非體外循環(huán)下冠脈搭橋手術(shù)圍術(shù)期缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素分析

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非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG)是冠心病的重要治療方法。而神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，尤其是圍術(shù)期腦卒中，是OPCABG的嚴(yán)重甚至致命的并發(fā)癥，2014年圍術(shù)期腦卒中專家共識(shí)對(duì)其定義為：手術(shù)中或術(shù)后30 d內(nèi)出現(xiàn)腦出血或缺血性梗死[1]。圍術(shù)期腦卒中多為缺血性腦卒中，95%的病人發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)[2-4]。據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，OPCABG的圍術(shù)期缺血性腦卒中(perioperative ischemic stroke)發(fā)生率為1.4%～5.2%，致死率達(dá)38%[5-7]，嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量及預(yù)后。本研究旨在分析OPCABG圍術(shù)期缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素，為預(yù)防圍術(shù)期缺血性腦卒中提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院2000年1月—2016年12月行OPCABG術(shù)病人883例，選擇圍術(shù)期缺血性腦卒中病人24例。納入標(biāo)準(zhǔn)：行OPCABG的病人；圍術(shù)期發(fā)生認(rèn)知功能與(或)神經(jīng)功能損害的病人；根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分[8]符合腦卒中診斷的病人；影像學(xué)檢查如頭顱CT或磁共振成像(MRI)提示有梗死灶，由神經(jīng)內(nèi)科主治及以上資歷醫(yī)師確定診斷；排除其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦外傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤等。排除2例因術(shù)中嚴(yán)重心律失常及低血壓改為體外循環(huán)下冠脈搭橋手術(shù)的病人。符合入選標(biāo)準(zhǔn)的圍術(shù)期缺血性腦卒中病人22例(2.5%)，作為病例組，其中男15例，女7例；年齡(63.4±8.8)歲；19例(86.4%)發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)，其余3例(13.6%)發(fā)生在術(shù)后1周～2周。以性別相同為條件采用1∶4配對(duì)研究設(shè)計(jì)，隨機(jī)選擇同期未發(fā)生圍術(shù)期缺血性腦卒中病人88例，作為對(duì)照組，其中男60例，女28例，年齡(60.0±6.9)歲。

1.2 方法 收集兩組病人的年齡、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、高血壓、糖尿病、卒中史、麻醉時(shí)間、麻醉藥物(丙泊酚、丙泊酚+七氟烷)、術(shù)中低血壓(血壓下降>基礎(chǔ)血壓的20%，或收縮壓<80 mmHg[9])、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、術(shù)中酸中毒、頸動(dòng)脈狹窄程度(管腔狹窄率0～49%為輕度，50%～69%為中度，70%～99%為重度)及術(shù)中房顫等可能與腦卒中相關(guān)的臨床資料，分析其與圍術(shù)期缺血性腦卒中的相關(guān)性。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 病例組BMI、PaCO2明顯高于對(duì)照組，高血壓、糖尿病、卒中史、術(shù)中低血壓、術(shù)中酸中毒、頸動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率也高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。病例組病人年齡、麻醉藥物及術(shù)中房顫的發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

2.2 單因素Logistic回歸分析 對(duì)圍術(shù)期缺血性腦卒中的可能危險(xiǎn)因素采用條件Logistic回歸進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示：BMI、高血壓、卒中史、術(shù)中低血壓、PaCO2、術(shù)中酸中毒、頸動(dòng)脈狹窄為圍術(shù)期缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

2.3 多因素Logistic回歸分析 在單因素Logistic回歸的基礎(chǔ)上，對(duì)P<0.05的觀察指標(biāo)進(jìn)行多因素條件Logistic逐步回歸分析(a入=0.05，a出=0.10)，結(jié)果顯示：卒中史、術(shù)中低血壓及頸動(dòng)脈狹窄是行OPCABG病人發(fā)生圍術(shù)期缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(見(jiàn)表3)。

2.4 治療及預(yù)后 病例組22例病人經(jīng)溶栓抗凝、改善腦循環(huán)、腦保護(hù)、降顱壓及康復(fù)等治療后，有1例(術(shù)前合并左側(cè)肢體無(wú)力)術(shù)后出現(xiàn)偏癱，其余21例病人認(rèn)知功能和神經(jīng)功能均恢復(fù)。

表1 兩組一般資料比較

表2 單因素Logistic回歸分析

3 討 論

圍術(shù)期缺血性腦卒中是心臟手術(shù)嚴(yán)重的圍術(shù)期并發(fā)癥之一。我院2000年1月—2016年12月發(fā)生圍術(shù)期缺血性腦卒中22例，其中19例(86.4%)發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)，與相關(guān)研究報(bào)道[2-3]基本一致。本研究對(duì)圍術(shù)期缺血性腦卒中可能的危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：卒中史、術(shù)中低血壓及頸動(dòng)脈狹窄是行OPCABG病人發(fā)生圍術(shù)期缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 卒中史是圍術(shù)期缺血性腦卒中發(fā)生的關(guān)鍵危險(xiǎn)因素[10-11]，機(jī)制可能是發(fā)生急性腦卒中時(shí)，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損，使腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)下限(lower limit of cerebral blood flow autoregulation， LLCA)上升，腦組織的血供更主要依賴于灌注壓，此時(shí)盡管血壓在正常范圍，大腦仍易受損[12-13]，這種損傷發(fā)生在卒中8 h內(nèi)，可持續(xù)2個(gè)月～6個(gè)月[13-16]。本研究結(jié)果顯示，卒中史是OPCABG病人發(fā)生圍術(shù)期缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)于有卒中史的冠狀動(dòng)脈性心臟病病人，應(yīng)于6個(gè)月后行OPCABG術(shù)。

表3 多因素Logistic回歸分析

但對(duì)于有冠脈搭橋手術(shù)急性適應(yīng)證者，如行冠脈支架發(fā)生心的包填塞甚至心搏驟停等緊急手術(shù)并發(fā)癥時(shí)，或腦卒中為心源性時(shí)，可于卒中6個(gè)月內(nèi)行冠脈搭橋術(shù)。研究表明，心源性腦卒中1個(gè)月內(nèi)行冠脈搭橋手術(shù)與1個(gè)月后相比，術(shù)后神經(jīng)功能惡化情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[17]。但有卒中史的病人在行OPCABG時(shí)，應(yīng)避免術(shù)中血壓低于術(shù)前水平，保證腦組織的血液供應(yīng)，對(duì)于術(shù)前6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)腦卒中的病人，應(yīng)采用經(jīng)顱多普勒超聲或腦電圖等監(jiān)測(cè)手段，避免大腦缺血，減少圍術(shù)期缺血性腦卒中的發(fā)生。

術(shù)中低血壓對(duì)圍術(shù)期缺血性腦卒中是否有影響存在爭(zhēng)議，Bijker等[3]及Mashour等[18]的研究結(jié)果均表明，術(shù)中低血壓不會(huì)增加圍術(shù)期缺血性腦卒中的發(fā)生率。但另外有研究表明，術(shù)中血壓較基礎(chǔ)血壓下降10 mmHg，分水嶺區(qū)梗死的發(fā)生率增加[19-20]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)中低血壓是行OPCABG病人圍術(shù)期缺血性腦卒中的重要危險(xiǎn)因素。冠心病病人常合并有其他大血管如頸動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈等的斑塊甚至狹窄[21]，這對(duì)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能有一定的影響，可使LLCA升高，圍術(shù)期缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加。有基礎(chǔ)研究表明，對(duì)于頸動(dòng)脈中度狹窄的家兔，血壓下降超過(guò)基礎(chǔ)值的20%，并持續(xù)30 min就會(huì)出現(xiàn)早期腦損傷[22]。因此，對(duì)于行OPCABG病人，為降低圍術(shù)期缺血性腦卒中的發(fā)生率，應(yīng)避免術(shù)中發(fā)生低血壓。

動(dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)全身性的病理過(guò)程，頸部大血管斑塊常常與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化同時(shí)出現(xiàn)，據(jù)報(bào)道，冠狀動(dòng)脈性心臟病病人頸動(dòng)脈病變?nèi)绨邏K、狹窄的發(fā)生率高達(dá)94.1%[21]。本研究中病例組頸動(dòng)脈中重度狹窄(50%～99%)發(fā)生率為77.3%。研究結(jié)果顯示，頸動(dòng)脈狹窄程度越高，發(fā)生圍術(shù)期缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)越大。無(wú)癥狀的頸動(dòng)脈中重度狹窄病人發(fā)生中風(fēng)的概率僅為2%[23]，是否對(duì)其行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(carotid endarterectomy，CEA)或頸動(dòng)脈支架植入術(shù)(carotid artery stenting，CAS)還存在爭(zhēng)議。一項(xiàng)多中心隨機(jī)試驗(yàn)研究表明，對(duì)無(wú)癥狀而狹窄大于60%的病人行頸動(dòng)脈血管重建術(shù)是有益的[24]。麻醉醫(yī)生對(duì)頸動(dòng)脈狹窄病人，尤其是中重度狹窄者，應(yīng)加強(qiáng)圍術(shù)期管理，保證血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，以減少圍術(shù)期缺血性腦卒中的發(fā)生。

本研究中病例組22例病人經(jīng)溶栓抗凝、改善腦循環(huán)、腦保護(hù)、降顱壓及康復(fù)等治療后，有1例(術(shù)前合并左側(cè)肢體無(wú)力)術(shù)后出現(xiàn)偏癱，其余21例病人的認(rèn)知功能和神經(jīng)功能均恢復(fù)后出院。密切監(jiān)測(cè)OPCABG術(shù)后病人的生命體征，關(guān)注病人的認(rèn)知及神經(jīng)功能變化，一旦出現(xiàn)失語(yǔ)、偏身感覺(jué)障礙、共濟(jì)失調(diào)等癥狀，立即行NIHSS評(píng)分，符合腦卒中診斷者，無(wú)禁忌證應(yīng)及時(shí)給予靜脈溶栓，抗凝、改善腦循環(huán)、腦保護(hù)等治療，同時(shí)請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診協(xié)助診治，可改善圍術(shù)期缺血性腦卒中病人的預(yù)后。

本研究局限性在于：第一，本研究為回顧性研究，圍術(shù)期監(jiān)護(hù)水平、手術(shù)操作的嫻熟程度、麻醉技術(shù)等可能會(huì)增加研究結(jié)果的偏倚；第二，本研究為單中心研究，OPCABG圍術(shù)期缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素還需要大樣本多中心研究驗(yàn)證。

心臟手術(shù)圍術(shù)期缺血性腦卒中發(fā)生概率較高，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量及預(yù)后。對(duì)于有腦卒中史，合并頸動(dòng)脈狹窄的病人，在行OPCABG時(shí)應(yīng)注重圍術(shù)期麻醉管理，保證血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，避免術(shù)中低血壓的發(fā)生，對(duì)于減少圍術(shù)期缺血性腦卒中的發(fā)生有重要意義。

[1] Mashour GA，Moore LE，Lele AV，et al.Perioperative care of patients at high risk for stroke during or after non-cardiac，non-neurologic surgery：consensus statement from the Society for Neuroscience in Anesthesiology and Critical Care[J].J Neurosurg Anesthesiol，2014，26(4)：273-285.

[2] Likosky DS，Marrin CA，Caplan LR，et al.Determination of etiologic mechanisms of strokes secondary to coronary artery bypass graft surgery[J].Stroke，2003，34(12)：2830-2834.

[3] Bijker JB，Persoon S，Peelen LM，et al.Intraoperative hypotension and perioperative ischemic stroke after general surgery：a nested case-control study[J].Anesthesiology，2012，116(3)：658.

[4] Garg A，Bansal AR，Singh D，et al.Combining carotid endarterectomy with off-pump coronary artery bypass graft surgery is safe and effective[J].Annals of Indian Academy of Neurology，2015，18(4)：419-423.

[5] Durand DJ，Perler BA，Roseborough GS，et al.Mandatory versus selective preoperative carotid screening：a retrospective analysis[J].Annals of Thoracic Surgery，2004，78(1)：159-166.

[6] Hornero F，Martín E，Rodríguez R，et al.Off-pump surgery in preventing perioperative stroke after coronary artery bypass grafting：a retrospective multicentre study[J].Eur J Cardiothorac Surg，2013，44(4)：725-731.

[7] 朱珊珊.圍術(shù)期腦卒中危險(xiǎn)因素的評(píng)估[C].南京：中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合麻醉學(xué)會(huì)(CSIA)年會(huì)暨第二屆全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合麻醉學(xué)術(shù)研討會(huì)、江蘇省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)麻醉專業(yè)委員會(huì)成立大會(huì)論文匯編，2015：5.

[8] 寇鵬，石學(xué)敏.醒腦開竅法針刺治療中風(fēng)療效回顧及NIHSS量表評(píng)價(jià)分析[J].山西中醫(yī)，2015，31(5)：41-42.

[9] 鄧小明.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：1109-1110.

[10] 陳運(yùn)紅，田成林.外科手術(shù)后缺血性腦卒中的發(fā)生規(guī)律及危險(xiǎn)因素分析[J].中華老年心腦血管病雜志，2012，14(7)：731-733.

[11] 陳文棟.圍術(shù)期腦血管意外相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究[D].昆明：昆明醫(yī)學(xué)院，2008.

[12] Agnoli A，F(xiàn)ieschi C，Bozzao L，et al.Autoregulation of cerebral blood flow.Studies during drug-induced hypertension in normal subjects and in patients with cerebral vascular diseases[J].Circulation，1968，38(4)：800-812.

[13] Dawson SL，Blake MJ，Panerai RB，et al.Dynamic but not static cerebral autoregulation is impaired in acute ischaemic stroke[J].Cerebrovascular Diseases，2000，10(2)：126-132.

[14] Rubin G，Levy EI，Scarrow AM，et al.Remote effects of acute ischemic stroke：a xenon CT cerebral blood flow study[J].Cerebrovascular Diseases，2000，10(3)：221.

[15] Dawson SL，Panerai RB，Potter JF.Serial changes in static and dynamic cerebral autoregulation after acute ischaemic stroke.[J].Cerebrovascular Diseases，2003，16(1)：69-75.

[16] Aries MJ，Elting JW，De KJ，et al.Cerebral autoregulation in stroke：a review of transcranial Doppler studies[J].Stroke，2010，41(11)：2697-2704.

[17] 王文杰.心源性缺血性腦卒中患者早期體外循環(huán)心臟手術(shù)[D].合肥：安徽醫(yī)科大學(xué)，2016.

[18] Mashour GA，Sharifpour M，F(xiàn)reundlich RE，et al.Perioperative metoprolol and risk of stroke after noncardiac surgery[J].Anesthesiology，2013，119(6)：1340-1346.

[19] Gottesman RF，Sherman PM，Grega MA，et al.Watershed strokes after cardiac surgery：diagnosis，etiology，and outcome[J].Stroke，2006，37(9)：2306.

[20] Boyer T，Sigaut S，Puybasset L，et al.From preoperative evaluation to stroke center：management of postoperative acute ischemic stroke[J].Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine，2016，35(4)：299-305.

[21] 陳琦玲，劉梅顏，王鴻懿，等.血管活性物質(zhì)與超敏C反應(yīng)蛋白及頸動(dòng)脈病變對(duì)冠心病發(fā)病的影響因素分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13(6)：620-622.

[22] 王春燕，薛朝霞，楊春艷，等.不同程度低血壓對(duì)雙側(cè)頸動(dòng)脈中度狹窄模型家兔腦損傷的影響[J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2015，36(9)：810-814；828.

[23] Costa MA，Gauer MF，Gomes RZ，et al.Risk factors for perioperative ischemic stroke in cardiac surgery[J].Revista Brasileira De Cirurgia Cardiovascular，2015，30(3)：365-372.

[24] Halliday A，Harrison M，Hayter E，et al.10-year stroke prevention after successful carotid endarterectomy for asymptomatic stenosis (ACST-1)：a multicentre randomised trial[J].Journal of Vascular Surgery，2010，53(1)：246.