基于微信平臺的進修醫(yī)師教學(xué)改革和效果評價

李鵬超 黃華興 成功 王巍 葛敏靜 呂強

摘要：目的：課題組采取基于微信平臺的PBL教學(xué)，開展針對進修醫(yī)師的帶教活動。方法：2012年3月至2017年3月于南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科的進修醫(yī)生56人分為兩組，實驗組28人運用微信平臺進行典型案例教學(xué)結(jié)合臨床帶教；講授式教學(xué)組28人采用講授式教學(xué)模式結(jié)合臨床帶教，一年培訓(xùn)后通過理論測試、臨床操作技能考核和調(diào)查問卷三種形式進行教學(xué)效果評估。結(jié)果：PBL聯(lián)合微信組理論考試成績與講授式教學(xué)組差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），臨床操作技能考核成績高于講授式教學(xué)組（P<0.05），調(diào)查問卷結(jié)果顯示，PBL結(jié)合微信教學(xué)組的進修醫(yī)師認為此種教學(xué)方式優(yōu)于傳統(tǒng)講授式教學(xué)。結(jié)論：微信平臺的教學(xué)互動有助于提高進修醫(yī)師帶教的教學(xué)效果，此教學(xué)模式在泌尿外科進修醫(yī)師帶教中應(yīng)用效果滿意。

關(guān)鍵詞：PBL教學(xué)；微信；進修醫(yī)師；泌尿外科

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2018）09-0129-04

長期以來，各大醫(yī)院的進修生帶教多采用傳統(tǒng)的講授式教學(xué)模式，教學(xué)效果卻不理想。講授式教學(xué)模式主要由上級醫(yī)師講授臨床基本知識，推送學(xué)科新進展，進修醫(yī)師常對講授內(nèi)容難以消化吸收，能主動學(xué)習(xí)并開展實踐者則少之又少，進修結(jié)束時考核成績大都不理想，返回各自醫(yī)院時仍難以開展新技術(shù)的學(xué)習(xí)，遇到疑難病例時同樣感覺無從下手，手術(shù)中碰到突發(fā)情況依然難以應(yīng)對?；趩栴}的學(xué)習(xí)法（Problem-based learning，PBL）教學(xué)模式由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows于1969年在加拿大Mc Master大學(xué)創(chuàng)立[1]，實施學(xué)生與導(dǎo)師相互結(jié)合的小組模式教學(xué)，國內(nèi)許多醫(yī)學(xué)院校都采用了PBL教學(xué)模式。泌尿外科是外科的一個重要組成部分，近年來發(fā)展迅速，老齡患者占的比例近年來逐漸增多，包括腫瘤和前列腺增生等疾病患者，給臨床診療增加了難度，訓(xùn)練泌尿外科?？漆t(yī)師臨床思維能力和處理突發(fā)狀況的能力就顯得更加重要。臨床新技術(shù)也進展飛快，包括膀胱軟鏡、輸尿管軟鏡、腹腔鏡、機器人輔助手術(shù)等多種新興技術(shù)，我科近年來均開展得較好，吸引了很多來自全國各地醫(yī)院的進修醫(yī)師前來學(xué)習(xí)。微信是一種免費聊天軟件，能夠即時發(fā)送和接收文字、語音、圖片和視頻等，支持多人即時通訊，還可以連接到各個儲存學(xué)習(xí)資源的網(wǎng)站，甚至進行網(wǎng)絡(luò)投票和考核。近年來微信應(yīng)用快速發(fā)展，在教育領(lǐng)域也逐步得到應(yīng)用[2]。通過組建病例微信討論群，帶教老師和進修醫(yī)師共同在群組中進行討論，群組中成員發(fā)布病例資料和教學(xué)資源并相互自由評價，這些功能在一定程度上激發(fā)了教學(xué)者和學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)興趣，從而提高教學(xué)效果。手機微信群聊功能可以突破場地的限制，讓群組成員自由發(fā)揮進行討論，我們前期將PBL教學(xué)結(jié)合微信平臺應(yīng)用于實習(xí)生的教學(xué)[3]，效果良好，現(xiàn)將此二者有機結(jié)合后應(yīng)用到泌尿外科進修醫(yī)師教學(xué)中，結(jié)合進修醫(yī)師帶教特點加以改革，結(jié)果報告如下。

一、對象與方法

（一）研究對象

2012年3月至2017年3月將南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科的進修醫(yī)生56人分為兩組進行研究，實驗組為2014年9月至2017年3月進修的泌尿外科進修醫(yī)師，運用微信平臺進行典型案例教學(xué)結(jié)合臨床帶教，共28人；講授式教學(xué)組為2012年3月至2014年8月進修的泌尿外科進修醫(yī)師，采用講授式教學(xué)模式結(jié)合臨床帶教，共28人，兩組在性別、年齡、工作年限、原工作單位級別等方面均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。

（二）研究方法

實驗組每周選擇典型病例，提供患者的主訴、現(xiàn)病史和基本檢查結(jié)果及影像學(xué)資料，帶教老師組建病例微信討論群，把帶教老師和進修醫(yī)師都拉入該群聊中，具體教學(xué)方式如下：（1）帶教老師選取教學(xué)病例，組織進修醫(yī)師微信平臺討論；（2）帶教老師定期發(fā)布泌尿外科亞專科疾病診療指南，進修醫(yī)師下載并閱讀，提出指南中的疑惑后在群內(nèi)進行討論，帶教老師加以解答或補充；（3）帶教老師優(yōu)選手術(shù)視頻，加以總結(jié)歸納，在微信平臺授課，對進修醫(yī)師提出的問題進行答疑；（4）進修醫(yī)師發(fā)布疑難醫(yī)療病例，在群內(nèi)進行討論，就自行開展工作中遇到的問題進行討論，帶教老師對病例的診斷和治療給與指導(dǎo)性的意見，關(guān)鍵手術(shù)步驟進行破解，預(yù)先規(guī)劃好手術(shù)。將兩組進修醫(yī)師均進行一年培訓(xùn)后通過調(diào)查問卷和理論測試兩種形式進行教學(xué)效果評估。帶教老師組織進修醫(yī)師，運用微信平臺深入開展PBL教學(xué)的具體方法如下：教學(xué)病例選取的案例具體包括巨大腎癌、腎癌合并腔靜脈瘤栓、孤立腎腎腫瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥，柯興氏綜合癥、腎臟鑄形結(jié)石、腎結(jié)石合并感染、低危前列腺癌、局部進展性前列腺癌、低危非肌層浸潤性膀胱腫瘤、反復(fù)復(fù)發(fā)非肌層浸潤性膀胱腫瘤、肌層浸潤性膀胱腫瘤、膀胱腫瘤合并遠處轉(zhuǎn)移等一系列案例，師生共同討論學(xué)習(xí)案例。在實施教學(xué)的過程中首先給出患者主訴，現(xiàn)病史，體格檢查，基本的實驗室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果，此時引導(dǎo)進修醫(yī)師進行提問，提出問題，安排一名進修醫(yī)師進行記錄。教師主要進行引導(dǎo)，充分調(diào)動進修醫(yī)師的積極性和主動行，最后指定進修醫(yī)師就案例中的多個問題分別檢索相關(guān)的文獻資料，并進行分工合作，留待下次討論。首次討論結(jié)束后，我們進一步運用微信平臺，把進修醫(yī)師拉入病例討論群，從患者臨床表現(xiàn)入手，逐步確立診斷，并給出診斷依據(jù)和鑒別診斷、治療方案，最終帶教老師發(fā)布手術(shù)視頻和照片，給出術(shù)后患者病理和診療結(jié)局。此時，再次由各位進修醫(yī)師進行分別發(fā)言，分析各自討論時正確和錯誤的地方，進行總結(jié)歸納。講授式教學(xué)組學(xué)員采用傳統(tǒng)講授式教學(xué)方法及手術(shù)演示.涉及的教學(xué)范圍、資料與PBL組一致.講座頻率同PBL組討論會頻率一致。

（三）考核方法

通過客觀與主觀兩種形式進行評估?？陀^理論測試，兩組均接受滿分100分的理論測試，包括理論知識測試、病案分析考核和臨床操作技能的測試。臨床操作技能考核為高年資主任醫(yī)師監(jiān)考腹腔鏡操作實踐。對兩組進修醫(yī)生的動作規(guī)范度、流暢度、突發(fā)情況處理三方面進行打分。主觀考核以調(diào)查問卷體現(xiàn)，對兩組學(xué)員進行無記名調(diào)查，包括知識掌握、學(xué)習(xí)主動、知識應(yīng)用能力、人際溝通和協(xié)作能力、診療思維培養(yǎng)以及提高內(nèi)腔鏡手術(shù)水平等6個方面。

（四）統(tǒng)計學(xué)方法

對PBL組和講授式教學(xué)組的考試成績及問卷分數(shù)進行t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

（一）理論考試成績

對PBL聯(lián)合微信組和講授式教學(xué)組理論考試成績、病案分析成績、臨床操作技能測試成績進行比較，PBL聯(lián)合微信組理論考試成績與講授式教學(xué)組差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（88.2±7.3 vs 84.5±7.9，p>0.05），但病案分析成績高于講授式教學(xué)組（17.6±2.1 vs 12.4±1.9，p<0.05），臨床操作技能考核成績高于講授式教學(xué)組（77.6±6.4 vs 66.5±7.1，p<0.05）。

（二）調(diào)查問卷結(jié)果

向28名行PBL聯(lián)合微信教學(xué)的進修醫(yī)師發(fā)放調(diào)查問卷，共收回28份問卷，結(jié)果見表1。在知識掌握，學(xué)習(xí)主動，知識應(yīng)用，診療思維培養(yǎng)和內(nèi)腔鏡手術(shù)水平提高等方面，PBL結(jié)合微信教學(xué)組的進修醫(yī)師認為此種教學(xué)方式優(yōu)于傳統(tǒng)講授式教學(xué)。

三、討論

泌尿外科近年來老齡患者占的比例逐漸增多，往往合并有高血壓、糖尿病等老齡人群常見病，訓(xùn)練臨床思維能力和處理突發(fā)狀況的能力顯得更加重要。泌尿外科手術(shù)也以內(nèi)腔鏡手術(shù)為主，基層泌尿外科醫(yī)師到大型三甲醫(yī)院進修學(xué)習(xí)，近年來進修學(xué)習(xí)內(nèi)容主要圍繞內(nèi)腔鏡微創(chuàng)技術(shù)，針對進修生的內(nèi)腔鏡技術(shù)培訓(xùn)，傳統(tǒng)的教學(xué)方法多采用大課堂講座+手術(shù)演示的方法。目前臨床見習(xí)中，傳統(tǒng)的講授教學(xué)模式存在一些局限性，主要有以下幾點：1）進修醫(yī)師臨床基礎(chǔ)不同，部分醫(yī)師在原工作單位兼職普外科和泌尿外科專業(yè)，但泌尿外科專業(yè)基礎(chǔ)知識薄弱，對授課老師的教學(xué)內(nèi)容一知半解，跟不上授課老師的講課步伐，從而使這種講授式教學(xué)的效果大打折扣；2）臨床師資隊伍相對不足，臨床、科研工作任務(wù)多、壓力大，教學(xué)時間相對不足[4]；3）進修醫(yī)師之間存在個體差異，部分進修醫(yī)師外向、表現(xiàn)欲強，部分進修醫(yī)師依賴性強、性格內(nèi)向、缺乏主動性，進修醫(yī)師之間溝通較少，對帶教老師講授過程中的知識點不能引起重視，不懂的知識點也不能充分溝通交流，難以實現(xiàn)教學(xué)目標。

為提高進修醫(yī)師帶教教學(xué)質(zhì)量，我們采用PBL結(jié)合微信及視頻的帶教模式，選取一系列案例，師生共同討論學(xué)習(xí)案例。在實施教學(xué)的過程中首先給出患者主訴，現(xiàn)病史，體格檢查，基本的實驗室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果，此時引導(dǎo)進修醫(yī)師進行提問，提出問題，教師主要進行引導(dǎo)，充分調(diào)動進修醫(yī)師的積極性和主動行，最后指定進修醫(yī)師就案例中的多個問題分別檢索相關(guān)的文獻資料，并進行分工合作，留待下次討論。首次討論結(jié)束后，我們進一步運用微信平臺，把進修醫(yī)師拉入病例討論群，讓學(xué)員們根據(jù)檢索的文獻再次討論，逐步確立診斷，鼓勵進修醫(yī)師開拓思維，加深進修醫(yī)師對疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)及治療的認識。對于手術(shù)中的技術(shù)要點，讓進修醫(yī)師發(fā)表自己的觀點，讓水平高且有一定基礎(chǔ)的進修醫(yī)師回答部分問題，帶教老師進行點評和分析，從而達到提高教學(xué)效果的目的。

分析兩組進修醫(yī)師的考核成績，PBL結(jié)合微信教學(xué)組進修醫(yī)師在病案分析成績、臨床操作技能測試成績優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組。而調(diào)查問卷的結(jié)果顯示，大多數(shù)進修醫(yī)師認可這種教學(xué)模式。由此可見，PBL結(jié)合微信教學(xué)模式有益于泌尿外科進修醫(yī)師帶教。成功等[5]在泌尿外科腹腔鏡教學(xué)過程中引入PBL教學(xué)，發(fā)現(xiàn)PBL教學(xué)在泌尿外科進修生腹腔鏡教學(xué)中的效果肯定且極大提高學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣及學(xué)習(xí)能力。我們在泌尿外科進修醫(yī)師帶教過程中進一步進行改革，將PBL教學(xué)同微信平臺相結(jié)合，進一步提高教學(xué)效果。李天嬌等[6]研究認為接受PBL教學(xué)的醫(yī)學(xué)生考核中解決問題能力明顯優(yōu)于接受傳統(tǒng)教學(xué)的學(xué)生。泌尿外科內(nèi)腔鏡手術(shù)比例逐步增高，首先在大的醫(yī)療機構(gòu)泌尿外科中心開展，逐步在縣市級醫(yī)院開展，而來我科進修的泌尿外科醫(yī)師來自于不同水平的醫(yī)院，腔鏡手術(shù)技術(shù)水平參差不齊，這就給帶教老師提出了很高的要求，采取PBL的教學(xué)方式首先調(diào)動該組所有進修醫(yī)師的積極性，讓所有的進修醫(yī)師均積極參與每個案例的教學(xué)過程，利于提高教學(xué)效果。

手機微信交流已經(jīng)成為人類交流的一個重要工具。手機微信群聊便于同步上傳和交流信息，已經(jīng)被應(yīng)用在泌尿外科實習(xí)教學(xué)中，微信案例教學(xué)法及師生微信方式互動有助于提高學(xué)生的實習(xí)興趣和知識的吸收率，鍛煉其邏輯思維能力及解決問題能力，但在泌尿外科進修醫(yī)師教學(xué)中未見有報道。傳統(tǒng)觀念認為移動教育不受時間、地點的限制，但由于其相應(yīng)的硬件和軟件資源均有限，而且受到手機屏幕小、網(wǎng)絡(luò)慢等條件的限制，難以有效開展。隨著智能手持設(shè)備的技術(shù)革命，無線網(wǎng)絡(luò)和4G網(wǎng)絡(luò)的普及，移動教育逐漸突破網(wǎng)絡(luò)這一技術(shù)瓶頸，在教學(xué)活動中逐步發(fā)揮更加重要的作用。目前許多醫(yī)院、餐廳、車站等公共場所均具有免費的無線網(wǎng)絡(luò)，微信本身使用是免費的，都極大地方便微信平臺在教學(xué)中的運用。我們在PBL教學(xué)的基礎(chǔ)上進一步采用微信平臺來進行教學(xué)則突破了場地的限制，讓帶教老師在非固定時間、非固定場地開展教學(xué)活動，豐富了教學(xué)形式，利于更加有效地開展教學(xué)活動。

通過調(diào)查表的反饋結(jié)果可以看出，多數(shù)進修醫(yī)師對微信在PBL教學(xué)中的使用表示贊同和支持，在微信平臺上拓展PBL教學(xué)反響效果好。我們認為微信平臺在進修醫(yī)師帶教教學(xué)活動中具有以下作用：1）培養(yǎng)進修醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣，激發(fā)學(xué)習(xí)積極性，尤其對于性格內(nèi)向的進修醫(yī)師效果更好，利于進修醫(yī)師提問，解決不懂的臨床問題，在熱烈的討論環(huán)境下容易迸發(fā)出思維火花，對于同一問題各抒己見。2）實時教學(xué)互動，利于交流和信息共享。微信方便快捷，可以及時反饋溝通教學(xué)中存在的問題。微信群的成員均可以發(fā)布各類教學(xué)資源，如手術(shù)視頻、疾病診療指南等，采用手機進行互聯(lián)網(wǎng)檢索，教師更多的發(fā)揮教學(xué)內(nèi)容引導(dǎo)者的角色。由此可見，微信平臺增強了師生之間的溝通，有利于教學(xué)活動的有效開展。有研究將微信應(yīng)用于兒科的教學(xué)，同樣認為微信有助于教學(xué)互動。3）擴展教學(xué)空間。微信平臺有利于拓展教學(xué)舞臺，充分利用零碎時間進行學(xué)術(shù)交流和教學(xué)活動。微信網(wǎng)絡(luò)是一個網(wǎng)絡(luò)交流平臺，常有網(wǎng)絡(luò)詐騙犯等懷有不良用心者混入微信群中，發(fā)布各種低級趣味信息或者詐騙鏈接，帶教教師作為群主應(yīng)該及時進行清理無關(guān)人員或者假冒成員，預(yù)防不良事件發(fā)生。帶教教師應(yīng)對微信群成員進行管理和正確引導(dǎo)，引領(lǐng)進修醫(yī)師討論與病案討論或?qū)I(yè)相關(guān)的信息，發(fā)揮微信教學(xué)群的教學(xué)功能。面對微信群內(nèi)發(fā)布的病例信息，帶教老師都要及時回復(fù)，組織群內(nèi)成員進行討論，給與指導(dǎo)和正確的答案。微信作為一個網(wǎng)絡(luò)資源的使用平臺，為網(wǎng)絡(luò)教學(xué)提供了更多的學(xué)習(xí)選擇和更加豐富的交流方法，教師要合理發(fā)揮其輔助教學(xué)的作用，避免使用不當帶來的反作用。

總之，本研究以泌尿外科進修醫(yī)師教學(xué)為例，采用微信平臺對臨床PBL教學(xué)做了一定的改革和探索，采用PBL聯(lián)合微信平臺進行臨床教學(xué)，可以進一步調(diào)動進修醫(yī)師積極參與PBL教學(xué)，提高教學(xué)質(zhì)量。但是本研究也存在一定的不足之處，如參加的進修醫(yī)師數(shù)量較少，局限于泌尿外科進修醫(yī)師教學(xué)，非同期學(xué)員進行匹配對比研究，本研究總體尚處于起步階段，需要加以完善和優(yōu)化。

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