低血鉀在短暫性腦缺血發(fā)作和急性輕型缺血性腦卒中的差異及意義

吳 瑩， 陳軼卉， 劉學(xué)源， 席剛明， 黃 敬

(1. 同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200090； 2. 同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院眼科，上海 200090；3. 同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200072； 4. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院徐匯醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200031)

目前，腦血管疾病已經(jīng)成為我國第1位的死因，其中缺血性腦血管病約占80%，具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率的特征，嚴(yán)重威脅人們的生命健康，其中腦梗死和短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack, TIA)最為常見[1-3]。在心血管疾病中，血鉀和心血管疾病的關(guān)系研究廣泛，低血鉀與冠狀動(dòng)脈阻塞性心血管病的發(fā)生及預(yù)后密切相關(guān)[4-5]。有研究指出急性心肌梗死會引起低血鉀，發(fā)生率約23.2%，低血鉀是心肌梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。目前，關(guān)于急性缺血性腦血管疾病與低血鉀關(guān)系的研究較少。心腦血管疾病有許多共同的危險(xiǎn)因素，如高血壓、高血脂、糖尿病等[7-9]。鑒于此，本研究比較TIA和急性輕型缺血性腦卒中(minor ischemic stroke, MIS)的臨床血液指標(biāo)的差異，以探究MIS和TIA間低血鉀是否存在顯著差異及影響差異性的可能原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月至2015年7月在同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的67例TIA患者和228例MIS患者。

MIS組納入標(biāo)準(zhǔn)： (1) 所有的患者均符合全國第4屆腦血管會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱MRI平掃及DWI確診為急性期腦梗死；(2) 初診NIHSS評分≤4分；(3) 頭顱MRI平掃加DWI檢查無占位、出血或可解釋癥狀的其他病灶；(4) 發(fā)病24h內(nèi)就診；(5) 發(fā)病前mRS評分<2；(6) 所有患者均經(jīng)嚴(yán)格的神經(jīng)系統(tǒng)查體及實(shí)驗(yàn)室檢查并詳細(xì)記錄；(7) 無CT或MRI、DWI檢查禁忌證，如體內(nèi)植入金屬物、幽閉恐懼癥、假牙等；(8) 患者和家屬知曉研究，并對檢查過程及注意事項(xiàng)充分理解并簽署知情同意書。TIA組納入標(biāo)準(zhǔn)： (1) 表現(xiàn)為一過性的黑矇、失明、跌倒發(fā)作、短暫性全腦性遺忘、構(gòu)音障礙、失語、偏癱、偏身感覺障礙等神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀，頭顱MRI平掃及DWI上無新發(fā)梗死病灶，癥狀持續(xù)不超過24h；(2) 其余同ACI納入標(biāo)準(zhǔn)中的(3)～(8)。

MIS組排除標(biāo)準(zhǔn)： (1) 檢查時(shí)間距離發(fā)病超過24h；(2) 頭顱MRI平掃及DWI發(fā)現(xiàn)新發(fā)梗死灶但在24h內(nèi)且未治療情況下消失者；(3) 治療過程中出現(xiàn)出血性卒中。(4) 有嚴(yán)重腎功能不全、腎衰、肝功能不全、感染、消化道出血、原發(fā)性醛固酮增多癥；(5) 發(fā)病前使用髓袢利尿藥、噻嗪類利尿劑；(6) 嚴(yán)重的嘔吐、腹瀉。TIA組排除標(biāo)準(zhǔn)： (1) 24h內(nèi)TIA發(fā)作進(jìn)展為急性腦梗死者；(2) 癥狀24h以內(nèi)消失者但是頭顱MRI上有明確新發(fā)梗死灶；(3) 其余同ACI排除標(biāo)準(zhǔn)中的(4)～(6)。

1.2 研究方法

比較TIA組和MIS組的一般情況: 性別、年齡、吸煙、飲酒、頸動(dòng)脈斑塊、高血壓、糖尿病、心臟??；和血液生化指標(biāo)： 血鉀、血鈉、血氯、糖化血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、pro-BNP、肌鈣蛋白、CK-MB、同型半胱氨酸。所有入組患者的血液生化指標(biāo)均在發(fā)病24h以內(nèi)采集，采用美國杜邦A(yù)R全自動(dòng)生化分析儀測定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 TIA組與MIS組的一般資料

2.1.1 一般臨床資料比較 TIA組和MIS組年齡及性別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與TIA組相比，MIS組中高血壓、頸動(dòng)脈斑塊顯著偏多(P<0.01)，吸煙、飲酒、冠心病、糖尿病的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較Tab.1 Comparison of general clinical data of two groups

與TIA相比，*P<0.05，**P<0.01

2.1.2 血液生化指標(biāo)和電解質(zhì)水平的比較 MIS組的糖化血紅蛋白、同型半胱氨酸、超敏肌鈣蛋白、CK-MB、pro-BNP、白細(xì)胞的水平均明顯高于TIA組(P<0.05)；膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白水平的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。MIS組的血鉀、血氯水平明顯低于TIA組(P<0.05)；血鈉水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.1.3 TIA組和MIS組的Logistic回歸分析 以病種為因變量，血鉀、血氯、頸動(dòng)脈斑塊、高血壓、白細(xì)胞、糖化血紅蛋白、同型半胱氨酸、超敏肌鈣蛋白、CK-MB、pro-BNP作為變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示： 存在低血鉀(OR： 4.328，95%CI： 1.012～18.504)及頸動(dòng)脈斑塊偏多(OR： 11.372，95%CI： 3.461～37.371)的患者在MIS組中的相對危險(xiǎn)度偏高，即發(fā)生缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)偏大。

表2 兩組血液生化指標(biāo)比較Tab.2 Comparision of blood biochemistry index between two groups

注： 與TIA相比，*P<0.05，**P<0.01

表3 兩組血液電解質(zhì)比較Tab.3 Comparison of serum electrolyte between two groups

注： 與TIA相比，*P<0.05；**P<0.01

2.2 TIA組和MIS組的血鉀水平和檢查時(shí)間的比較

以上Logistic回歸分析顯示，TIA組與MIS組間低血鉀發(fā)生率存在顯著性差異，據(jù)此進(jìn)一步比較兩組間不同血鉀水平發(fā)生率及不同檢查時(shí)間時(shí)低血鉀發(fā)生率的差異。

2.2.1 兩組間不同血鉀水平的比較 按血鉀水平分為低血鉀組(≤3.5mmol/L)、正常血鉀組(3.5～5.3mmol/L)、高血鉀組(≥5.3mmol/L)等3組，比較在不同血鉀水平時(shí)TIA組和MIS組的差異。其中MIS組的低血鉀率為23.2%，TIA組的低血鉀率為7.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；MIS組的正常血鉀率為76.3%，TIA組的正常血鉀率為92.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；MIS組的高血鉀率為0.4%，TIA組的高血鉀率為0%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見圖1。

圖1 MIS組和TIA組血鉀水平的比較Fig.1 Comparison of serum potassium levels between MIS groups and TIA group與TIA相比，*P<0.05

2.2.2 兩組間不同檢查時(shí)間低血鉀發(fā)生率的比較 將檢查時(shí)間分為≤3h、3～6h、6～12h、12～24h 4組，比較TIA組和MIS組在不同檢查時(shí)間段低血鉀(≤3.5mmol/L)發(fā)生率的差異?！?h時(shí)，MIS組和TIA組低血鉀發(fā)生率分別占33.3%和0；3～6h時(shí)，MIS組和TIA組低血鉀發(fā)生率分別占16.7%和0；6～12h時(shí)，MIS組和TIA組低血鉀發(fā)生率分別占22.5%和5.9%；12～24h時(shí)，MIS組和TIA低血鉀發(fā)生率分別占20.8%和10%。其中≤3h時(shí)MIS組低血鉀發(fā)生率最高且顯著高于TIA組(P<0.05)，見圖2。

圖2 MIS組和TIA組在不同檢查時(shí)間的低血鉀百分比Fig.2 Hypokalemia rates at different check time in MIS group and TIA group與TIA相比，*P<0.05

3 討 論

目前，關(guān)于血鉀水平與缺血性腦血管病之間的關(guān)系的研究較少。既往的研究中腦卒中患者低血鉀的發(fā)生率約在11%～21.8%，而關(guān)于低血鉀在TIA和MIS之間的差異性目前仍未知。本研究通過比較發(fā)病24h內(nèi)就診的TIA和NIHSS≤4分的MIS患者的一般臨床資料、血液生化指標(biāo)及電解質(zhì)，發(fā)現(xiàn)雖然許多因素在MIS組和TIA組之間有顯著差異，但經(jīng)Logistic回歸分析排除混雜因素的影響后，其中僅低血鉀和頸動(dòng)脈斑塊與MIS顯著相關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病24h內(nèi)TIA組和MIS組的血鉀水平分別是(3.98±0.4)和(3.86±0.45)mmol/L，與Farahmand的研究結(jié)果(3.99、3.89mmol/L)相似[10]。MIS組中23.2%伴有低血鉀，而TIA組的低鉀血癥發(fā)生率僅7.7%，MIS組的低血鉀發(fā)生率明顯高于TIA組。尤其在發(fā)病3h內(nèi)，MIS組的低血鉀發(fā)生率為33.3%，顯著高于TIA組的發(fā)生率。在Gariballa等[11]的研究中，腦卒中患者的低血鉀發(fā)生率(20%)高于心肌梗死患者(10%)和高血壓患者(8%)。在Siddiqui等[12]的橫截面研究中，腦卒中患者低血鉀占缺血性腦卒中的11%。在Alam等[13]的研究中，腦卒中患者的低血鉀發(fā)生率約21.8%。TIA組的低血鉀發(fā)生率暫未發(fā)現(xiàn)相關(guān)研究。本研究顯示，MIS組發(fā)生低血鉀的風(fēng)險(xiǎn)是TIA組的4.3倍。暫無相似的研究結(jié)果作為比較，但有研究指出在腦卒中患者中，低血鉀者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)是血鉀正常者的2.4倍[14]。

本研究中MIS患者的低血鉀發(fā)生率較高，可能與選擇納入患者的發(fā)病時(shí)間在24h內(nèi)有關(guān)。發(fā)病初期患者處于應(yīng)激狀態(tài)，腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多，兒茶酚胺升高，激活了細(xì)胞膜上與Na+-K+-ATP酶活性有關(guān)的β2受體，促使鉀離子從細(xì)胞外轉(zhuǎn)入肌肉及肝細(xì)胞內(nèi)，從而使血鉀降低；或者是下丘腦-垂體-腎上腺軸刺激醛固酮增多，使排鉀增多[15-17]。TIA患者的低血鉀發(fā)生率較低，可能和未發(fā)生腦實(shí)質(zhì)損害有關(guān)，且癥狀持續(xù)時(shí)間較短，尚未引起激素的劇烈變化。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，在發(fā)病3h以內(nèi)的MIS組患者低血鉀發(fā)生率明顯高于TIA組，提示發(fā)病時(shí)間對兩組的差異性有重要的影響。既往的研究中未發(fā)現(xiàn)TIA和輕型腦梗死的低血鉀發(fā)生率之間的差異，可能是由于其納入研究患者的血液采集時(shí)間距離發(fā)病時(shí)間過久，神經(jīng)體液變化不再明顯，故血鉀水平的差異性不再顯著。

此外，與TIA組相比，MIS組發(fā)生頸動(dòng)脈斑塊(OR： 11.372，95%CI： 3.461～37.371)的風(fēng)險(xiǎn)也較大，與Takaya等[18]的研究結(jié)果相似，腦卒中和TIA的頸動(dòng)脈斑塊的發(fā)生率分別是74.0%和35.2%。頸動(dòng)脈斑塊是血管動(dòng)脈粥樣硬化的標(biāo)志，會造成動(dòng)脈狹窄，是腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[19]。

在發(fā)病早期，尤其是在發(fā)病3h內(nèi)，MIS相比TIA發(fā)生低鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)更大，故發(fā)病早期出現(xiàn)低血鉀且癥狀較輕或不典型的缺血性腦血管患者需要警惕缺血性腦卒中的發(fā)生。此外，低鉀血癥也會增加患者不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)診斷和治療將使急性缺血性腦卒中患者進(jìn)一步獲益。本研究因入組的TIA患者較MIS患者少，不排除數(shù)據(jù)偏琦的可能，未來應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，驗(yàn)證研究的準(zhǔn)確性。

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