1例子宮肌瘤合并子宮內(nèi)翻伴失血性貧血的護(hù)理

(山西大醫(yī)院，山西 太原 030036)

子宮內(nèi)翻是一種嚴(yán)重的婦科疾病，往往發(fā)生于產(chǎn)褥期，非產(chǎn)褥期子宮內(nèi)翻非常少見，根據(jù)其程度不同分為三種：不完全子宮內(nèi)翻、完全子宮內(nèi)翻、內(nèi)翻子宮脫垂[1]。子宮內(nèi)翻發(fā)生在產(chǎn)褥期的原因多由于胎盤粘連、胎盤植入、過度牽拉臍帶及胎盤，不當(dāng)?shù)母共繉m底加壓所致，非產(chǎn)褥期的子宮內(nèi)翻原因尚不明確[2]。

1 臨床資料

患者，女，54歲，初中文化，絕經(jīng)1年，因“陰道口脫出塊狀物2月，脫出物嵌頓于陰道口13 h”入院。查體：體溫37℃,脈搏：78次/min，呼吸：20次/min，血壓：118/78 mmHg，可見一約15 cm×8 cm大小腫物脫出于陰道口外，烏紫，污垢，有慢性滲血，嵌頓于陰道口1 cm處，陰道內(nèi)有一縮窄環(huán)似宮頸。入院診斷：子宮內(nèi)翻，子宮肌瘤(黏膜下)，失血性貧血(入院時(shí)血紅蛋白：92 g/L)，強(qiáng)制性脊柱炎史?；颊呱w征平穩(wěn)，心肺未及異常，腹軟，無壓痛、反跳痛。行雙合診檢查，盆腔內(nèi)未捫及子宮?；颊呒韧驈?qiáng)直性脊柱炎，下肢不能過度分開，陰式手術(shù)有困難，擬行剖腹探查術(shù)，積極術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)中診斷：子宮內(nèi)翻，子宮肌瘤，失血性貧血，強(qiáng)直性脊柱炎術(shù)史。結(jié)合患者年齡已經(jīng)54歲，已經(jīng)絕經(jīng)1年多，決定行全子宮切除術(shù)，術(shù)中出血約600 mL，術(shù)后患者發(fā)生多重耐藥菌感染、傷口液化，失血性貧血，經(jīng)抗感染、補(bǔ)液、抗貧血治療以及精心準(zhǔn)確的護(hù)理，患者康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2. 1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 積極術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院時(shí)生命體征尚平穩(wěn)，但陰道脫出物嵌頓已經(jīng)13 h，白細(xì)胞增高達(dá)12.8×109/L，可能發(fā)生感染性休克和失血性休克?；颊呷朐汉罅⒓唇o予測量生命體征、觀察皮膚顏色、溫度,第一時(shí)間開放兩路靜脈通路，給予穿刺留置針，輸注抗生素，持續(xù)性低流量吸氧治療，補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒、鎮(zhèn)靜治療，積極配血，注意保暖措施。

2.1.2 心理護(hù)理 患者入院時(shí)進(jìn)行焦慮自評量表的評估，表現(xiàn)出明顯的緊張焦慮。了解到患者擔(dān)心子宮切除后失去女性特征，及時(shí)與患者及家屬溝通，告知患者及家屬子宮切除后不會影響夫妻生活、不會導(dǎo)致其失去女性特征[3]；講解手術(shù)過程并告知患者需要注意的事項(xiàng)，幫助患者解除焦慮。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 感染的護(hù)理 多重耐藥菌感染的患者大多為中老年人，多經(jīng)過手術(shù)治療及侵入性操作，機(jī)體免疫力下降，抗感染能力差。病原菌以產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶介導(dǎo)的大腸埃希菌和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌為主[4]。該患者于術(shù)后第7日發(fā)生多重耐藥菌感染，分析其原因如下：女性生理結(jié)構(gòu)的特殊性，陰道口和尿道口毗鄰，易發(fā)生感染；侵入性操作和機(jī)體免疫功能的下降，導(dǎo)致感染發(fā)生。該患者陰道殘端細(xì)菌培養(yǎng)回報(bào)：奇異變形菌++(奇異變形桿菌和普通變形桿菌是僅次于大腸埃希菌的泌尿系統(tǒng)感染的主要病原菌)，針對此制定了詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃。

a)將患者安置在傳染病病房，掛接觸隔離專用標(biāo)示卡，設(shè)置專人護(hù)理，病房放置專門的垃圾桶，由責(zé)護(hù)將醫(yī)療垃圾交由專門人員收集，裝入雙層黃色專用垃圾袋進(jìn)行密封，送往垃圾站做特殊處理，有效預(yù)防多重耐藥菌的擴(kuò)散；對于患者使用過的監(jiān)護(hù)儀、血壓計(jì)體溫表等，做到專人專用，使用后及時(shí)用含氯(500～1 000 mg/L)消毒液進(jìn)行處理[5]；對科室的保潔人員進(jìn)行培訓(xùn)，識別警示標(biāo)示，配置濃度正確的消毒液，提高保潔人員的預(yù)防意識。b)責(zé)任護(hù)士對家屬和患者進(jìn)行有效宣教，幫助他們了解多重耐藥菌感染的危害，學(xué)會識別警示標(biāo)示，學(xué)會預(yù)防交叉感染方法，配合醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生，防止接觸發(fā)生交叉感染。c)嚴(yán)格無菌技術(shù)操作：進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理操作時(shí)，戴無菌手套，需要接觸患者的傷口、黏膜、血液、體液、分泌物時(shí)穿隔離衣；進(jìn)行動靜脈置管護(hù)理時(shí)嚴(yán)格防止原發(fā)性血液感染，保持導(dǎo)管連續(xù)不脫落，接口處做好消毒。d)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。每日對病房定時(shí)進(jìn)行循環(huán)風(fēng)空氣消毒，使用空氣消毒機(jī)進(jìn)行紫外線風(fēng)消毒30 min。

2.2.2 發(fā)熱的護(hù)理 患者發(fā)生多重耐藥菌感染后，體溫波動在38.1～39.5℃之間.囑咐患者臥床休息，待體溫恢復(fù)正常后再下床活動；做好皮膚護(hù)理，在患者發(fā)熱期間，及時(shí)用溫毛巾擦凈皮膚，及時(shí)更換衣物，避免皮膚受壓；定時(shí)測量體溫，做好物理降溫，使用冰袋、冰帽，注意不直接接觸患者皮膚，以免凍傷。體溫超過38.5℃時(shí)遵醫(yī)囑使用退燒藥，用藥后密切觀察患者反應(yīng)，及時(shí)補(bǔ)充水電解質(zhì)，保證機(jī)體代謝需求。通常正常成人每日液體生理需要量為2 000 mL，每日所需基本熱量達(dá)25 J/kg[6]，根據(jù)入量控制計(jì)算公式：體重(kg)×24 h×1.5，嚴(yán)格記錄出入量。

2.2.3 傷口的護(hù)理 患者術(shù)后返回病房后，責(zé)任護(hù)士嚴(yán)密觀察腹部傷口、引流管以及切口周圍的皮膚情況，發(fā)現(xiàn)傷口敷料有滲血滲液及時(shí)通知醫(yī)生。

2.2.4 貧血的護(hù)理 2016年10月31日檢驗(yàn)結(jié)果顯示，患者血紅蛋白為76.6 g/L,遵醫(yī)囑給予輸注去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞8單位，并口服鐵劑進(jìn)行糾正貧血治療。在輸注血液制品前，遵醫(yī)囑使用抗過敏藥物；責(zé)任護(hù)士按照《輸血查對制度》對預(yù)輸?shù)难翰閷o誤后，由兩位護(hù)士在床旁再次進(jìn)行核對，核對無誤方可進(jìn)行輸注；在輸注過程當(dāng)中，密切觀察患者的反應(yīng)，輸血過程順利，患者無輸血不良反應(yīng)。遵醫(yī)囑口服鐵劑，囑咐患者飯后服用，以減輕消化道的反應(yīng)，服用時(shí)使用吸管以免染黑牙齒。告知患者家屬避開抑制鐵劑吸收的食物，如茶、咖啡、蛋類、牛奶、植物纖維等。

2.2.5 飲食的護(hù)理 患者術(shù)后恢復(fù)腸道活動后，即可遵循流食-半流食-普通飲食的順序進(jìn)行飲食，但是基于患者的貧血程度，責(zé)任護(hù)士積極聯(lián)系營養(yǎng)食堂為患者制定營養(yǎng)飲食來幫助糾正貧血，每日為患者提供一例含鐵豐富的食材，如動物肝臟、瘦肉、動物血等，并且為患者搭配富含維生素C的食品幫助鐵的吸收，如青菜、韭菜、菠菜、鮮棗、獼猴桃等。幫助患者設(shè)計(jì)簡單易學(xué)的食品結(jié)構(gòu)和搭配，養(yǎng)成均衡飲食的習(xí)慣。

2.2.6 并發(fā)癥的護(hù)理 由于手術(shù)時(shí)間長，體位固定，血運(yùn)循環(huán)受到影響，患者術(shù)后回房，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行早期干預(yù)，a)注意觀察雙下肢周徑、皮膚溫度、是否有腫脹，術(shù)后返回病房即開始做踝泵運(yùn)動：患者躺在床上，下肢伸展，大腿放松，緩緩勾起腳尖，盡力使腳尖朝向自己，至最大限度時(shí)保持10 s，然后腳尖緩緩下壓，至最大限度時(shí)保持10 s，然后放松。稍休息后可再次進(jìn)行下一組動作。反復(fù)地屈伸踝關(guān)節(jié)，最好每個(gè)小時(shí)練習(xí)5 min，5～8次/d;b)遵醫(yī)囑使用抗凝劑預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成，低分子肝素鈣4 100 IU皮下注射.住院期間未發(fā)生下肢深靜脈血栓。

3 小結(jié)

本病例患者入院時(shí)生命體征尚平穩(wěn)，但是該患者病史長，“陰道口脫出塊狀物2個(gè)月，脫出物嵌頓于陰道口達(dá)13 h” 由于侵入機(jī)體的病原得以大量繁殖，極易發(fā)生感染性休克；患者陰道口的脫出物巨大，組織血液灌注不足，可能有隱形出血，不排除失血性休克的可能，接診護(hù)士立即給與補(bǔ)液、心電血氧飽和度監(jiān)測、持續(xù)低流量吸氧、積極術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)后患者發(fā)生多重耐藥菌感染、傷口液化，失血性貧血，加重了護(hù)理的難點(diǎn)；手術(shù)時(shí)間長，手術(shù)體位固定，極易發(fā)生下肢深靜脈血栓。針對這些護(hù)理難點(diǎn)制訂了詳細(xì)、全面、準(zhǔn)確的護(hù)理計(jì)劃，并根據(jù)患者的病情變化進(jìn)行調(diào)整，通過全方位的精準(zhǔn)護(hù)理，患者康復(fù)出院。