累及負(fù)重區(qū)殘留移位對(duì)髖臼骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的影響

張永剛,劉 鵬,劉 列,王春生

髖臼骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多為高能量損傷所致，骨折類型、移位方式復(fù)雜，臨床治療難度大，處置不當(dāng)可造成關(guān)節(jié)僵硬甚至殘疾[1-3]。有研究顯示，髖臼與股骨頭解剖對(duì)應(yīng)關(guān)系若無法恢復(fù)，將引起關(guān)節(jié)負(fù)重應(yīng)力不均，加速關(guān)節(jié)磨損與退變，增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。對(duì)移位的髖臼骨折尤其是累及負(fù)重區(qū)的該類患者多采取切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，療效滿意[5-6]。髖關(guān)節(jié)面復(fù)位的精確程度與預(yù)后密切相關(guān)，部分患者術(shù)后出現(xiàn)殘留移位，對(duì)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能有較大影響[7]。相關(guān)文獻(xiàn)提示，累及負(fù)重區(qū)的殘留移位不利于術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，非負(fù)重區(qū)殘留移位對(duì)髖關(guān)節(jié)功能的影響并不明顯。本研究探討累及負(fù)重區(qū)的殘留移位對(duì)髖臼骨折術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：①行CT檢查證實(shí)為髖臼閉合骨折；②均為新鮮骨折，有手術(shù)指征；③年齡18～65歲；④隨訪資料完善；⑤研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前存在嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)病變者；②伴同側(cè)下肢嚴(yán)重?fù)p傷者；③術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、合并坐骨神經(jīng)與股神經(jīng)損傷、脊柱骨折、骨盆骨折者；④術(shù)后行人工全髖關(guān)節(jié)置換者。

1.2臨床資料 選取寶雞市中心醫(yī)院骨科2011年3月—2014年5月收治的87例髖臼骨折，按照是否累及負(fù)重區(qū)分為負(fù)重組45例和非負(fù)重組42例。負(fù)重組男27例，女18例；年齡22～63(45.21±11.08)歲；受傷至手術(shù)時(shí)間3～9(5.35±2.24)d；骨折Letournel-Judet分型：后柱伴后壁骨折(Ⅵ型)20例，雙柱骨折(Ⅹ型)11例，T型骨折(Ⅷ型)7例，橫斷伴后壁骨折(Ⅶ型)4例，前柱加后半橫斷骨折(Ⅸ型)例3例；合并傷：脛腓骨粉碎性骨折4例，跟骨粉碎性骨折、創(chuàng)傷性休克、多發(fā)肋骨骨折伴血?dú)庑馗?例，Colles骨折1例；伴股骨頭脫位25例：其中中心性脫位20例，后脫位5例。非負(fù)重組男24例，女18例；年齡22～63(45.21±11.08)歲；受傷至手術(shù)時(shí)間3～9(5.35±2.24)d；骨折Letournel-Judet分型：后柱伴后壁骨折(Ⅵ型)18例，雙柱骨折(Ⅹ型)10例，T型骨折(Ⅷ型)6例，橫斷伴后壁骨折(Ⅶ型)和前柱加后半橫斷骨折(Ⅸ型)各4例；合并傷：脛腓骨粉碎性骨折、跟骨粉碎性骨折各3例，創(chuàng)傷性休克、多發(fā)肋骨骨折伴血?dú)庑?、Colles骨折各1例；伴股骨頭脫位21例：其中中心性脫位17例，后脫位4例。兩組年齡、性別、骨折類型等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3治療方法 兩組入院后均行股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)牽引，伴脫位者在股骨大粗隆部加側(cè)方牽引。于術(shù)前常規(guī)行X線、CT檢查判斷骨折與移位情況，并以此為依據(jù)確定手術(shù)入路，其中Ⅵ型患者采取K-L入路，Ⅹ型、Ⅷ型、Ⅶ型患者采取前后聯(lián)合入路，Ⅸ型患者采取髂腹股溝入路。全麻后均行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)：手術(shù)圍繞負(fù)重區(qū)關(guān)節(jié)面為中心，對(duì)移位大的柱、壁骨折進(jìn)行復(fù)位，克氏針固定，顯露關(guān)節(jié)腔，對(duì)腔內(nèi)粉碎關(guān)節(jié)面及骨塊進(jìn)行清理，以股骨頭作為髖臼關(guān)節(jié)面復(fù)位模板，于距壓縮關(guān)節(jié)面下1 cm處用小骨刀撬撥，同時(shí)在撬撥骨塊下方予以植骨支撐，解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面，選擇大小合適的重建鋼板進(jìn)行固定，觀察關(guān)節(jié)面平整程度。術(shù)后即行肌肉舒縮鍛煉，48 h內(nèi)將引流管拔除，皮膚牽引維持約6周。術(shù)后8周開始不負(fù)重扶拐下地鍛煉并逐漸向負(fù)重活動(dòng)過度?？诜胚崦佬疗?廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H44020701)75 mg/d，連服3個(gè)月，預(yù)防異位骨化。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1手術(shù)結(jié)果：比較兩組術(shù)后切口愈合情況、骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥包括感染、異位骨化、下肢深靜脈血栓、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。

1.4.2術(shù)后隨訪：術(shù)后隨訪時(shí)間為1年半；以末次隨訪資料為準(zhǔn)，觀察兩組髖臼復(fù)位質(zhì)量與髖關(guān)節(jié)功能。術(shù)前通過CT檢查明確臺(tái)階移位與間隙移位，并測(cè)量移位距離。髖臼復(fù)位質(zhì)量結(jié)合末次隨訪CT檢查結(jié)果并參照Matta標(biāo)準(zhǔn)[9]：移位<1 mm為解剖復(fù)位；移位1～3 mm為滿意復(fù)位；移位>3 mm為復(fù)位較差。解剖復(fù)位+滿意復(fù)位為質(zhì)量?jī)?yōu)良，比較兩組復(fù)位優(yōu)良率，最大移位值>1 mm即為殘留移位。髖關(guān)節(jié)功能參照Merle d'Aubigné-Postel評(píng)分系統(tǒng)[10]進(jìn)行評(píng)價(jià)，該評(píng)分共包括疼痛、行走能力、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，每項(xiàng)均為0～6分。總分18分為優(yōu)；15～17分為良；13～14分為可；<13分為差。計(jì)算髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率。

1.4.3殘留移位與髖關(guān)節(jié)功能的相關(guān)性：比較2組術(shù)后殘留移位情況及殘留移位患者的髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率。術(shù)后殘留移位患者的移位值，髖關(guān)節(jié)功能為優(yōu)、良患者賦值“0”，中、差患者賦值“1”。

1.4.4殘留移位類型與髖關(guān)節(jié)功能相關(guān)性分析：相應(yīng)殘留臺(tái)階移位值及殘留間隙移位值，髖關(guān)節(jié)功能為優(yōu)、良患者賦值“0”，中、差患者賦值“1”。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)結(jié)果比較 兩組患者手術(shù)切口一期愈合率、骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組髖臼骨折手術(shù)結(jié)果比較

注:*為矯正χ2值

2.2兩組術(shù)后隨訪結(jié)果比較 兩組患者骨折術(shù)后整體復(fù)位質(zhì)量及髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.654、0.501，P>0.05)。見表2。

表2 兩組髖臼骨折術(shù)后隨訪結(jié)果比較[例(%)]

2.3殘留移位與髖關(guān)節(jié)功能 比較負(fù)重組殘留臺(tái)階移位10例、間隙移位8例；非負(fù)重組殘留臺(tái)階移位8例、間隙移位5例。負(fù)重組臺(tái)階移位與間隙移位均大于非負(fù)重組,負(fù)重組殘留移位患者的髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率低于非負(fù)重組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組髖臼骨折術(shù)后殘留移位與髖關(guān)節(jié)功能的比較

2.4殘留移位類型與髖關(guān)節(jié)功能的相關(guān)性分析 負(fù)重組殘留移位與髖關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)性(r=0.813，P=0.000)，非負(fù)重組殘留移位與髖關(guān)節(jié)功能無相關(guān)性(r=-0.142,P=0.162)。殘留臺(tái)階移位與髖關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)(r=0.834,P<0.001)，殘留間隙移位值與髖關(guān)節(jié)功能無明顯相關(guān)性(r=0.341,P=0.109)。

3 討論

髖臼為負(fù)重關(guān)節(jié)，其臼頂負(fù)重區(qū)月狀關(guān)節(jié)面的穩(wěn)定性與完整性是其發(fā)揮承重作用的基礎(chǔ)。骨折累及該處易增加關(guān)節(jié)負(fù)重力，臼頂位置深，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，關(guān)節(jié)腔顯露困難，手術(shù)難度增加。張志禮等[11]報(bào)道，選擇恰當(dāng)手術(shù)時(shí)機(jī)并結(jié)合實(shí)際情況尋找合適入路，可實(shí)現(xiàn)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)中的關(guān)節(jié)面重建及復(fù)位，療效滿意，但臨床對(duì)該術(shù)式治療未累及和累及負(fù)重區(qū)髖臼骨折的對(duì)比研究缺乏資料。

正確手術(shù)入路是影響髖臼骨折療效的重要因素[12-16]。本研究術(shù)前通過全面檢查確認(rèn)骨折分型，Ⅵ型取K-L入路，Ⅹ、Ⅷ、Ⅶ型取前后聯(lián)合入路，Ⅸ型取髂腹股溝入路，效果顯著。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后切口一期愈合率、骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)位質(zhì)量和髖關(guān)節(jié)功能比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示切開復(fù)位內(nèi)固定治療髖臼骨折療效理想，無論骨折是否累及負(fù)重區(qū)，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率均可達(dá)90%。

髖臼骨折復(fù)位質(zhì)量與術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能相關(guān)性引起臨床關(guān)注。本研究結(jié)果顯示，負(fù)重組臺(tái)階移位與間隙移位均大于非負(fù)重組,髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率低于非負(fù)重組，提示髖臼骨折是否累及負(fù)重區(qū)手術(shù)療效無影響，但對(duì)髖關(guān)節(jié)功能有一定影響。進(jìn)一步相關(guān)性分析結(jié)果顯示，累及負(fù)重區(qū)患者的殘留移位值與髖關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)，提示殘留移位值越大，髖關(guān)節(jié)功能越差。非負(fù)重組殘留移位患者的移位值與髖關(guān)節(jié)功能無明顯相關(guān)性，證實(shí)術(shù)后殘留移位發(fā)生在負(fù)重區(qū)不利于患者髖關(guān)節(jié)功能的改善；而發(fā)生在非負(fù)重區(qū)對(duì)髖關(guān)節(jié)無明顯影響，部分殘留移位出現(xiàn)在非負(fù)重區(qū)的患者，其隨訪結(jié)果顯示髖關(guān)節(jié)功能相對(duì)較好。部分髖關(guān)節(jié)面殘留移位值雖然較大，但患髖并未出現(xiàn)明顯創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，表明髖關(guān)節(jié)軟骨負(fù)重的改變及軟骨退變不僅與關(guān)節(jié)面殘留移位值大小有關(guān)，更與殘留移位部位有關(guān)[17-20]。本研究結(jié)果顯示，殘留臺(tái)階移位與髖關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)，殘留間隙移位值與髖關(guān)節(jié)功能無明顯相關(guān)性。提示術(shù)后殘留移位對(duì)髖關(guān)節(jié)產(chǎn)生影響的關(guān)鍵在于殘留移位發(fā)生在負(fù)重區(qū)，而臺(tái)階移位是導(dǎo)致累及負(fù)重區(qū)殘留移位影響髖臼骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵因素。與馬坤龍等[21]研究結(jié)論一致。董伊隆等[22]研究報(bào)道，髖臼骨折復(fù)位不理想會(huì)出現(xiàn)殘留臺(tái)階移位會(huì)改變正常髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)特性，從而影響髖關(guān)節(jié)功能，本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

綜上所述，累及負(fù)重區(qū)的殘留移位值大小及移位部位均對(duì)髖臼骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能有明顯影響；表現(xiàn)為殘留移位值大小及移位部位均有關(guān)，殘留移位值大及發(fā)生臺(tái)階移位均為術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能不佳的不利因素，建議術(shù)中仔細(xì)復(fù)位，提高解剖復(fù)位率，避免負(fù)重區(qū)殘留臺(tái)階移位。

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