雙腎動脈血栓形成致腎梗死1例報道

白麗麗，盧 暢，王玉嬌，李明旭海軍總醫(yī)院 腎內(nèi)科，北京 00037；第二軍醫(yī)大學，上海 00433

腎動脈血栓形成是造成腎梗死的非常見因素，臨床雙腎動脈同時發(fā)生血栓形成導致腎梗死的病例十分罕見，加之對腎梗死的臨床診斷缺乏特異性，因此易被漏診或誤診為闌尾炎、腎結(jié)石、腎盂腎炎，腸梗阻等。故該病臨床診斷率極低?，F(xiàn)報道海軍總醫(yī)院收治的誤診為腎周感染的雙腎動脈血栓形成、腎梗死的病人1例。

1 病例資料 患者男性，43歲，既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。2016年11月因出差期間長途飛行及大量飲酒后出現(xiàn)左側(cè)腹部及腰部疼痛，體溫最高37.5℃，就診于昆明同仁醫(yī)院。查尿常規(guī)示尿蛋白+++，尿白細胞1 ～ 2/HP，尿紅細胞1 ～ 2/HP，考慮泌尿系感染，給予左氧氟沙星抗感染及對癥支持等治療，腰腹痛較前無明顯好轉(zhuǎn)。后轉(zhuǎn)至海軍總醫(yī)院腎內(nèi)科就診。入院查體：體溫36.2℃，呼吸20次/min，脈搏78/min，血壓140/88 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。腹平軟，左下腹輕壓痛，無反跳痛、肌緊張。左側(cè)腎區(qū)叩痛陽性，右側(cè)腎區(qū)無叩痛，雙下肢無浮腫。實驗室檢查結(jié)果顯示白細胞計數(shù)12.42×109/L↑，血紅蛋白154 g/L，血小板計數(shù)268×109/L，尿蛋白+++，尿酮體+，尿白細胞檢查0 ～ 2/HP，尿紅細胞0 ～ 2/HP，便常規(guī)及隱血陰性，血清鈉135.4 mmol/L，血清鉀3.62 mmol/L，血清氯95.4 mmol/L↓，血肌酐132.5μmol/L↑，尿素氮7.5 mmol/L，尿酸306μmol/L；雙腎、膀胱、雙側(cè)腎上腺超聲：雙腎切面形態(tài)規(guī)則，右腎切面大小9.7 cm×4.3 cm×5.1 cm，實質(zhì)厚度1.9 cm；左腎切面大小11.0 cm×4.9 cm×5.9 cm，實質(zhì)厚度2.0 cm；超聲提示雙腎、膀胱、雙側(cè)腎上腺未見明顯異常。腎增強CT示(圖1)：左腎動脈兩個一級分支均可見血栓形成，管腔中-重度狹窄，左腎局部梗死；右腎動脈一個一級分支可見血栓形成，管腔重度狹窄，右腎局部缺血改變?；颊呷朐汉笱獕荷?，最高180/100 mmHg，結(jié)合患者病史、臨床檢查及多次外請相關(guān)專家會診后臨床診斷為雙腎實質(zhì)及腎周感染伴雙側(cè)腎動脈血栓形成性狹窄，積極給予患者降壓、護腎、抗血小板及抗凝藥物治療，患者血壓控制在130 ～ 140/70 ～80 mmHg，肌酐降至正常范圍水平，患者腰痛不適癥狀消失，病情穩(wěn)定出院。

圖 1 腎動脈增強CT示右腎動脈一級分支血栓(A)，左腎動脈兩個一級分支血栓(B)

2 討論 腎動脈栓塞臨床少見，55歲以上老年患者通常為本病高發(fā)人群[1]。1999年Domanovits等分析了248 842例急性腹痛患者，最終確診腎動脈栓塞17例，發(fā)生率為0.007%[2]。可見腎動脈栓塞臨床發(fā)病率極低，確診率更低。腎動脈血栓形成的臨床癥狀輕重取決于腎動脈阻塞的程度、部位、范圍及血栓形成速度以及形成充分側(cè)支循環(huán)與否[3]。局部微小血管血栓形成常無臨床癥狀，較大的分支阻塞常導致腎梗死，急性腎梗死的臨床癥狀缺乏特異性。據(jù)Hazanov等報道，發(fā)生急性腎梗死時患者臨床癥狀出現(xiàn)的頻次為腹痛68%、腰痛14%、血尿72.0%、惡心嘔吐40.4%、發(fā)熱49.3%[4-5]。其中腹痛的性質(zhì)多為嚴重的持續(xù)性絞痛；腰痛范圍常較廣，可放射至背部廣泛區(qū)域。此外，腎區(qū)叩痛和肋脊角壓痛常為急性腎梗死的特征性體征。輔助檢查中血乳酸脫氫酶常為急性腎梗死最敏感的酶性標記物，陽性率高達93%，血WBC升高占85.4%。有文獻報道急性腎梗死患者發(fā)病1周內(nèi)血壓常升高，持續(xù)2 ～ 3周，可能與梗死后腎素釋放增加有關(guān)[6-7]。如雙側(cè)腎動脈同時發(fā)生栓塞，臨床可出現(xiàn)少尿甚至無尿性腎衰竭等表現(xiàn)。本例患者低熱，無腹痛、腰酸、血尿、惡心嘔吐，左側(cè)腎區(qū)叩痛陽性，右側(cè)腎區(qū)無叩痛，肋脊角壓痛不明顯，血乳酸脫氫酶未查，血WBC升高不明顯，因此易被誤診。結(jié)合該患者既往有吸煙、飲酒史，近期有長途飛行及大量飲酒史，考慮該患者雙腎動脈可能發(fā)生了粥樣硬化，發(fā)病時因雙腎動脈粥樣斑塊破潰伴血液高凝，血小板黏附聚集于破潰的腎動脈管壁，進而形成腎動脈血栓。

腎動脈血栓形成造成腎梗死時的輔助檢查常缺乏敏感性，實驗室檢查除尿常規(guī)異常外，也可顯示多種血清酶升高，其中以LDH最敏感，而ALT、AST、GGT雖有不同程度升高，但仍有部分患者在正常范圍內(nèi)，故此類指標敏感性差[8-9]。在影像學檢查中，腎動脈造影雖為診斷該疾病的金標準，但腎動脈造影具有創(chuàng)傷性，故目前已被增強CT和MRI技術(shù)取代。CT診斷該疾病的準確率為80%，MRI的準確率優(yōu)于CT[10]。建議如遇可耐受性腹部或腰部疼痛伴或不伴發(fā)熱、惡心嘔吐、頭痛等癥狀就診的病人，應(yīng)關(guān)注血LDH的水平并加做腹部CT增強掃描以排除因腎動脈血栓形成造成腎梗死的可能性，以免誤診、漏診。

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9 李臻， 石冰濤， 畢永華， 等. 腎動脈栓塞的介入診療新進展［J］.微創(chuàng)泌尿外科雜志， 2016， 5（3）： 189-192.

10 丁苗苗， 吳文芳， 楊冬艷. 超聲診斷外傷致腎動脈血栓一例［J］.中華醫(yī)學超聲雜志（電子版）， 2015， 12（4）： 341-342.