加減血府逐瘀湯治療膝關節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎（氣滯血瘀證）的臨床觀察

王 淼 融 愷何 強 席 雷牛 奔△

（1.新疆維吾爾自治區(qū)巴州人民醫(yī)院，新疆 巴州 841000；2.新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)院，新疆烏魯木齊 830001）

膝關節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎（TS）為膝關節(jié)受到急性創(chuàng)傷或勞損，引起滑膜損傷，關節(jié)腔內積液，以膝關節(jié)腫脹、疼痛、乏力、活動受限等為主要臨床表現的一種非感染性炎癥反應性疾病，外傷、軍訓及過度勞累性肢體運動均可誘發(fā)。中醫(yī)學將本病歸為“筋傷”“痹證”，因跌撲損傷而致瘀血阻滯、氣滯血瘀，進而引起腫痛、活動受限等癥狀。本病發(fā)病率處于上升趨勢［1］，若未能及時有效控制，將有12.6%的患者形成頑固性、反復發(fā)作的慢性滑膜炎，嚴重影響生活質量及運動能力，危害人類健康。故本病能否得到及時有效的治療將關系到病情的預后及轉歸。

研究表明，內服、外用非甾體類抗炎止痛藥物能有效緩解本病的癥狀，但藥物副作用明顯，且遠期療效并不理想，容易反復發(fā)作。而關節(jié)腔穿刺抽液、藥物注射

及關節(jié)鏡下滑膜清理等治療方法對關節(jié)創(chuàng)傷較大［2］。因此，為尋求安全、有效、經濟的中藥復方制劑，本研究鑒于以往研究的不足，立足于臨床實踐基礎，選用加減血府逐瘀湯治療膝關節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎 （氣滯血瘀證），評價加減血府逐瘀湯的臨床療效，以期為本病的中醫(yī)治療提供試驗支持，為加減血府逐瘀湯治療本病提供理論基礎?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：西醫(yī)診斷符合《實用骨科學》第4版［3］診斷標準；中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》［4］氣滯血瘀證診斷標準；符合膝關節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎診斷標準（2周內發(fā)病為急性）；同意并簽署知情同意書；獲得本院醫(yī)學倫理委員會審核批準；年齡18～45歲；單膝患病。排除標準：不符合病例納入標準者；妊娠或正準備妊娠及哺乳期婦女；過敏體質或對研究用藥成分過敏者；患者3個月內參加其他臨床試驗或者已服用其他治療膝關節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎藥物者；醫(yī)患交流障礙、不合作者；明顯骨質增生者；骨與韌帶有器質性損傷者。

1.2 臨床資料 本研究選擇2014年9月至2016年11月新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)院骨科門診急性膝關節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎患者67例，按隨機數字表法分為觀察組33例與對照組34例。觀察組男性18例，女性15例；年齡 25～45 歲，平均（38.16±4.17）歲；病程 1～11 d，平均（5.31±3.29）d；左膝11例，右膝22例。對照組男性20 例，女性 14 例，年齡 18～41 歲，平均（37.91±4.32）歲；病程 1～13 d，平均（6.02±3.82） d，左膝 13 例，右膝21例。兩組性別、年齡、病程、患膝等臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 觀察組應用加減血府逐瘀湯：當歸25 g，桃仁 15 g，生地黃、川芎、牛膝、防己、萆薢、敗醬草各12 g，紅花、赤芍、茜草、枳殼各9 g，柴胡、桔梗、甘草各6 g。以上諸藥以水煎煮2次，共煎取500 mL。每日1劑，分2次服用。對照組選用滑膜炎顆粒（神威藥業(yè)張家口有限公司，國藥準字Z13020929，12 g×6袋/盒），由夏枯草、防己、薏苡仁、土茯苓、絲瓜絡、豨薟草、澤蘭、丹參、當歸、川牛膝、女貞子、功勞葉及黃芪等13味中藥組成（前期藥理研究表明本品對實驗性滑膜炎家兔的滑膜細胞具有明顯的抗炎及修復作用，能夠降低滑液及血清中粘蛋白的含量，并對關節(jié)囊周圍組織有抗炎作用，臨床試驗表明滑膜炎顆粒能改善急、慢性膝關節(jié)滑膜炎的關節(jié)腫脹和疼痛情況，促進關節(jié)積液吸收，恢復關節(jié)運動功能，緩解中醫(yī)證候［5］）服用時，開水沖服，1次1袋，1日3次。兩組均配合患側膝關節(jié)石膏托或支具固定、臥床休息及無負下重股四頭肌等長功能鍛煉（坐位，患側下肢伸直，踝關節(jié)背伸，大腿自覺酸困后堅持約5 s，緩慢放下，反復此動作，重復20次為1組，每日4組）。兩組均以1周為1療程，連續(xù)治療2周。

1.4 觀察指標 1）疼痛評分。采用視覺模擬量表（VAS）評分［6］，計 0～10 分，VAS 值越高，說明疼痛越重。 2）WOMAC 評分［7］。 WOMAC 骨關節(jié)炎指數包括疼痛、僵硬、關節(jié)功能3部分，其中疼痛分量表5項，關節(jié)僵硬分量表2項及關節(jié)功能分量表17項，3部分共24項指標，按無為0分、輕度1分、中度2分、重度3分、極重4分的計分方式，并計算各項相加之總分（總分＞48表示重度；21～48分表示中度，＜21表示輕度），操作時須注意客觀解釋問卷內容，切勿有主觀意識引導患者回答問題。3）膝關節(jié)周徑。膝關節(jié)取伸直位（膝關節(jié)不能完全伸直患者，取最大伸直位），軟皮尺取髕骨最高點環(huán)繞膝關節(jié)1周所測得的值，用于觀察治療前后膝關節(jié)腫脹程度。

1.5 療效標準 參照 《中醫(yī)病證診斷療效標準》［4］及《中藥新藥臨床研究指導原則》［8］制訂。治愈：疼痛腫脹消失，關節(jié)活動正常，浮髕試驗陰性，WOMAC計分減少率＞90%。顯效：疼痛腫脹明顯改善，WOMAC計分減少率為≥70%，＜90%。好轉：疼痛腫脹均有好轉，WOMAC計分減少率為≥30%，＜70%。無效：疼痛腫脹未見改善，WOMAC計分減少率＜30%。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。WOMAC各項評分均以（±s）表示。計量資料滿足正態(tài)性和方差齊性，采用單因素方差分析；不滿足正態(tài)性和方差齊性，采用秩和檢驗。計數資料采用χ2檢驗或秩和檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。兩組總有效率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組臨床療效分布比較，觀察組顯效病例較對照組多（P＜0.05）。表明加減血府逐瘀湯及滑膜炎顆粒對本病均有療效，且觀察組總體臨床療效優(yōu)于對照組。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組觀測數據比較 見表2。治療后，兩組VAS評分、WOMAC評分及膝周徑均不同程度降低 （P＜0.05），說明加減血府逐瘀湯及滑膜炎顆粒均能改善膝關節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎疼痛、腫脹、僵硬、活動受限等癥狀體征。治療后兩組觀測指標比較，觀察組VAS疼痛評分及WOMAC疼痛、關節(jié)功能評分低于對照組（P＜0.05），而治療后兩組WOMAC僵硬評分及膝周徑差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明加減血府逐瘀湯在改善患者疼痛、關節(jié)功能方面優(yōu)于滑膜炎顆粒，而在改善關節(jié)腫脹、僵硬方面，二者并無明顯區(qū)別。

表2 兩組治療前后觀察指標比較（±s）

表2 兩組治療前后觀察指標比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

WOMAC各項評分（分）組 別 時間疼痛 僵硬 關節(jié)功能觀察組 治療前 5.98±1.37 43.12±3.13 9.73±1.97 4.09±1.28 21.18±6.00 VAS評分（分）膝周徑（cm）（n＝33） 治療后對照組 治療前2.46±0.97*△ 39.79±3.81*4.06±1.32*△6.20±1.40 44.05±3.40 9.48±1.78 2.51±0.80*8.27±2.89*△4.12±1.32 21.53±6.49（n＝34） 治療后3.53±1.54*40.59±3.17*5.87±3.08*2.89±1.38*10.76±4.22*

2.3 不良反應記錄 兩組在治療觀察期間未發(fā)現與應用藥物相關的不良反應（如皮膚過敏、過敏性休克、肝功能及腎功能衰竭等）。

3 討 論

膝關節(jié)為人體最大的關節(jié)，為重要的承重和活動關節(jié)，且膝關節(jié)滑膜面積也為各關節(jié)之最，易發(fā)生創(chuàng)傷和損傷。因組織間滲透壓改變，關節(jié)液的吸收與分泌失衡，滲液增多［9］，關節(jié)內壓力升高，滑膜血管擴張、充血［10］，血漿及血細胞外滲，血液和淋巴循環(huán)受阻，同時滑膜細胞活躍而產生大量黏液素，使關節(jié)出現粘連以致患者關節(jié)自由屈伸活動受限［11］。因此，急性膝關節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎表現為關節(jié)疼痛、腫脹，關節(jié)周圍肌肉保護性痙攣，患膝伸屈受限［12］。故消除關節(jié)腫脹疼痛、緩解滑膜炎癥反應是治療本病的關鍵。非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）通過抑制炎癥組織中環(huán)氧酶（COX）活性，使前列腺素（PGs）合成減少而發(fā)揮作用，對創(chuàng)傷性炎癥有較好的療效。此外，玻璃酸鈉聯(lián)合復方倍他米松膝關節(jié)腔內注射治療，以及關節(jié)鏡下膝關節(jié)滑膜清理術對本病均有較好的療效。但長期使用NSAIDs、激素易并發(fā)消化性潰瘍、骨質破壞、骨質疏松等；頻繁沖洗、注射可加重滑膜損傷；滑膜切除手術，創(chuàng)傷大，且并發(fā)癥多。

本病屬中醫(yī)學“筋傷”“痹證”范疇，《素問·脈要精微論》云“膝者筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣。骨者髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”，指出筋骨衰弱是膝關節(jié)發(fā)生諸多疾病的病理基礎；《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》云“傷損瘀血泛注之證，乃跌仆血滯所致……傷損之證腫痛者，乃瘀血凝結作痛也”，指出跌撲損傷，瘀血凝結是創(chuàng)傷性疾病腫痛的根本原因。因此，筆者認為本病內因筋骨衰憊，外因跌仆傷損，以致瘀血泛注、凝結，進而導致膝關節(jié)腫脹、疼痛、積液、活動不利等癥狀。主要病機為氣滯血瘀，水濕停聚，痹阻筋脈。主要治則為活血祛瘀，消腫止痛。

本研究采用氣滯血瘀之代表方劑—血府逐瘀湯加減化裁，辨治本病，取得了良好的療效。方中取當歸、桃仁、紅花為君藥，以養(yǎng)血活血，祛瘀止痛。赤芍、川芎、茜草助君藥活血化瘀；牛膝活血通經，祛瘀止痛，共為臣藥。生地黃養(yǎng)血益陰，清熱涼血；防己祛風濕，止痹痛；萆薢利濕祛濁，通絡止痛；敗醬草清熱解毒，祛瘀消腫；柴胡疏肝解郁，升達清陽，與桔梗、枳殼同用，尤善理氣行滯，使氣行則血行，以上均為佐藥。甘草調和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏活血祛瘀、消腫止痛之功。

在本研究中，我們以具有良好前期實驗研究的滑膜炎顆粒作為對照，設計臨床隨機對照試驗，通過對加減血府逐瘀湯及滑膜炎顆粒治療前后疼痛、僵硬、關節(jié)功能等指標及臨床療效進行組間與組內的觀察、對比、分析。結果顯示，二者對急性膝關節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎均有較好地療效；而且，加減血府逐瘀湯在緩解疼痛，改善關節(jié)功能方面存在更大的優(yōu)勢；但其改善關節(jié)腫脹、僵硬之功效與滑膜炎顆粒相當。因此，加減血府逐瘀湯值得在臨床上加以運用，而其治療急性膝關節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎的內在機制值得進一步的探討和研究。

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