我國城鄉(xiāng)門/急診傷害病例分布橫斷面研究

李 瑤， 馮鐵男， 梁鳳娟， 張 帥， 姜成華

(1. 同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院災(zāi)難醫(yī)學(xué)系，上海 200120; 2. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床研究中心，上海 200025)

傷害是一個全球公共衛(wèi)生問題，據(jù)世界貿(mào)易組織估計，從1990—2020年全世界由傷害造成的死亡將會增加65%，達(dá)到840萬[1]。在我國，傷害是居民第5位死亡原因[2]。

傷害發(fā)生的原因包括致病因子、宿主和環(huán)境因素，我國城鄉(xiāng)在經(jīng)濟(jì)、環(huán)境和基礎(chǔ)設(shè)施等方面均存在著較大差異，可能造成城鄉(xiāng)地區(qū)傷害流行分布特征上的差異。如南非城鄉(xiāng)傷害分布特征不同，城市兇殺和非故意傷害死亡率明顯高于農(nóng)村，而農(nóng)村的交通運輸相關(guān)傷害死亡率明顯高于城市[3]；愛爾蘭農(nóng)村非故意傷害死亡率明顯高于城市，農(nóng)村地區(qū)傷害原因主要是機(jī)動車傷害、溺水、機(jī)械傷害，城市地區(qū)傷害原因主要是跌倒和中毒[4]。國內(nèi)，湖北省農(nóng)村地區(qū)的自殺率、交通傷害發(fā)生率和溺水率明顯高于城市地區(qū)[5]；江蘇省農(nóng)村傷害發(fā)生率明顯高于城市，男性傷害發(fā)生率高于女性[6]；河北省城鄉(xiāng)居民傷害以機(jī)動車車禍、鈍器傷和跌倒/墜落為主,青壯年是高發(fā)人群[7]，這些研究表明我國各省份城鄉(xiāng)傷害病例的分布特征不完全相同。相比較國外，近十年國內(nèi)的城鄉(xiāng)傷害統(tǒng)計數(shù)據(jù)都限于某一省份，全國范圍的城鄉(xiāng)傷害病例分布特征研究較少，為此本研究分析2015年全國傷害監(jiān)測系統(tǒng)(National Injury Surveillance System, NISS)收集的城鄉(xiāng)傷害病例的流行病學(xué)特征，描述我國傷害的流行情況，為分別針對城市和農(nóng)村的傷害預(yù)防控制工作制定相關(guān)政策、合理配置衛(wèi)生資源提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年NISS收集的全國傷害病例，病例為在各監(jiān)測哨點醫(yī)院就診并被診斷為傷害的首診患者。全國傷害監(jiān)測工作通過中國疾病預(yù)防控制中心(CDC)慢性非傳染性疾病預(yù)防控制中心倫理審查委員會審查。

1.2 方法

1.2.1 傷害定義 我國將傷害定義為“凡因能量(機(jī)械能、熱能、化學(xué)能等)的傳遞或干擾超過人體的耐受性造成組織損傷，或窒息導(dǎo)致缺氧，影響了正?；顒樱枰t(yī)治或看護(hù)，稱之為傷害”[1]。

1.2.2 抽樣方法 NISS先采用分層抽樣方法，按照城鄉(xiāng)、東中西部不同地理地區(qū)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度分層，共選擇了84個NISS監(jiān)測點，包括25個東部城市、12個東部農(nóng)村、9個中部城市、11個中部農(nóng)村、17個西部城市和10個西部農(nóng)村監(jiān)測點；再按照年門急診人次數(shù)成比例的概率抽樣方法，在每個監(jiān)測點中選擇3家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為哨點醫(yī)院[2]。

1.2.3 監(jiān)測內(nèi)容和方法 由醫(yī)院急診室和傷害相關(guān)門診的醫(yī)護(hù)人員填報中國CDC慢性非傳染疾病控制中心統(tǒng)一制定的《全國傷害監(jiān)測報告卡(2014版本)》，監(jiān)測內(nèi)容主要包括卡片識別信息(監(jiān)測哨點醫(yī)療機(jī)構(gòu)編號、卡片編號)、傷害患者一般信息(姓名、性別、受教育程度、職業(yè)等)、傷害事件基本情況(傷害發(fā)生時間、地點、傷害發(fā)生時活動、患者就診時間等)、傷害臨床信息(傷害性質(zhì)、傷害部位、結(jié)局等)和填報信息(填報人、填報日期)[2]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

通過全國傷害管理軟件系統(tǒng)統(tǒng)一錄入監(jiān)測數(shù)據(jù)，利用Excel 2016、SPSS 19.0軟件進(jìn)行流行病學(xué)分析。傷害的人口學(xué)特征、事件基本情況和相關(guān)臨床特征使用2015年全國傷害監(jiān)測數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用百分比或構(gòu)成比表示。無序計數(shù)資料使用χ2檢驗，有序等級資料使用趨勢χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 人口學(xué)特征

2.1.1 性別、地區(qū)、年齡構(gòu)成 2015年，NISS共采集故意傷害病例708566例，其中男性(441242例)占總傷害病例62.27%，女性(267324例)占37.73%。城市地區(qū)病例(459127例)占總傷害病例64.80%，農(nóng)村地區(qū)病例(249729例)占35.20%；東部地區(qū)病例(461700例)占傷害病例65.16%，中部地區(qū)病例(98754例)占13.94%，西部地區(qū)病例(148402例)占20.90%。

年齡分布以20～29歲組最多(19.71%)，有139614例，其次是40～49歲組(17.67%)，有125154例，10～19歲組所占比例最低(9.00%)，有63789例。各年齡組中，只有50～59歲組和≥60歲組的女性病例所占比例大于男性比例，0～9歲組男女比例基本相同。

2.1.2 受教育程度構(gòu)成 受教育程度為初中的傷害病例構(gòu)成比最高(28.95%)，大學(xué)及以上學(xué)歷的傷害病例所占比例最低(5.7%)，除受教育程度為不清楚的組。城市傷害病例構(gòu)成比最高的是高中/中專(25.54%)，最低的是文盲/半文盲(4.15%)；農(nóng)村地區(qū)構(gòu)成比最高的是初中(36.93%)，最低的是大學(xué)及以上(1.72%)，城鄉(xiāng)傷害病例受教育程度差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=27412.93，P<0.001)，見表1。

表1 2015年NISS病例分城鄉(xiāng)和受教育程度構(gòu)成Tab.1 NISS cases in 2015 divided into urban and rural areas and the education levels of patients

2.2 基本傷害分布

2.2.1 傷害發(fā)生原因 2015年NISS收集的傷害病例中，全部病例傷害原因前3位依次是跌倒/墜落(36.79%)、道路交通傷害(20.14%)和鈍器傷(15.37%)，這3類傷害占全部傷害的72.3%。城市、農(nóng)村地區(qū)病例傷害原因的前3位順序與全部病例的保持一致，但是城市道路交通傷害(17.12%)構(gòu)成比例要低于農(nóng)村地區(qū)的道路交通傷害(25.71%)，城鄉(xiāng)病例傷害發(fā)生原因分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12174.95，P<0.01)，見表2。

表2 2015年NISS病例分城鄉(xiāng)和傷害原因構(gòu)成Tab.2 NISS cases in 2015 divided into urban and rural areas and the causes of injury

2.2.2 傷害發(fā)生地點 傷害發(fā)生地點集中在家中(30.29%)、公路/街道(29.60%)、公共居住場所(12.71%)，占全部發(fā)生地點的72.6%。城鄉(xiāng)傷害發(fā)生地點構(gòu)成比的前3位不同，城市前3位順序與總體一致，農(nóng)村地區(qū)傷害發(fā)生地點前3位依次為公路/街道(32.03%)、家中(29.88)和工業(yè)和建筑場所(11.80%)，城市公共居住場所受傷的構(gòu)成比大于農(nóng)村，農(nóng)場/農(nóng)田受傷的構(gòu)成比小于農(nóng)村，城鄉(xiāng)病例傷害發(fā)生地點分布差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=21873.95，P<0.01)，見表3。

表3 2015年NISS病例分城鄉(xiāng)和發(fā)生地點構(gòu)成Tab.3 NISS cases in 2015 divided into urban and rural areas and the place of injury occurrence

2.2.3 傷害發(fā)生時間 2015年傷害發(fā)生以2月份占全年總病例數(shù)的比例最低(6.14%)，5、8月份出現(xiàn)傷害病例發(fā)生的小高峰，其他月份構(gòu)成比例為7%～9%。城鄉(xiāng)傷害病例的月分布特征與總體的分布特征基本相同，2～5月份傷害病例構(gòu)成比持續(xù)增加，5～10月份傷害病例月分布較為平均，見圖1。

圖1 2015年NISS病例城鄉(xiāng)和發(fā)生月份構(gòu)成Fig.1 NISS cases in 2015 divided into urban and rural areas and the months of injury occurrence

2.2.4 傷害意圖 在所有傷害病例中，傷害意圖以非故意(意外事故)為主(92.4%)，故意(暴力/攻擊)傷害構(gòu)成比例為5.68%。城鄉(xiāng)傷害病例的傷害意圖與總體分布基本一致，但城市非故意傷害的構(gòu)成比(91.72%)要低于農(nóng)村(93.64%)。城市女性非故意傷害的構(gòu)成比(93.24%)要高于城市男性(90.79%)；農(nóng)村地區(qū)男女非故意傷害的構(gòu)成比基本相同，但農(nóng)村女性自殘/自殺的構(gòu)成比要高于農(nóng)村男性，城鄉(xiāng)病例傷害意圖分布差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3310.98，P<0.01)。

2.3 相關(guān)臨床特征

2.3.1 傷害部位 受傷部位構(gòu)成前3位依次是頭部(29.73%)、上肢(24.86%)和下肢(24.12%)，占全部傷害病例受傷部位構(gòu)成比的78.71%。城市傷害病例的受傷部位與總體分布基本一致，但農(nóng)村地區(qū)傷害病例受傷部位前三位順序與總體略有不同，依次為頭部(30.43%)、下肢(24.75%)和上肢(22.63%)，城鄉(xiāng)病例傷害部位分布差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1633.51，P<0.01)，見表4。

表4 2015年NISS病例分城鄉(xiāng)和傷害部位構(gòu)成Tab.4 NISS cases in 2015 divided into urban and rural areas and the body parts of injury

2.3.2 傷害嚴(yán)重程度 輕度傷害為無明顯或輕微受傷；中度傷害為需要專業(yè)化的治療；重度傷害為需要立即進(jìn)行急救醫(yī)療或外科手術(shù)治療。傷害嚴(yán)重程度以輕度為主(76.01%)，中度占21.16%，重度占2.82%。城鄉(xiāng)傷害病例嚴(yán)重程度與總體分布基本一致，構(gòu)成順位也一致，大多數(shù)為輕度傷害，重度傷害最少，城鄉(xiāng)病例傷害嚴(yán)重程度分布差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=963.62，P<0.01)。

2.3.3 傷害結(jié)局 在所有的傷害病例中，80.05%的病例在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診處理后離開，17.98%的病例需要留院觀察、住院或者轉(zhuǎn)院，1.21%的病例最終死亡。城市傷害病例傷害結(jié)局與總體分布基本一致，但農(nóng)村地區(qū)傷害病例需要留院觀察/住院/轉(zhuǎn)院的人數(shù)構(gòu)成比達(dá)到了21.35%，0.11%的傷害病例最終死亡，城鄉(xiāng)病例傷害結(jié)局分布差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11936.05，P<0.01)，見表5。

表5 2015年NISS病例分城鄉(xiāng)和傷害結(jié)局構(gòu)成Tab.5 NISS cases in 2015 divided into urban and rural areas and the outcomes of injury

3 討 論

傷害的高發(fā)生率和高致殘率消耗了大量的衛(wèi)生資源，給國家、社會、家庭和個人都帶來了沉重的疾病負(fù)擔(dān)。為掌握我國傷害流行情況和變化趨勢，我國CDC于2006年初步建立了NISS，并將收集的資料保存于NISS中，現(xiàn)將2015年NISS城鄉(xiāng)傷害監(jiān)測數(shù)據(jù)與2006—2011年NISS城鄉(xiāng)傷害監(jiān)測數(shù)據(jù)比較發(fā)現(xiàn)以下特點。

(1) 城鄉(xiāng)性別差異有所降低。城鄉(xiāng)男性傷害病例數(shù)多于女性，2006年以來男性傷害病例構(gòu)成比一直高于60%，女性傷害病例人數(shù)所占比例正在逐年增加，城市男女傷害人數(shù)性別比下降幅度高于農(nóng)村。這可能是男女生理和社會學(xué)特征的差別所致，男性吸煙、喝酒較多，這會增加傷害發(fā)生率，需要對男女分別進(jìn)行相關(guān)健康教育。(2) 城鄉(xiāng)主要傷害原因較為穩(wěn)定。城鄉(xiāng)主要傷害前3位都是跌倒/墜落、道路交通傷害和鈍器傷，城市跌倒/墜落原因所占比例上升幅度較大，鈍器傷所占比例有所下降；農(nóng)村地區(qū)鈍器傷所致的傷害事件有下降趨勢。但城市道路交通傷害的構(gòu)成比例總體要低于農(nóng)村地區(qū)，這3項傷害原因需要城鄉(xiāng)地區(qū)共同重點關(guān)注，同時農(nóng)村地區(qū)的道路建設(shè)和交通管理更需引起政府足夠重視。(3) 城鄉(xiāng)傷害發(fā)生地點相似。主要集中在家中和公路/街道，城鄉(xiāng)家中傷害事件均出現(xiàn)了逐年增加的現(xiàn)象。家中危險物品需擺放合理，在家中也要有一定的安全意識[8]；同時城市的公共居住場所和農(nóng)村的工業(yè)建筑場所需引起足夠關(guān)注，這些場所均存在一定的安全隱患。(4) 城鄉(xiāng)傷害意圖以非故意為主。2006年以來城鄉(xiāng)非故意傷害構(gòu)成比均高于80%，且所占比例一直在上升，2015年均已超過90%，農(nóng)村非故意傷害比例一直高于城市地區(qū)?？筛鶕?jù)不同非故意傷害類型在城鄉(xiāng)地區(qū)有針對性的進(jìn)行宣傳，提高居民的傷害預(yù)防意識和知識以降低傷害發(fā)生率。(5) 城鄉(xiāng)傷害均以輕度為主，多數(shù)處理后即可離院。農(nóng)村總體傷害嚴(yán)重程度高于城市，但城市的傷害死亡率高于農(nóng)村地區(qū)，這可能與農(nóng)村的醫(yī)療水平有關(guān)，需加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)的建設(shè)，同時滿足城市高傷害死亡率的醫(yī)療需求[8]。

分析我國2015年NISS收集的城鄉(xiāng)傷害病例的流行病學(xué)特征，顯示城鄉(xiāng)傷害原因以跌倒/墜落、道路交通傷害和鈍器傷為主，與河北省城鄉(xiāng)居民傷害監(jiān)測結(jié)果基本一致[7]，與湖北省、江蘇省、上海市等地監(jiān)測結(jié)果不完全相同[5-6,9]。傷害是我國全球范圍內(nèi)城鄉(xiāng)居民面臨的最常見的公共衛(wèi)生問題，我國與南非和愛爾蘭等國的城鄉(xiāng)傷害原因不盡相同[3-4]。城鄉(xiāng)之間自然環(huán)境、人文環(huán)境和經(jīng)濟(jì)水平等方面的差異，造成傷害發(fā)生分布特征的不完全相同。我國農(nóng)村留守兒童傷害率要明顯高于農(nóng)村非留守兒童傷害率，留守兒童的安全教育至關(guān)重要；城市老年人的傷害發(fā)生率持續(xù)升高，因老年人的機(jī)體功能衰退，跌倒已經(jīng)成為老年人首要傷害發(fā)生原因，預(yù)防老年人傷害需結(jié)合救治和康復(fù)工作，并在此基礎(chǔ)上引入一些新型技術(shù)和管理體系[10]。

本研究的不足： (1) NISS將農(nóng)村地區(qū)定義為縣或縣級市，許多縣或縣級市(尤其是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū))監(jiān)測點的自然環(huán)境與人文環(huán)境與城市監(jiān)測點較為接近，因此城鄉(xiāng)差異性的監(jiān)測數(shù)據(jù)分析結(jié)果具有相應(yīng)的偏倚；(2) NISS無法計算城鄉(xiāng)傷害發(fā)生率，數(shù)據(jù)分析全部基于構(gòu)成比資料，不能直接比較城鄉(xiāng)地區(qū)傷害發(fā)生情況[4]。

2015年，我國城鄉(xiāng)傷害首要原因都是跌倒/墜落，但城市傷害死亡率高于農(nóng)村，城市傷害地點以家中為主，而農(nóng)村傷害最多發(fā)生在公路/街道，農(nóng)村地區(qū)的道路交通傷害構(gòu)成比例也高于城市，因此需針對城鄉(xiāng)不同特點制定相關(guān)預(yù)防策略和措施。

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