簽署麻醉同意書，介紹麻醉注意事項，預約3 d（不超過1周）內無痛診療的麻醉。對無麻醉禁忌證但實施全憑靜脈麻醉風險極大的患者，建議其接受插管全麻或局麻。

1.3 效果 筆者所在醫(yī)院2012年—2015年年均擇期手術量3296例，手術量年均增長率4.1%。開設麻醉門診2年后的2014年，與2012年—2013年同期相比，術前1 d麻醉訪視完成率由83%增加至97%（P＜0.0001），因麻醉原因導致的術日手術取消率由0.42%降至0.03%（P＜0.0001），非預計困難氣管插管發(fā)生率由0.11%降至0.01%（P=0.033），麻醉相關并發(fā)癥發(fā)生率由0.38%降至0.19%（P=0.0439），麻醉相關投訴率由0.11%降至0.03%（P=0.1514）。

2 體會

開展麻醉門診的根本目的是使患者術前狀態(tài)達到最理想水平，降低圍術期麻醉手術相關發(fā)病率和死亡率［3］。麻醉門診可規(guī)范麻醉前訪視，完善麻醉前準備，提高麻醉前評估質量，減輕患者焦慮，尤其是配合日間手術的開展，可縮短患者住院時間、降低住院費用、提高醫(yī)療資源的使用效率、降低術日手術取消率。目前國內大型三甲醫(yī)院已相繼開展麻醉評估門診，但基層醫(yī)院鮮見報道。在麻醉門診的籌建和管理過程中筆者有如下體會。

2.1 麻醉科應有提前主動介入圍術期管理的理念凡是需實施麻醉的手術患者，麻醉前麻醉醫(yī)師必須對患者進行訪視和評估，這既是醫(yī)療制度的要求，也是麻醉安全的需要。傳統(tǒng)的訪視模式是接到手術申請后，麻醉醫(yī)師去病房訪視次日手術患者，雖然有利于經治麻醉醫(yī)師全面掌握病情，但弊端明顯，如訪視時間不固定，時有走空現象；訪視時間不充分，術前評估有可能流于形式；經治醫(yī)師疲倦，或經治醫(yī)師的溝通水平參差不齊，訪視質量難以保證；遇有術前檢查不全面或準備不充分時，勢必會打亂科室的工作計劃，增加術日手術取消率，甚至引發(fā)科室之間的矛盾。對門診預約的無痛診療患者，傳統(tǒng)模式則完全無法完成麻醉前訪視，交由非麻醉專業(yè)的開單醫(yī)師進行麻醉評估難以保證質量，而無痛操作前的即時評估又難免疏漏和流于形式，增加手術室外麻醉的風險。于患者而言，對手術麻醉的緊張焦慮心理會因麻醉訪視的等待過程而加重，一旦與經治麻醉醫(yī)師溝通時間受限或溝通效果不佳、達不到釋疑解惑的目的，將更加重患者的憂慮和不安，這樣既不利于麻醉安全，又易引發(fā)醫(yī)患糾紛，而建立麻醉門診則可從根本上解決這個問題。

麻醉門診可以讓擇期手術患者在家屬的陪同下主動接受麻醉前評估，專職的高級職稱麻醉醫(yī)師坐診，可與患者充分溝通，確保麻醉評估質量；遇有術前準備不充分的患者，可提前與手術科室聯系，完善相關檢查和準備，暫緩安排手術。門診預約的無痛診療患者，麻醉前先去麻醉門診接受評估，評估通過后再預約無痛診療時間，從而降低手術室外麻醉風險。

2.2 開展麻醉門診須得到院領導的支持和相關科室的配合 筆者所在科利用軍隊等級醫(yī)院評審的機會反復向相關領導闡述開展麻醉門診是確保麻醉安全、減少糾紛投訴的重要手段；同時，由于麻醉門診提前介入圍術期管理，統(tǒng)一過濾術前準備情況，能督促科室認真落實圍術期管理制度，按時完成各類醫(yī)療文書的書寫，提高醫(yī)療質量。在得到院領導的認可和支持后，再由醫(yī)務部門制定制度，要求所有需實施麻醉的擇期手術患者必須通過麻醉門診的評估，完成麻醉前談話及簽署麻醉知情同意書。因此舉有利于降低患者圍術期風險，減輕患者焦慮，完善術前準備，降低術日手術取消率，所以，在逐步熟悉訪視流程后，相關科室醫(yī)護人員都能理解和配合，尤其是對接受無痛診療的門診患者，相關科室（主要是消化內科）難以判斷患者的全身情況和麻醉風險，對麻醉門診的響應最為積極。

2.3 麻醉門診應具備共享HIS（醫(yī)院信息系統(tǒng)）、LIS（檢驗信息系統(tǒng)）、PACS（醫(yī)學影像存檔與傳輸系統(tǒng)）的軟硬件條件 筆者所在醫(yī)院于2008年啟用DoCare麻醉信息系統(tǒng)，該系統(tǒng)能共享HIS、LIS和PACS的信息。在麻醉門診設立一個DoCare麻醉信息系統(tǒng)用戶端，麻醉門診醫(yī)師即可隨時查看預約手術患者的所有病歷資料、檢驗結果、影像學檢查圖像和報告，可以在患者來麻醉門診之前對病情有個粗略的了解和評估，患者到診室后可更有針對性地進行與麻醉相關的問診和查體，判斷麻醉風險，決定是否需要專科會診或其他檢查，也有更充裕的時間與患者溝通交流，介紹麻醉方式和風險，從而調動患者及家屬的積極性，建立良好的醫(yī)患關系，緩解和消除患者和家屬的疑慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，增加患者滿意度，改善醫(yī)患關系，減少投訴和醫(yī)療糾紛。待醫(yī)院啟用門診“一卡通”后，DoCare麻醉信息系統(tǒng)共享門診患者的醫(yī)療信息，門診無痛診療患者的麻醉前評估工作也將上一個新臺階。

基層醫(yī)院開設麻醉門診能優(yōu)化麻醉訪視流程、提高麻醉前評估質量、降低麻醉風險、提高患者滿意度。伴隨著國內日間手術、快速康復外科策略的逐步鋪開，麻醉門診的關鍵性作用日漸顯現。麻醉門診還可在加強術前健康宣教、改良術前禁食禁飲時間、完善術后鎮(zhèn)痛和抗嘔吐措施以及日間手術社區(qū)延續(xù)醫(yī)療服務等方面做更多有益的嘗試［4］。

［1］于布為．建立患者術前評估中心（麻醉科門診）勢在必行［J］．上海醫(yī)學，2012，35（4）：261-262．

［2］李勇帥，顧健騰，易斌崔，等．基于DoCare信息系統(tǒng)的麻醉門診實施經驗與探討［J］．國際麻醉學與復蘇雜志，2014，35（6）：515-518．

［3］宋琳琳，蔡明輝，王東信，等．新加坡中央醫(yī)院麻醉前評估門診實施概況［J］．臨床麻醉學雜志，2010，26（4）：366-367．

［4］ 劉蔚東．打造日間手術的湘雅品牌［J］．麻醉眼界，2016，7（1）：69-72．