省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算存在問(wèn)題及對(duì)策措施

楊莉華，王玉梅，宋 敏

異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算是指醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員按照有關(guān)規(guī)定，持社會(huì)保障卡在參保統(tǒng)籌地區(qū)以外的其他統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算的行為。2011年11月山東省正式啟動(dòng)省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，原濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院作為定點(diǎn)醫(yī)院同步展開(kāi)實(shí)施。截止到2017年2月，醫(yī)院共完成異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算37071人次，醫(yī)療總費(fèi)用9.10億元，醫(yī)院累計(jì)墊付統(tǒng)籌基金4.72億元。在國(guó)家實(shí)施“改革醫(yī)保支付方式，加快推進(jìn)基本醫(yī)保全國(guó)聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)結(jié)算”的大趨勢(shì)下［1］，筆者結(jié)合自身實(shí)踐，探討當(dāng)前省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理中存在的問(wèn)題及對(duì)策建議，以期為異地就醫(yī)結(jié)算健康發(fā)展提供參考。

1 省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算概況

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)轉(zhuǎn)型的加快，人口流動(dòng)日益頻繁，參保人員異地就醫(yī)問(wèn)題逐漸成為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)。2009年4月，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（中發(fā) ［2009］6號(hào)）發(fā)布，其中提出要大力推行“異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)”。同年12月，人力資源和社會(huì)保障部與財(cái)政部聯(lián)合頒發(fā) 《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算服務(wù)工作的意見(jiàn)》（人社部發(fā)［2009］190號(hào)），對(duì)加強(qiáng)和改進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作提出了具體指導(dǎo)意見(jiàn)和要求。山東省于2011年通過(guò)建立省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算信息管理和交互平臺(tái)，率先啟動(dòng)省內(nèi)異地住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，2013年全省17市之間全部實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，參保人在省內(nèi)異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，按照相關(guān)政策，只需繳納個(gè)人承擔(dān)部分，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付部分則由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，之后由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算，極大方便了參保人就醫(yī)，提高了工作效率。截止到2017年2月，山東省內(nèi)異地住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算73.9萬(wàn)人次，覆蓋職工和居民醫(yī)保，統(tǒng)籌支付合計(jì)91.5億元，全省17市聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院已達(dá)172家。

2 異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理中存在的主要問(wèn)題

2.1 異地就醫(yī)政策宣傳貫徹還不夠到位 山東省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作已實(shí)施5年余，取消新農(nóng)合、實(shí)施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化也已兩年多。由于各地有關(guān)部門(mén)對(duì)異地就醫(yī)相關(guān)政策宣傳不夠深入，力度不足，政策普及率較低，許多參?；颊咂綍r(shí)不注重學(xué)習(xí)了解，對(duì)異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診流程、報(bào)銷(xiāo)待遇等政策一知半解，急用現(xiàn)學(xué)甚至想當(dāng)然地對(duì)待。多數(shù)患者住院就診前未按規(guī)定在參保地辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院及異地就醫(yī)備案手續(xù)，不得已先以自費(fèi)身份住院，后補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)，增添了一些不必要的麻煩和成本。這不僅給患者就醫(yī)帶來(lái)諸多不便，也給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)解釋政策的負(fù)擔(dān)和醫(yī)患矛盾隱患。

2.2 備案信息錄入還不夠精準(zhǔn) 異地就醫(yī)人員備案信息由參保地醫(yī)保部門(mén)登錄省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算信息平臺(tái)錄入完成，內(nèi)容包括身份證號(hào)碼、備案起始時(shí)間、終止時(shí)間、醫(yī)保人員類(lèi)別、就醫(yī)類(lèi)別、備案醫(yī)院等。備案信息錄入不夠準(zhǔn)確主要有兩方面因素：一方面是備案信息錄入錯(cuò)誤，如備案時(shí)間晚于入院時(shí)間，備案醫(yī)院為非就診醫(yī)院等，導(dǎo)致患者不能及時(shí)順利地辦理醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)登記；另一方面是就醫(yī)類(lèi)別不明確，就醫(yī)類(lèi)別分“異地安置”與“異地轉(zhuǎn)診”兩種形式，“異地安置”的報(bào)銷(xiāo)比例高于 “異地轉(zhuǎn)診”。但多數(shù)地區(qū)在就醫(yī)類(lèi)別中籠統(tǒng)填寫(xiě) “轉(zhuǎn)外治療”，對(duì)“異地安置”未進(jìn)行標(biāo)注，接診醫(yī)院往往將“轉(zhuǎn)外治療”認(rèn)定為“異地轉(zhuǎn)診”，從而導(dǎo)致許多“異地安置”參保者沒(méi)有享受到應(yīng)有的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇。

2.3 費(fèi)用結(jié)算報(bào)銷(xiāo)流程還不夠便捷 醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算實(shí)質(zhì)上涉及兩項(xiàng)工作內(nèi)容，即異地就醫(yī)和即時(shí)結(jié)算。當(dāng)前在參保地住院結(jié)算系統(tǒng)中，居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)及公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用均已實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，患者無(wú)須另外再到社保部門(mén)報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用。但在異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算中，居民及公務(wù)員還只能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)政策，其居民大病保險(xiǎn)及公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用，則需要患者個(gè)人先行墊付，再回參保地醫(yī)保部門(mén)審核報(bào)銷(xiāo)。這種報(bào)銷(xiāo)方式仍沿襲了聯(lián)網(wǎng)結(jié)算前的報(bào)銷(xiāo)模式，不僅與便捷、高效、提升患者就醫(yī)體驗(yàn)的異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策設(shè)計(jì)初衷相悖，而且存在醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)耗費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)、手續(xù)煩瑣、墊付資金壓力大等問(wèn)題，使得聯(lián)網(wǎng)結(jié)算作用發(fā)揮打了折扣，給參?；颊邘?lái)不便，特別是對(duì)異地安置患者影響較大。

2.4 統(tǒng)籌地區(qū)給醫(yī)院回款還不夠及時(shí) 當(dāng)前，我國(guó)大部分地區(qū)的醫(yī)保統(tǒng)籌仍以市縣為單位，這樣的醫(yī)保統(tǒng)籌單位全國(guó)多達(dá) 2000多個(gè)［2］，且各統(tǒng)籌地區(qū)撥款政策規(guī)定不一致、時(shí)間不統(tǒng)一。目前，山東省內(nèi)給醫(yī)院回款最快的地區(qū)需要3個(gè)月時(shí)間，有的甚至長(zhǎng)達(dá)半年以上才能撥付。隨著異地就醫(yī)政策的推進(jìn)，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的人數(shù)逐年增多，特別是實(shí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化之后，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算患者激增，醫(yī)院面臨更大的醫(yī)?；饓|付壓力，長(zhǎng)此以往不利激發(fā)醫(yī)院的工作積極性。以2016年為例，筆者所在醫(yī)院全年異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算患者11770例次，墊付統(tǒng)籌費(fèi)用合計(jì)1.36億元，平均每月1136萬(wàn)元。統(tǒng)籌地區(qū)資金撥付周期長(zhǎng)，回款緩慢的問(wèn)題，既影響醫(yī)保政策順利落地，又給醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)造成較大壓力，進(jìn)而對(duì)醫(yī)院建設(shè)發(fā)展產(chǎn)生不利影響。

3 做好異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的對(duì)策措施

3.1 加大異地就醫(yī)政策宣傳貫徹力度 異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作涉及面廣，政策性強(qiáng)，與異地就醫(yī)人員切身利益息息相關(guān)［3］。只有加強(qiáng)醫(yī)保政策的宣傳貫徹，提高其普及率、知曉率、理解率，才能保證異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作有效落地，無(wú)盲區(qū)、全覆蓋。鑒于各地醫(yī)保政策的細(xì)微差異性和理解把握的精準(zhǔn)性，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保政策宣傳貫徹方面，雖然直面每位患者，但其局限性與滯后性也顯而易見(jiàn)。為減少參保人員不必要的來(lái)回奔波，減少參保人員異地就醫(yī)時(shí)醫(yī)療服務(wù)選擇的盲目性［4］，各參保地相關(guān)部門(mén)要主動(dòng)承擔(dān)主體責(zé)任，加大異地就醫(yī)政策宣傳貫徹力度，充分利用電視、廣播、報(bào)紙、宣傳手冊(cè)、公開(kāi)信等傳統(tǒng)媒介，網(wǎng)絡(luò)、手機(jī)、可穿戴電子設(shè)備等現(xiàn)代載體信息推送，以及社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、簽約醫(yī)師等基本力量，全方位、多渠道搞好政策宣傳貫徹。讓每位參保人熟知異地就醫(yī)政策、轉(zhuǎn)診備案辦理流程、報(bào)銷(xiāo)待遇等，明明白白就醫(yī)、清清楚楚結(jié)算［5］，從根本上緩解醫(yī)院的政策解釋壓力并化解醫(yī)患矛盾［6］。

3.2 提高轉(zhuǎn)診備案工作質(zhì)量 異地就醫(yī)備案信息精準(zhǔn)與否，事關(guān)參?；颊吣芊窦皶r(shí)順暢合理地享受到醫(yī)保待遇問(wèn)題。各地醫(yī)保部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)工作人員的業(yè)務(wù)操作培訓(xùn)，規(guī)范備案信息錄入，確保異地就醫(yī)備案信息準(zhǔn)確無(wú)誤，減少信息差錯(cuò)率和缺漏項(xiàng)現(xiàn)象。特別是對(duì)“異地安置”情況，應(yīng)列入“必須”明確條目，以便于定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)患者進(jìn)行入院聯(lián)網(wǎng)登記時(shí)正確選擇患者就醫(yī)類(lèi)別，確?！爱惖匕仓谩比藛T享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。各地要建立異地就醫(yī)備案信息復(fù)核與審核機(jī)制，以確?；A(chǔ)信息的精準(zhǔn)、完整。備案信息中，應(yīng)增加疾病診斷內(nèi)容，因?yàn)槟壳霸诮釉\中發(fā)現(xiàn)不少不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的情況辦理了轉(zhuǎn)診備案手續(xù)，如美容整形、生育等。增加疾病診斷內(nèi)容與審核把關(guān)，可以減少此類(lèi)情況發(fā)生，防止醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С觥?/p>

3.3 擴(kuò)大聯(lián)網(wǎng)結(jié)算報(bào)銷(xiāo)惠及范圍 完善異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)，是參保人員的基本需求和期盼，也是建立公平醫(yī)保、便捷醫(yī)保、和諧醫(yī)保不可或缺的重要內(nèi)容。當(dāng)前異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算惠及范圍不足問(wèn)題依然存在，以至于居民大病保險(xiǎn)及公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算報(bào)銷(xiāo)來(lái)回奔波、手續(xù)煩瑣、患者滿(mǎn)意度不高。各級(jí)政府相關(guān)部門(mén)積極采取切實(shí)有效措施，加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)建設(shè)，優(yōu)化結(jié)算報(bào)銷(xiāo)流程，提高結(jié)算報(bào)銷(xiāo)便利化水平，充分發(fā)揮聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的作用，實(shí)現(xiàn)居民大病保險(xiǎn)及公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，方便參保人員及時(shí)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，徹底解決異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)存在的 “跑腿煩”“墊支大”“負(fù)擔(dān)重”“報(bào)銷(xiāo)周期長(zhǎng)”等痼疾，提高異地就醫(yī)的管理效率和服務(wù)水平。

3.4 建立醫(yī)保異地結(jié)算專(zhuān)項(xiàng)基金 鼓勵(lì)有條件地區(qū)提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次提升至省級(jí)，同時(shí)推進(jìn)跨省醫(yī)保結(jié)算工作［7］。設(shè)立醫(yī)保異地結(jié)算專(zhuān)項(xiàng)基金，由國(guó)家或省級(jí)醫(yī)保職能部門(mén)牽頭成立專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)一運(yùn)營(yíng)和管理，打破醫(yī)保資金使用的區(qū)域限制，增強(qiáng)醫(yī)保基金互助共濟(jì)能力，提高使用效率，化解醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期墊付資金的尷尬。管理部門(mén)可根據(jù)各統(tǒng)籌區(qū)人口流動(dòng)規(guī)模、疾病風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率、費(fèi)用率等數(shù)據(jù)進(jìn)行科學(xué)測(cè)算，在醫(yī)保基金池中預(yù)先提取部分醫(yī)保資金，作為異地就醫(yī)參保人員醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償專(zhuān)項(xiàng)基金，在就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后，及時(shí)補(bǔ)償撥付到位，縮短資金結(jié)算周期，減輕定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期墊付資金的壓力，促進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算工作的可持續(xù)發(fā)展，為即將開(kāi)展的全國(guó)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算奠定良好基礎(chǔ)。

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［2］鄭先平，傅強(qiáng)輝，劉雅.”互聯(lián)網(wǎng)+”背景下醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算路徑優(yōu)化［J］. 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2017（5）：63-65.

［3］李淑春.異地就醫(yī)管理服務(wù)需全系統(tǒng)盡力盡責(zé)［J］.中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2010（7）：13-14.

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［7］何運(yùn)臻，侯志遠(yuǎn).基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算政策對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用的影響研究［J］. 中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2016，9（5）：67-71.

［2017－10－05 收稿，2017－10－29 修回］ ［本文編輯：劉立平］