泄瘀通腑湯治療老年創(chuàng)傷性休克臨床研究*

邢元麗 周碩霞 初海濱

（山東省威海市文登整骨醫(yī)院，山東 威海 264400）

創(chuàng)傷性休克是指機(jī)體在遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷后由于有效微循環(huán)血量銳減，引起局部組織血流灌注減少使得組織缺氧而產(chǎn)生的一種代謝紊亂性器官功能障礙綜合征。其中，胃腸道為最早累及器官之一，在創(chuàng)傷性休克早期臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹等胃腸功能障礙癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［1-2］。近年來(lái)，臨床研究發(fā)現(xiàn)老年創(chuàng)傷性休克能夠損傷心肌細(xì)胞而引發(fā)急性心力衰竭，同時(shí)創(chuàng)傷病菌感染產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)可進(jìn)一步加劇病情，具有發(fā)病率高、死亡率高等特點(diǎn)，很大程度危及患者生命安全［3-4］。 資料顯示，降鈣素原（PCT）能夠預(yù)測(cè)機(jī)體炎癥狀況及病菌感染程度，氨基末端腦鈉肽前體（NT-pro-BNP）可有效用于心衰診斷及預(yù)后判斷，二者在創(chuàng)傷性休克臨床診治中具有重要作用［5］。目前，臨床對(duì)于老年創(chuàng)傷性休克患者多采用西藥進(jìn)行抗休克治療，但并未取得最佳療效［6］。近年來(lái)，中醫(yī)藥被廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷性休克的臨床治療中，不僅可緩解患者臨床癥狀，還可降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)［7］。由此，本研究采用泄瘀通腑湯治療老年創(chuàng)傷性休克，客觀、科學(xué)地評(píng)價(jià)藥物的臨床療效、安全性及對(duì)血漿PCT、NT-pro-BNP水平及胃腸功能恢復(fù)的影響，旨在為老年創(chuàng)傷性休克患者藥物治療策略的制定提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《外科學(xué)》［8］，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)有明確致病外傷、收縮壓＜90 mmHg、中心靜脈壓＜50 mmH2O、尿量＜30 mL/h、動(dòng)脈血氧飽和度降低等癥狀。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［9］，結(jié)合老年創(chuàng)傷性休克患者常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，擬制定中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為創(chuàng)傷性休克；入院前未接受其他藥物治療；年齡60～75歲；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者；近1年內(nèi)接受過(guò)胃腸切除手術(shù)者；存在消化道炎癥或腫瘤疾病者；存在內(nèi)分泌功能異常者；存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損者；合并心腦血管疾病者；凝血功能障礙者；有語(yǔ)言障礙或精神疾病者。

1.2 臨床資料 選擇2015年5月至2017年3月在本院接受治療的130例老年創(chuàng)傷性休克患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組62例與觀察組68例。對(duì)照組62例，男性30例，女性32例；年齡60～74歲，平均（65.82±7.94）歲；病程 2～11 h，平均（5.67±1.82） h；車禍傷34例，摔砸傷17例，燒傷11例。觀察組68例，男性 35例，女性 33例；年齡 61～75歲，平均（66.34±7.98）歲；病程 3～12 h，平均（5.73±1.86） h；車禍傷 36例，摔砸傷20例，燒傷12例。兩組患者年齡、病程等臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均給予老年創(chuàng)傷性休克健康知識(shí)教育、飲食指導(dǎo)等常規(guī)干預(yù)。對(duì)照組在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上給予補(bǔ)液復(fù)蘇治療，即開放2條靜脈通道，1條給予醋酸林格氏液 （湖南康源制藥有限公司，批號(hào)：S11057125）靜滴，每次 500 mL，滴注速度 10 mL/min；另1條靜脈通道給予羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉注射液（德國(guó)費(fèi)森尤斯卡比股份有限公司，批號(hào)：20120529）靜滴，20mL/（kg·d），滴注速度 10 mL/min。共治療 7 d。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予泄瘀通腑湯，組成：黃芪 30 g，當(dāng)歸 30 g，柴胡 30 g，丹參 20 g，黃芩 15 g，赤芍 15 g，甘草 10 g，枳實(shí) 10 g，木香 10 g，梔子 10 g，酒大黃10 g。上藥加水600 mL常規(guī)煎煮至300 mL，分早晚飯后2次，經(jīng)胃管鼻飼服用，每日1劑，共治療7 d。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組治療前后臨床癥狀、病情嚴(yán)重程度、血漿PCT及NT-pro-BNP水平、胃腸功能恢復(fù)情況及生活質(zhì)量（SF-36評(píng)分），并評(píng)價(jià)兩組臨床療效及安全性。1）中醫(yī)癥狀積分。對(duì)上述擬制定的中醫(yī)證候?qū)嵤┓e分，按照無(wú)癥狀、輕度癥狀、中度癥狀、重度癥狀情況分別記為0分、1分、2分、3分，統(tǒng)計(jì)總分即中醫(yī)癥狀積分。2）病情嚴(yán)重程度。采用急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ評(píng)分法）評(píng)定兩組治療前后患者病情嚴(yán)重程度，分值越高表明病情越嚴(yán)重，其預(yù)后越差。3）血漿PCT及NT-pro-BNP水平。抽取兩組治療前后空腹（禁食≥12 h）外周血5 mL置于EDTA抗凝管中，全血經(jīng)低溫離心后分離血漿樣本，置于-80℃保存；待樣本收集完畢后，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)血漿 PCT、NT-pro-BNP 水平。4）胃腸功能恢復(fù)情況。通過(guò)腸鳴音恢復(fù)、肛門首次排氣、首次排便及排便次數(shù)等指標(biāo)評(píng)定兩組治療后胃腸功能恢復(fù)情況，觀察并記錄腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間及排便次數(shù)。5）生活質(zhì)量。采用生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表（SF-36評(píng)分法）評(píng)定兩組術(shù)后的生活質(zhì)量，SF-36評(píng)分越高表明生活質(zhì)量越高。6）不良反應(yīng)。觀察并記錄兩組治療過(guò)程中出現(xiàn)的惡心、頭暈、皮疹、腹瀉等癥狀?？偘l(fā)生率＝不良反應(yīng)總數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［9］相關(guān)中醫(yī)癥狀，并結(jié)合其臨床癥狀評(píng)定兩組治療后臨床療效。顯效：肢冷、多汗、神昏等癥狀消失，血壓、氧飽和度、尿量等指標(biāo)恢復(fù)正常。有效：肢冷、多汗、神昏等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血壓、氧飽和度、尿量等指標(biāo)趨于正常。無(wú)效：肢冷、多汗、神昏等癥狀無(wú)明顯改善，血壓、氧飽和度、尿量等指標(biāo)值在正常范圍外。總有效率＝（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用（±s）描述，計(jì)數(shù)資料用“%”表示。兩組治療前后臨床癥狀、APACHEⅡ評(píng)分、血漿PCT及NT-pro-BNP水平、胃腸功能恢復(fù)情況及SF-36評(píng)分比較，采用t檢驗(yàn)；兩組治療后臨床療效及安全性比較，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分、APACHEⅡ評(píng)分及SF-36評(píng)分比較 見(jiàn)表1。治療前，觀察組中醫(yī)癥狀積分及APACHEⅡ評(píng)分與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前比較，兩組中醫(yī)癥狀積分均下降（P＜0.01）；治療后，觀察組中醫(yī)癥狀積分、APACHEⅡ評(píng)分較對(duì)照組更低（P＜0.01）。與治療前比較，兩組SF-36評(píng)分均升高（P＜0.01）；治療后，觀察組 SF-36評(píng)分較對(duì)照組更高（P＜0.01）。

表1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分、APACHEⅡ評(píng)分及SF-36評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分、APACHEⅡ評(píng)分及SF-36評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.01。下同。

組 別 時(shí) 間 SF-36評(píng)分中醫(yī)癥狀積分 APACHEⅡ評(píng)分觀察組 治療前 52.19±6.71（n＝68） 治療后 75.38±11.45*△對(duì)照組 治療前 52.38±6.74 12.61±2.49 24.63±3.80 5.15±1.23*△ 10.97±2.05*△12.57±2.46 24.58±3.76（n＝62） 治療后 68.45±9.23*7.38±1.42* 16.35±2.84*

2.2 兩組治療前后血漿PCT、NT-pro-BNP水平比較見(jiàn)表2。治療前，觀察組PCT、NT-pro-BNP水平與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前比較，兩組PCT、NT-pro-BNP水平均降低，且觀察組PCT、NT-pro-BNP水平較對(duì)照組更低（P＜0.01）。

表2 兩組治療前后血漿PCT、NT-pro-BNP水平比較（±s）

表2 兩組治療前后血漿PCT、NT-pro-BNP水平比較（±s）

組 別 時(shí) 間PCT（pg/mL） NT-pro-BNP（ng/mL）觀察組 治療前（n＝68） 治療后對(duì)照組 治療前125.07±18.63 3.31±0.52 73.58±11.29*△ 0.94±0.25*△123.85±18.42 3.28±0.49（n＝62） 治療后90.61±14.75* 1.25±0.36*

2.3 兩組胃腸功能恢復(fù)情況比較 見(jiàn)表3。治療后，觀察組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門首次排氣時(shí)間及排便時(shí)間均短于對(duì)照組，而排便次數(shù)多于對(duì)照組（P＜0.01）。

表3 兩組胃腸功能恢復(fù)情況比較（±s）

表3 兩組胃腸功能恢復(fù)情況比較（±s）

與對(duì)照組比較，△P＜0.01。下同。

組 別首次排便時(shí)間（h）排便次數(shù)（次/7 d）觀察組 43.56±6.08△ 7.48±1.25△對(duì)照組 56.24±6.97 3.26±0.91 n 68 62腸鳴音恢復(fù)時(shí)間（h） 肛門首次排氣時(shí)間（h）32.54±4.71△ 36.29±5.34△40.67±5.52 47.53±6.21

2.4 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表4。觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.01）。

表4 兩組臨床療效比較（n）

2.5 兩組不良反應(yīng)比較 對(duì)照組出現(xiàn)惡心1例、頭暈1例、皮疹1例、腹瀉1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.45%（4/62）；觀察組惡心2例、頭暈1例、皮疹2例、腹瀉1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.82%（6/68）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

創(chuàng)傷性休克發(fā)病多與機(jī)體遭受外傷、骨折、機(jī)械擠壓等因素有關(guān)，通常情況下創(chuàng)傷后可引發(fā)大出血，導(dǎo)致組織有效血流灌流量減少，為保證心臟、大腦等重要器官的血流灌注，機(jī)體可刺激胃腸等器官血管收縮以減少局部組織微循環(huán)血流供應(yīng)，使得胃腸缺血而出現(xiàn)腹脹、腸鳴音消失等胃腸功能障礙癥狀，當(dāng)缺血持續(xù)進(jìn)行時(shí)將導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血造成心肌損傷［10-11］。資料顯示，PCT是一種無(wú)激素活性的糖蛋白，其濃度與感染嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，當(dāng)病情好轉(zhuǎn)時(shí)，血漿中PCT水平則顯著降低，表明血漿PCT水平可用以預(yù)測(cè)機(jī)體炎癥狀況及病菌感染程度［12］；NT-pro-BNP是目前較為公認(rèn)的用以評(píng)估心臟功能的標(biāo)志物，對(duì)于臨床心衰診斷及預(yù)后判斷具有重要意義［13］。因此，本研究選取血漿PCT、NT-pro-BNP兩個(gè)指標(biāo)用以評(píng)價(jià)泄瘀通腑湯治療創(chuàng)傷性休克對(duì)患者炎癥反應(yīng)及心功能的影響，旨在為臨床診治提供參考依據(jù)。

創(chuàng)傷性休克歸屬中醫(yī)學(xué)“厥證”“脫證”等范疇，其臨床多表現(xiàn)為卒然昏厥、四肢逆冷、大汗淋漓、脈微欲絕等癥狀，如《臨證指南醫(yī)案》記載“脫之名，惟陽(yáng)氣聚越，陰陽(yáng)相離，汗出如珠，六脈垂絕，一時(shí)急迫之癥，方名脫”。創(chuàng)傷性休克的基本病機(jī)為外傷失血而致氣血運(yùn)行失常、津血輸布受阻，進(jìn)而導(dǎo)致心臟、大腦重要臟器缺血缺氧而出現(xiàn)昏厥，并且常累及胃腸道而出現(xiàn)胃腸功能障礙。由此可見(jiàn)，治療創(chuàng)傷性休克患者應(yīng)以益氣生津、化瘀通腑為主［7］。泄瘀通腑湯由黃芪、當(dāng)歸、丹參、黃芩、赤芍、甘草、柴胡、枳實(shí)、木香、梔子、酒大黃組成，現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪、丹參、甘草、大黃等能夠有效降低炎癥反應(yīng)，并改善胃腸動(dòng)力［14］；當(dāng)歸、柴胡、赤芍、甘草等能夠有效清除氧自由基，對(duì)心肌細(xì)胞及血管具有保護(hù)作用，可有效改善心肌缺血［15-16］。本研究結(jié)果表明，與治療前相比，治療后兩組中醫(yī)癥狀積分、APACHEⅡ評(píng)分及血漿PCT、NT-pro-BNP水平均下降，而SF-36評(píng)分均升高，且觀察組上述指標(biāo)與臨床總有效率和不良反應(yīng)發(fā)生率在治療后均優(yōu)于對(duì)照組，提示采用泄瘀通腑湯治療老年創(chuàng)傷性休克，可緩解臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，并降低血漿PCT、NT-pro-BNP水平。治療后，觀察組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門首次排氣時(shí)間及排便時(shí)間均短于對(duì)照組，而排便次數(shù)多于對(duì)照組，提示采用泄瘀通腑湯治療老年創(chuàng)傷性休克，可縮短胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)正常。

本研究充分利用中醫(yī)藥“標(biāo)本同治”的優(yōu)勢(shì)以治療老年創(chuàng)傷性休克患者，采用泄瘀通腑湯進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)能夠有效提高臨床療效，調(diào)節(jié)血漿PCT、NT-pro-BNP水平，降低老年患者休克后出現(xiàn)重度感染或心力衰竭等風(fēng)險(xiǎn)，并且可緩解疼痛病癥，改善患者生活質(zhì)量，可為臨床老年創(chuàng)傷性休克的治療及預(yù)后判斷提供新的思路。但本研究存在收集樣本少、未做長(zhǎng)期預(yù)后觀察等局限性，結(jié)果可能稍有偏差，因此需要進(jìn)一步深入研究。

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