河源地區(qū)無乳鏈球菌感染在孕婦和新生兒患者中的臨床特點及藥敏分析

顏麗香，劉惠敏，曾小瓊（河源市婦幼保健院檢驗科，廣東517000）

B族鏈球菌又稱為無乳鏈球菌，一般定植于人類下消化道和泌尿生殖道中，尤其是定殖于婦女泌尿生殖道中[1-2]。自1970年被人類發(fā)現(xiàn)以來，無乳鏈球菌已經(jīng)被認(rèn)為是引起新生兒敗血癥、腦膜炎的重要致病菌之一，其死亡率高達60%[3]。無乳鏈球菌雖然為條件致病菌，一般情況下不會引起人體致病，但伴隨著國家“二孩”政策的開放及試管嬰兒的實施，臨床上經(jīng)常遇到一些高齡產(chǎn)婦及妊娠糖尿病、巨大胎兒、多胞胎及早產(chǎn)兒等病例，這大大加大了無乳鏈球菌感染可能性[4-6]。由于絕大多數(shù)新生兒無乳鏈球菌感染與母子之間的垂直傳播存在密切關(guān)系，因此圍繞著孕婦圍生產(chǎn)期這一特殊時間段行無乳鏈球菌的分離培養(yǎng)鑒定及藥敏試驗就顯得十分必要，可為臨床提供科學(xué)的治療依據(jù)，對進一步阻斷無乳鏈球菌在母嬰之間的傳播具有重要意義[7-8]。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2015年1月至2017年8月在本院分離培養(yǎng)經(jīng)鑒定為無乳鏈球菌感染的患者，其中孕婦組72例和新生兒組64例。孕婦組中，所有孕婦均來自住院產(chǎn)科，年齡18～47歲，送檢的標(biāo)本包括陰道拭子、胎盤、盆腔積液、血液、膿液及后穹隆穿刺液。新生兒組中，所有病例來自新生兒科，年齡11 h至11 d，送檢標(biāo)本有血液、腦脊液、咽拭子、痰，其中包含38對母嬰標(biāo)本。

1.2 儀器與試劑 細(xì)菌鑒定儀為法國梅里埃全自動鑒定及藥敏測試儀，藥敏試劑條為配套的藥敏板，CAMP試驗所用的金黃色葡萄球菌菌株為ATCC25923（購自衛(wèi)生計生委臨床檢驗中心），血平板為江門凱林血瓊脂平板，培養(yǎng)箱為上海一恒生化培養(yǎng)箱。

1.3 檢測方法 臨床標(biāo)本接種在江門凱林血瓊脂平板上，37℃，培養(yǎng)18～24 h后，觀察菌落形態(tài)，選擇菌落呈灰白色、表面光滑、有乳光、圓形、β溶血的菌落，部分菌株無β溶血環(huán)，使用3%過氧化氫進行觸酶試驗，對結(jié)果陰性者進行CAMP試驗，指示菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923。儀器鑒定：將可疑菌落溶解于2 mL 0.45%生理鹽水中，使用法國梅里埃全自動鑒定及藥敏測試儀進行菌種鑒定。CAMP試驗與儀器鑒定均符合者確認(rèn)為無乳鏈球菌。將菌落稀釋到0.5麥?zhǔn)蠁挝缓笮兴幟舴治觯幬锩舾行耘卸ň捎妹绹R床實驗室標(biāo)準(zhǔn)委員會（CLSI）2010年標(biāo)準(zhǔn)進行，分為敏感（S）、耐藥（R），耐藥率＝R/（R+S）[9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 孕婦和新生兒組無乳鏈球菌分布情況 共分離培養(yǎng)出136份被鑒定為無乳鏈球菌感染的標(biāo)本，其中孕婦組為72份，新生兒組為64份。在孕婦組中，61份（84.7%）為產(chǎn)婦胎盤拭子，7份（9.7%）為陰道分泌物，1份（1.4%）為后穹隆穿刺液，1份（1.4%）為膿液，1份（1.4%）為盆腔積液，1份（1.4%）為全血。在新生兒組中44份（68.8%）為咽拭子，17份（26.6%）為全血標(biāo)本，2份（3.1%）為痰液，1份（1.6%）為腦脊液。

2.2 孕婦和新生兒組無乳鏈球菌感染臨床特點及藥敏分析 孕婦及新生兒組中非侵襲性感染114例，侵襲性感染22例。其中22株侵襲性無乳鏈球菌藥敏結(jié)果顯示未出現(xiàn)耐青霉素、頭孢噻肟、喹努普汀、萬古霉素菌株，而紅霉素、四環(huán)素、克林霉素、氯霉素和左氧氟沙星的耐藥率分別為90.9%、86.4%、77.3%、22.7%、9.1%；114株非侵襲性無乳鏈球菌藥敏結(jié)果顯示未出現(xiàn)耐萬古霉素菌株，而紅霉素、四環(huán)素、克林霉素、左氧氟沙星、氯霉素、喹努普汀、頭孢噻肟和青霉素的耐藥率分別為 71.9%、85.1%、60.5%、22.8%、20.2%、4.4%、1.8%、0.9%。見表1。136例病例中38對互為母子關(guān)系，其中15例孕婦以胎盤早剝、18例孕婦以3度以上羊水渾濁住院分娩，僅1例孕婦未發(fā)現(xiàn)病因，而所有的38例新生兒病例均發(fā)生在產(chǎn)后5 d內(nèi)。

表1 孕婦和新生兒組無乳鏈球菌感染臨床特點及藥敏分析[n（%）]

2.3 孕婦和新生兒組侵襲性無乳鏈球菌的臨床特點 共分離得22株侵襲性無乳鏈球菌，孕婦組中4株侵襲性菌株，分別從血液、盆腔積液、膿液和后穹隆穿刺液中分離；新生兒組中18株帶有侵襲性，分別從血液（17株）、腦脊液（1株）中分離。新生兒組侵襲感染發(fā)生率遠(yuǎn)高于孕婦組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且以血源性感染為主。

3 討 論

無乳鏈球菌劃歸鏈球菌屬中的一個種，依照Lancefield氏血清學(xué)分群定義為B群，該菌可定居在人下消化道、泌尿生殖系統(tǒng)中。據(jù)文獻報道，30%健康成人糞便和25%健康成人泌尿生殖系統(tǒng)可檢測到該菌[10-11]。眾多的研究和臨床資料顯示，無乳鏈球菌為條件致病菌，即正常生理條件下不引起致病，但在孕晚期婦女由于免疫功能下降等原因，無乳鏈球菌可通過上行感染孕婦子宮及胎膜，對孕婦及胎兒造成影響，引起孕婦流產(chǎn)、產(chǎn)褥感染和新生兒敗血癥、腦膜炎等[12-14]。因此，無乳鏈球菌被視為圍生期嚴(yán)重的感染病原菌，尤其伴隨著國家“二孩”政策的開放及試管嬰兒的實施，對其研究鑒定顯得十分必要，而在我國，無乳鏈球菌研究起步較晚，感染率較低，且高低不一，隨著臨床工作者的重視和實驗室檢測技術(shù)的提高，無乳鏈球菌的分離率必將呈現(xiàn)出日益上升的趨勢。

有流行病學(xué)資料顯示，無乳鏈球菌攜帶者的孕婦與正常對照相比，其后代發(fā)生新生兒無乳鏈球菌感染的風(fēng)險可大大提高25倍[15]。本研究結(jié)果顯示，136份無乳鏈球菌標(biāo)本中，72份來自孕婦，64份來自新生兒，其中38對是母子關(guān)系，即超過半數(shù)孕婦攜帶者發(fā)生了母子之間垂直傳播，遠(yuǎn)高于無菌攜帶者。根據(jù)無乳鏈球菌在新生兒的發(fā)病時間可分為早發(fā)型和晚發(fā)型感染，一般以早發(fā)型感染為主（多發(fā)生在產(chǎn)后7 d內(nèi)），多與胎盤早破、羊水渾濁、早產(chǎn)等因素相關(guān)，臨床多表現(xiàn)為肺炎、腦膜炎、敗血癥[16]。分析本研究中發(fā)生的38對母嬰傳播病例發(fā)現(xiàn)，15例孕婦以胎盤早剝、18例孕婦以3度以上羊水渾濁住院分娩，僅有1例孕婦未發(fā)現(xiàn)病因，而所有的38例新生兒病例均發(fā)生在產(chǎn)后5 d內(nèi)，與相關(guān)的文獻報道相符[17-18]。此外，在孕婦組中，標(biāo)本最常見的為產(chǎn)婦胎盤拭子，之后是陰道分泌物，其他少見標(biāo)本有后穹隆穿刺液、膿液、盆腔積液、全血。在新生兒組中，標(biāo)本首位為咽拭子，之后為全血標(biāo)本，其他的還有腦脊液、痰液。這一趨勢與有些研究有一定的出入[19-20]，這可能與臨床送檢的標(biāo)本類型有選擇性有關(guān)，由于患者絕大多數(shù)來自產(chǎn)科，標(biāo)本的采集有可能在產(chǎn)房完成，所以胎盤送檢的比例較高，而陰道拭子的比例偏低。

有證據(jù)表明，無乳鏈球菌耐藥率仍不嚴(yán)峻，甚至CLSI推薦無須進行藥敏試驗，可經(jīng)驗性使用青霉素類抗生素優(yōu)先治療[21]。但在面對孕產(chǎn)婦這一特殊群體用藥時就要進行具體分析，謹(jǐn)慎用藥。據(jù)2002年美國疾病預(yù)防與控制中心（CDC）發(fā)布了《圍生期母嬰無乳鏈球菌感染預(yù)防指南》，該指南推薦采用分娩期普遍篩查法和首選青霉素預(yù)防策略，并使得新生兒早發(fā)型無乳鏈球菌感染的發(fā)病率明顯降低[22]。但隨著圍生期抗生素預(yù)防策略的實施，抗生素的廣泛應(yīng)用迫使細(xì)菌藥敏檢測十分重要。本研究結(jié)果顯示，孕婦及新生兒中有非侵襲性感染114例，侵襲性感染22例，侵襲性感染率高達16.2%，較相關(guān)研究高[23-24]。其中22株侵襲性無乳鏈球菌藥敏結(jié)果顯示未出現(xiàn)耐青霉素、頭孢噻肟、喹努普汀、萬古霉素菌株，而紅霉素、四環(huán)素、克林霉素、氯霉素和左氧氟沙星的耐藥率分別為90.9%、86.4%、77.3%、22.7%、9.1%；114株非侵襲性無乳鏈球菌藥敏結(jié)果顯示未出現(xiàn)耐萬古霉素菌株，而紅霉素、四環(huán)素、克林霉素、左氧氟沙星、氯霉素、喹努普汀、頭孢噻肟和青霉素的耐藥率分別為71.9%、85.1%、60.5%、22.8%、20.2%、4.4%、1.8%、0.9%。據(jù)此可發(fā)現(xiàn)，本院無乳鏈球菌耐藥情況還不算十分嚴(yán)重，未出現(xiàn)耐萬古霉素菌株，且青霉素還可作為圍生期母嬰無乳鏈球菌感染預(yù)防用藥的首選抗生素，其次是頭孢類抗生素，對青霉素過敏者應(yīng)進行藥敏試驗，耐藥情況不明時可選用萬古霉素，但必須慎重，因為其具有一定的肝、腎毒性。而紅霉素和克林霉素等作為產(chǎn)前預(yù)防無乳鏈球菌感染的抗菌藥物已產(chǎn)生高耐藥性，應(yīng)避免這幾種抗菌藥物在臨床中的應(yīng)用。因此在其他藥物使用不安全的情況下，連續(xù)、有代表性耐藥監(jiān)測及臨床療效的評價是十分必要的，可為臨床提供更有意義的參考依據(jù)。

總之，妊娠期無乳鏈球菌感染應(yīng)做到“三早”：早發(fā)現(xiàn)、早治療、早預(yù)防，這樣才能有效降低無乳鏈球菌的感染及發(fā)病率。本研究在孕婦圍生期前后收集各類標(biāo)本，開展圍生期無乳鏈球菌篩查，可為其預(yù)防和控制感染提供依據(jù)，從而降低孕婦及新生兒感染發(fā)生率，提高優(yōu)生、優(yōu)育。

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