針對性護(hù)理在分站式雜交手術(shù)治療冠狀動脈多支病變患者中效果探討

(三門峽市中心醫(yī)院，河南 三門峽 472000)

對冠心病多支病變患者，單獨采用常用的冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypassgrafting，CABG)或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)治療方法未能取得令人滿意的治療效果[1]。近年來提出將兩者相結(jié)合的雜交手術(shù)方式，分站式雜交(Hybrid)手術(shù)是指將小切口冠狀動脈旁路移植術(shù)(minimally invasive direct coronary artery bypass，MIDCAB)與PCI相結(jié)合的治療術(shù)，該手術(shù)方法可減少手術(shù)傷害以及提高治療成功率[2]。三門峽市中心醫(yī)院自2014年開展分站式雜交手術(shù)治療冠心病多支病變并采取了針對性護(hù)理，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取三門峽市中心醫(yī)院2014年4月～2016年4月收治并執(zhí)行分站式冠脈雜交手術(shù)的患者28例，其中男15例，女13例；年齡48～75歲，平均(62.48±5.27)歲；合并高血壓16例、腎功能不全5例、高血脂4例、糖尿病13例、陳舊性心肌梗死4例。術(shù)前冠狀動脈造影結(jié)果顯示2支病變15例(其中右冠狀動脈+前降支6例、回旋支+前降支9例)，3支病變(前降支+回旋支+右冠狀動脈)13例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合冠心病多支病變診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)造影確診；行分站式冠脈雜交手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重致死性病或急危重癥患者；合并其他內(nèi)臟嚴(yán)重疾病者；臨床資料不全患者。

1.2 方法

科室護(hù)理人員進(jìn)行集體學(xué)習(xí)和討論，對于該手術(shù)過程和患者特點進(jìn)行學(xué)習(xí)和分析，并在常規(guī)護(hù)理要求中挖掘護(hù)理難點和重點，最終形成針對性護(hù)理內(nèi)容及護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，全體人員經(jīng)過培訓(xùn)后實施，護(hù)士長及高年資護(hù)士監(jiān)督護(hù)理工作的實施并按時反饋，強化工作流程的有效執(zhí)行。具體措施如下：

1.2.1 心理護(hù)理 制定術(shù)前訪視單，結(jié)合患者年齡、性格、情緒狀態(tài)對其評估，向患者及家屬耐心細(xì)致地講解冠心病多支病變雜交手術(shù)的知識以及其安全性和先進(jìn)性，通過知識講解降低患者不必要的緊張情緒，對老年患者及理解力差的患者，采用更為通俗的語言；對焦慮情緒嚴(yán)重的患者，強化心理護(hù)理，向其介紹本院以往成功案例增強其信心。

1.2.2 PCI護(hù)理 a)術(shù)前完善心電圖、凝血酶原時間等必要檢查。術(shù)前告知患者手術(shù)流程以及術(shù)中注意事項，囑患者術(shù)中應(yīng)與醫(yī)生配合，遵醫(yī)囑屏氣及咳嗽，以使導(dǎo)絲能夠順利通過。囑患者訓(xùn)練在床上大小便，術(shù)前4h禁食水。b)術(shù)后密切觀察患者生命體征的變化。告知患者12h穿刺肢體保持伸直狀態(tài)，密切觀察穿刺處，以防止穿刺部位出血及血腫，同時觀察穿刺點遠(yuǎn)端肢體皮膚是否有缺血情況，有異常隨時通知醫(yī)生。囑患者多飲水，有利于造影劑的排出。囑患者床上大小便，對于不能自主小便的患者應(yīng)遵醫(yī)囑進(jìn)行導(dǎo)尿。

1.2.3 MIDCAB護(hù)理 a)術(shù)前準(zhǔn)備：除常規(guī)手術(shù)前準(zhǔn)備外還指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、腹式呼吸以及如何有效咳嗽訓(xùn)練；監(jiān)測患者血壓，使其控制在正常范圍；遵醫(yī)囑正確使用抗凝藥。b)術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測：術(shù)后及時進(jìn)行生命體征監(jiān)測，尤其注意心率、心律以及血氧飽和度等的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生采取措施。心房顫動是術(shù)后24h最常見的心率失常，其發(fā)生往往會導(dǎo)致患者監(jiān)護(hù)病房滯留時間增長、醫(yī)療費用增加，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者心電圖的變化，以警惕心肌梗死、心肌缺血以及嚴(yán)重心率失常的發(fā)生。c)呼吸系統(tǒng)監(jiān)測：根據(jù)患者體重、血氣分析、肺功能等選擇吸氧濃度、潮氣量、呼氣末正壓、吸呼比等，并密切監(jiān)測患者呼吸頻率、血氧飽和度、潮氣量、皮膚黏膜顏色等，隨時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。氣管插管拔出后鼓勵患者正確咳嗽排痰，必要時護(hù)士幫助患者拍背以促進(jìn)其排痰；對肢體活動能力較好的患者，可盡早適當(dāng)安排肢體鍛煉。d)引流管的護(hù)理：由于術(shù)前抗凝藥物的使用，患者易出出血，術(shù)后應(yīng)密切觀察胸腔引流的情況，每隔30min擠壓一次引流管，以保證引流管暢通，并及時記錄引流量、引流液的性狀和顏色等。e)抗凝治療的護(hù)理：術(shù)后密切監(jiān)測凝血常規(guī)及血常規(guī)，觀察PCI穿刺點以及其他部位有無血腫、出血等。

1.2.4 并發(fā)癥護(hù)理 根據(jù)患者情況，預(yù)測可能發(fā)生的并發(fā)癥，并采取預(yù)防措施；密切關(guān)注患者各項監(jiān)測數(shù)據(jù)，提前備好可能需要的藥物或設(shè)備；出現(xiàn)并發(fā)癥及時采取治療措施。

1.2.5 出院指導(dǎo) 患者出院時，護(hù)理人員向其講解用藥、鍛煉及其他注意事項。囑咐患者出院后1、3、6個月門診復(fù)診，1年后可進(jìn)行血管造影檢查了解心臟血管具體情況?？刹捎每陬^叮囑、發(fā)放宣傳圖冊等方式。且定期電話隨訪，對老年患者及理解力差的患者，需增加隨訪次數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

a)呼吸機(jī)使用時間、重癥監(jiān)護(hù)室停留時間、術(shù)后胸腔引流量、住院時間；b)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括心肌梗死、腦梗死、呼吸衰竭、傷口感染；c)護(hù)理工作滿意度(讓患者對護(hù)理工作進(jìn)行評價，包括十分滿意、滿意、不滿意3個標(biāo)準(zhǔn)，總滿意度為十分滿意與基本滿意所占人數(shù)比例)。

2 結(jié)果

28例患者手術(shù)均獲成功，術(shù)后 10 h 內(nèi)均順利拔除氣管內(nèi)插管，呼吸機(jī)使用時間(8.5±3.9)h，重癥監(jiān)護(hù)室停留時間(21.9±5.1)h，術(shù)后胸腔引流量(496±185)ml，住院時間(9±2)d。隨訪6個月無1例患者出現(xiàn)冠狀動脈再次狹窄，生命體征正常。

并發(fā)癥發(fā)生情況：術(shù)后隨訪除有1例(發(fā)生率為3.57%)發(fā)生傷口感染，其余患者均未發(fā)生心肌梗死、腦梗死、呼吸衰竭等手術(shù)并發(fā)癥。

患者對護(hù)理工作的滿意度：調(diào)查結(jié)果顯示患者對護(hù)理工作十分滿意19例、基本滿意7例、不滿意2例，總體滿意度為92.86%。

3 討論

雜交手術(shù)是英國學(xué)者Angelini 在1996年提出的心臟外科手術(shù)概念，其聯(lián)合了PCI及MIDCAB的優(yōu)勢，可對冠心病多支病變起到良好的治療效果[1]。但雜交手術(shù)室成本較高，我國絕大部分醫(yī)院無法實現(xiàn)配備，因此分站式雜交手術(shù)得到廣泛應(yīng)用，即將手術(shù)分兩期進(jìn)行，而且其具有切口小、避免體外循環(huán)、手術(shù)時間短、病死率低、感染率低、手術(shù)并發(fā)癥少、神經(jīng)系統(tǒng)損害輕等優(yōu)點[2]。

分站式雜交手術(shù)的護(hù)理直接關(guān)系到患者術(shù)后恢復(fù)速度、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生以及患者對醫(yī)務(wù)人員工作的滿意度行[3,4]。實施針對性護(hù)理，心理干預(yù)可減輕患者的不良情緒，使其積極配合護(hù)理；體位及引流干預(yù)可有效提高患者的舒適度，利于術(shù)后康復(fù)；在出院時對患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，對提高其自我防護(hù)意識、養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣均有幫助。本次回顧性分析結(jié)果顯示，通過醫(yī)生的精心手術(shù)以及護(hù)理人員的精心護(hù)理，2014年以來實施的28例分站式雜交手術(shù)均取得了成功，術(shù)后呼吸機(jī)使用時間、重癥監(jiān)護(hù)室停留時間、住院時間等均較短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(3.57%)較低，患者對醫(yī)護(hù)工作滿意度(92.86%)也較高。本次研究中的護(hù)理措施主要在醫(yī)院進(jìn)行，對患者的近期觀察及護(hù)理取得一定的效果,但遠(yuǎn)期生活質(zhì)量研究未能開展，加之本次研究的患者數(shù)量較少，未來應(yīng)在研究的的深度和廣度方面再進(jìn)行進(jìn)一步研究、探討。

總之，隨著分站式雜交技術(shù)在冠心病多支病變患者中的廣泛應(yīng)用，對于分站式手術(shù)患者的?？谱o(hù)理也越來越被醫(yī)護(hù)人員重視，圍手術(shù)期的?？谱o(hù)理是手術(shù)成功的重要保證。本研究在分站式雜交手術(shù)護(hù)理中所取得的經(jīng)驗，值得同行借鑒。