腸復(fù)安湯治療腹瀉型腸易激綜合征臨床觀察及機(jī)制探討*

舒 健 董 筠 馬 豆

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

腸易激綜合征（IBS）是臨床上一種以腹痛或腹部不適、排便習(xí)慣改變?yōu)橹饕Y狀，不能以器質(zhì)性疾病解釋的胃腸道功能性疾病，患者常伴有上消化道不適，存在全消化道的運(yùn)動(dòng)紊亂。IBS的胃運(yùn)動(dòng)功能研究是本病消化道運(yùn)動(dòng)異常研究的重要內(nèi)容。放射性核素顯像法胃動(dòng)力研究顯示腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）胃排空加快，便秘型IBS胃排空延遲［1］。運(yùn)用實(shí)時(shí)超聲成像法對(duì)IBS的近端胃運(yùn)動(dòng)觀察，結(jié)果表明IBS患者存在近端胃功能受損，IBS-D患者的近端胃排空加快［2-3］。目前IBS的治療仍是臨床中較為棘手的問(wèn)題，如何發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，取得更好的治療效果一直是中醫(yī)工作者的研究方向。本研究運(yùn)用腸復(fù)安湯辨證治療IBS-D，觀察臨床療效；同時(shí)通過(guò)超聲觀察對(duì)近端胃功能的影響，探索中藥的治療機(jī)制?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)。西醫(yī)診斷符合IBS-D羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。中醫(yī)診斷參照《腸易激綜合征中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)》符合肝郁脾虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)胃腸鏡檢查排除可致腹痛腹瀉等癥狀的器質(zhì)性疾??；無(wú)嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能損害等及精神病。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：不能按時(shí)按療程服藥或同時(shí)服用其他影響試驗(yàn)結(jié)果藥物者；合并嚴(yán)重心腦、肝腎疾病、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)或減低癥、結(jié)締組織疾病者；藥物過(guò)敏及智力障礙者；妊娠或哺乳期婦女。

1.2 臨床資料 選取2015年5月至2017年3月江蘇省中醫(yī)院消化科門診就診的IBS患者48例，其中男性33例，女性15例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組各24例。其中治療組脫落1例，完成觀察者中男性 16 例，女性 7 例；平均年齡（45.13±15.51）歲；平均病程（3.87±3.43）年。對(duì)照組脫落2例，完成觀察者中男性 16 例，女性 6 例；平均年齡（37.77±12.04）歲；平均病程（3.64±2.81）年。脫落病例不納入統(tǒng)計(jì)分析。兩組患者性別、年齡等臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。另選取健康志愿者20名為正常組，其中男性9名，女性 11 名；平均年齡（38.85±11.62）歲，無(wú)消化不良癥狀，無(wú)腹痛、腹瀉或便秘等不適。

1.3 治療方法 對(duì)照組采用雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊（上海醫(yī)藥有限公司信宜制藥總廠，批號(hào)：S10950032），每次630 mg，每日2次（早餐、晚餐后）。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上服用自擬腸復(fù)安湯：黨參12 g，炒白術(shù)10 g，茯苓 10 g，炙甘草 3 g，防風(fēng) 6 g，陳皮 6 g，黃連 2 g，煨木香8 g，炮姜4 g，炒白芍15 g，香附10 g。水煎取汁400 mL，每日1劑，分早晚2次口服，每次200 mL。治療療程均為6周。治療期間注意事項(xiàng)：避免受涼；避免一切辛辣、刺激、生冷食物；限制飲酒，戒煙。治療期間停服一切對(duì)胃腸動(dòng)力有影響的藥物。

1.4 觀察指標(biāo) 1）癥狀積分。主要癥狀如腹痛、腹瀉、腹脹，次要癥狀如排便不盡感、情緒焦慮或抑郁、納少脘痞，及舌苔、脈象等體征。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］，制定出適合本研究的癥狀積分表，主要癥狀腹痛、腹瀉、腹脹分別根據(jù)程度、頻次計(jì)1、2、3分，癥狀積分為兩項(xiàng)相加之和；次要癥狀分為輕、中、重度，分別計(jì)1、2、3分，無(wú)癥狀計(jì)0分。2）治療前后超聲近端胃容積值。使用超聲測(cè)定治療組和對(duì)照組治療前后近端胃容積值，計(jì)算胃排空分?jǐn)?shù)，觀察其前后變化，并與正常組比較。近端胃容積具體檢測(cè)方法：采用PHILIPⅣ-22型超聲診斷儀，選用3.5 MHz凸陣電子探頭，扇角60，最大掃描深度16 cm；受試者檢查前空腹8 h以上，檢查前平靜休息10 min，檢查時(shí)取半臥位，平靜呼吸；試餐前先行B超觀察胃竇收縮情況，避開(kāi)消化間期移行復(fù)合波 （MMC）Ⅲ期；受試者在4 min內(nèi)飲盡500 mL溫水，排除胃底氣體干擾（胃底氣體達(dá)3級(jí)，干擾影像檢查者排除出試驗(yàn)［7］），于飲畢后 0、30 min 各測(cè)1次近端胃容積，呼氣末凍結(jié)圖像。選擇2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)切面：（1）矢狀面，臟器定位標(biāo)志為左腎盂長(zhǎng)軸、肝左葉、胰尾，測(cè)量矢狀面面積A，描記面積范圍從胃底頂端至沿胃長(zhǎng)軸下7 cm；（2）斜冠狀面，探頭于矢狀面順時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°，臟器定位標(biāo)志為左膈面、胃底頂端及肝實(shí)質(zhì)，測(cè)量此切面內(nèi)的最大直徑B。近端胃容積V即為矢狀面面積 A 和斜冠狀面最大徑線 B 的乘積：V＝A×B［7］。飲水后0 min近端胃容積記為V1，30 min近端胃容積記為 V2，計(jì)算近端胃排空分?jǐn)?shù)（EF），公式為（V1～V2）/V1×100%。所有數(shù)值均取2次測(cè)量的平均值，所有超聲檢查都由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師操作。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)主要癥狀積分，計(jì)算出療效指數(shù)，判斷臨床療效。臨床痊愈：癥狀總積分較治療前減少≥95%。顯效：癥狀總積分較治療前≥70%，且＜95%。有效：癥狀總積分較治療前≥30%，且＜70%。無(wú)效：癥狀總積分較治療前減少＜30%，甚至惡化者。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，符合正態(tài)分布者采用t檢驗(yàn)或單因素方差分析，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)釆用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)，等級(jí)資料釆用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。治療組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組癥狀積分比較 見(jiàn)表2。兩組治療后癥狀總積分均低于治療前（P＜0.05）；治療后治療組癥狀改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組治療后主癥癥狀積分均低于治療前（P＜0.05）；治療后治療組的主癥積分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后癥狀總積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后癥狀總積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 時(shí) 間 癥狀總積分 主癥狀積分治療組 治療前 11.57±3.16 8.35±2.17（n＝23） 治療后 3.00±2.39*△ 1.74±1.76*△對(duì)照組 治療前 11.64±2.60 8.36±1.92（n＝22） 治療后 6.41±3.78* 3.95±2.75*

2.3 兩組超聲近端胃容積比較 見(jiàn)表3。治療組、對(duì)照組飲水后0 min近端胃容積（V1）、30 min近端胃容積（V2）與正常組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，3組間亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。治療前兩組近端胃排空分?jǐn)?shù)（EF）均高于正常組（P＜0.05）；治療后治療組、對(duì)照組EF均數(shù)降低，與治療前相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療組、對(duì)照組及正常組3組間比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

3 討 論

目前，ISB的發(fā)病機(jī)制仍不能為人們完全了解，傳統(tǒng)認(rèn)為該病與胃腸道動(dòng)力、精神因素、腦腸軸等相關(guān)。近些年對(duì)于腸道微生態(tài)、免疫炎癥介質(zhì)反應(yīng)及中樞-腸神經(jīng)系統(tǒng)等在IBS發(fā)病作用方面的研究較熱，但其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及中樞、神經(jīng)系統(tǒng)，其機(jī)理還需要今后更深入更系統(tǒng)的研究。

表3 兩組治療前后與正常組超聲近端胃容積值比較（±s）

表3 兩組治療前后與正常組超聲近端胃容積值比較（±s）

與正常組比較，*P＜0.05。

組 別 時(shí) 間 EF（%）治療組 治療前 76.41±10.75*（n＝23） 治療后 72.15±8.42對(duì)照組 治療前 76.39±9.86*V1（mL） V2（mL）160.88±30.67 38.45±18.93 161.83±31.27 45.32±16.12 164.92±33.35 39.05±18.29（n＝22） 治療后 73.20±9.55 158.63±42.23 42.62±22.50正常組 n＝20 149.71±31.37 43.64±12.44 70.37±7.63

有研究表明，腸道益生菌制劑是治療腹瀉型ISB的有效藥物，相比于其他藥物，它具有安全性高、副作用少、易于為患者接受等優(yōu)點(diǎn)［8］。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)Meta分析顯示，單用益生菌與曲美布汀或匹維溴銨常規(guī)治療的療效相當(dāng)，而益生菌制劑+曲美布汀/匹維溴銨的療效則優(yōu)于曲美布汀或匹維溴銨單用［9］。IBS患者普遍存在腸道菌群失調(diào)，腸道內(nèi)環(huán)境紊亂可導(dǎo)致胃腸道動(dòng)力和感覺(jué)異常、黏膜免疫異常和炎癥反應(yīng)、腦-腸軸作用紊亂等變化，從而引起或加重IBS癥狀。益生菌制劑（如培菲康、美常安等）具有菌群調(diào)節(jié)、改善腸黏膜屏障、調(diào)節(jié)腸道免疫及降低內(nèi)臟高敏性等作用，其治療有效性已得到廣泛認(rèn)可。

中醫(yī)在治療ISB方面有著天然的優(yōu)勢(shì)和可靠的療效。早在先秦、兩漢時(shí)期，《難經(jīng)·五十七難》就有“泄凡有五，其名不同：有胃泄、有脾泄、有大腸泄、有小腸泄、有大瘕泄”以區(qū)分各種泄瀉。元代朱丹溪?jiǎng)?chuàng)痛瀉要方，治療肝郁乘脾之泄瀉腹痛，療效卓著，為后世延用。泄瀉理論不斷發(fā)展，至明清，張景岳指出“泄瀉之本，無(wú)不由于脾胃”，強(qiáng)調(diào)脾胃為治療關(guān)鍵?！夺t(yī)方考》明言“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝，肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，脾虛肝實(shí)，故令痛瀉”。本病病機(jī)為肝氣郁結(jié)，失于疏泄，氣機(jī)失暢，乘脾犯胃，脾胃虛損，升降失調(diào)，清濁并下，故作痛瀉。IBS證候的現(xiàn)代文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)也提示肝脾不和證最多見(jiàn)［10］。本文通信作者董筠主任醫(yī)師認(rèn)為，本病以脾虛肝郁為本，又常遇飲食、氣候感觸實(shí)邪，兼夾寒濕、濕熱，故擬腸復(fù)安湯臨證加減治療本病。方中黨參、白術(shù)、茯苓、甘草為四君子湯，參、術(shù)健脾益氣力強(qiáng)，配茯苓滲濕健脾運(yùn)，甘草補(bǔ)益和中，能復(fù)脾胃升清降濁之用；陳皮、白芍、防風(fēng)取痛瀉藥方瀉肝實(shí)脾、扶土抑木之意，陳皮理氣燥濕，白芍緩急柔肝，伍以防風(fēng)升清止瀉、斂散相因，更配香附疏理肝氣而止痛；黃連、木香即香連丸，清腸化濕以除實(shí)邪；“太陰濕土得陽(yáng)始運(yùn)”，又少佐炮姜固護(hù)脾陽(yáng)。全方虛補(bǔ)實(shí)瀉、散收同用、寒熱并調(diào)，共奏健脾疏肝，止瀉安腸之效。本研究證實(shí)，腸復(fù)安聯(lián)合培菲康治療IBS-D，與單用培菲康比較，能夠顯著減輕患者癥狀，提高臨床綜合療效，說(shuō)明中藥在治療腸易激綜合征方面有確切臨床療效。聯(lián)合用藥治療能夠發(fā)揮中藥治療優(yōu)勢(shì)，與益生菌協(xié)同作用，有效促進(jìn)IBS的臨床緩解。

ISB是一種涉及全消化道的功能性疾病，常伴隨上消化道功能紊亂，易合并功能性消化不良（FD）、胃食管反流病（GERD）形成重疊癥［11］。胃動(dòng)力研究顯示IBS-D 胃排空加快，IBS-C 胃排空延遲［1，12-14］。 超聲可以很好地觀察胃的液體容納、排空功能，能夠取得與放射性核素顯像較為一致的結(jié)果，是一種低成本、無(wú)輻射的檢查方法［15］。國(guó)內(nèi)一些研究通過(guò)此方法觀察到IBS患者近端胃容積小于正常人。也有部分研究未能得出與上述一致性結(jié)論，或是未能證實(shí)IBS胃動(dòng)力存在異常［16-17］。這也反映出IBS存在個(gè)體差異性，不同于功能性消化不良，其胃動(dòng)力異常的形式與IBS分型之間關(guān)系仍不能完全確定，與上消化道癥狀相關(guān)性亦不能肯定［18］。近端胃的收縮是液體排空的主要?jiǎng)恿?，通過(guò)近端胃液體容積計(jì)算的排空分?jǐn)?shù)能更準(zhǔn)確地反映近端胃動(dòng)力，減少BMI、個(gè)體差異等影響。本試驗(yàn)中，IBS-D患者半小時(shí)的排空分?jǐn)?shù)高于正常人，近端胃液體排空指數(shù)的增高，提示IBS-D近端胃動(dòng)力增強(qiáng)。IBS-D患者的中樞-腸神經(jīng)系統(tǒng)紊亂、內(nèi)臟高敏感導(dǎo)致近端胃容受性受損，胃底張力增加，蠕動(dòng)亢進(jìn)，都可能使近端胃排空加快。食物進(jìn)入胃后更快排出進(jìn)入十二指腸，可能是引起腹瀉的原因之一。IBS-D的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，近端胃動(dòng)力異常只是其一方面表現(xiàn)，具體發(fā)生機(jī)制及與腹瀉之間的關(guān)系仍有待進(jìn)一步證實(shí)。本研究中兩組治療后胃排空分?jǐn)?shù)雖與治療前無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（治療組P=0.054，接近統(tǒng)計(jì)學(xué)差異），但其平均值較前降低，與正常組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這說(shuō)明治療后近端胃功能存在一定程度改善。治療組治療前后差異接近統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮目前樣本量較小，將來(lái)擴(kuò)大樣本量研究也許能得到可信差異。

本研究顯示，中藥能夠明顯改善ISB臨床癥狀，較單用培菲康更優(yōu)，但對(duì)超聲下胃排空功能的調(diào)節(jié)未能得到證實(shí)，中藥的作用機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究。

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