兩孔法與單孔法腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)的隨機(jī)對(duì)照研究

何川琦， 胡 海

(同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膽石中心，上海 200120)

膽囊切除術(shù)作為膽囊結(jié)石治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”已被廣泛采用。隨著對(duì)膽囊功能研究的深入以及對(duì)膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)加深，越來(lái)越多的醫(yī)生和患者開(kāi)始接受“保膽取石”的觀點(diǎn)并應(yīng)用于臨床膽石病治療[1-2]。通常的“保膽取石”手術(shù)方式是采用經(jīng)右上腹小切口、經(jīng)膽囊底部切口的膽道鏡取石方案。在此基礎(chǔ)上，同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膽石中心先后開(kāi)展了三孔法、經(jīng)臍單孔法[3]和兩孔法腹腔鏡保膽取石術(shù)，取得了較好的手術(shù)效果。本研究比較分析兩孔法腹腔鏡保膽取石術(shù)與單孔法腹腔鏡保膽取石術(shù)的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在2015年3月至2016年10月在同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院就診的32例膽囊結(jié)石患者中，隨機(jī)分為2組，分別采用兩孔法腹腔鏡保膽取石術(shù)(兩孔組)、單孔法腹腔鏡保膽取石術(shù)(單孔組)，每組各16例，由同一術(shù)者施術(shù)。兩孔組中，男4例，女12例，平均(49.9±13.7)歲；其中，合并高血壓4例，糖尿病2例，肝功能輕度異常1例，BMI為(25.15±3.53)kg/m2，ASA評(píng)分16分(ASAI 9分，ASAII 7分)。單孔組中，男5例，女11例，平均(50.2±13.0)歲；其中，合并高血壓3例，糖尿病3例，無(wú)肝功能異常者，BMI為(24.37±4.42)kg/m2，ASA評(píng)分16分(ASAI 10分，ASAII 6分)。兩組性別、年齡、BMI、ASA評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)指征

(1) B超結(jié)果： 膽囊輪廓清晰，位置、大小正常，壁厚<3mm，收縮功能良好[4]，結(jié)石單枚且清晰可辨，囊管通暢無(wú)迂曲；(2) 病程較短的單純性膽囊結(jié)石，未合并膽總管結(jié)石，近期無(wú)膽囊炎急性發(fā)作；(3) 無(wú)上腹手術(shù)史、肝硬化；(4) 有明確保膽意愿并完全理解結(jié)石復(fù)發(fā)可能。

1.3 手術(shù)方式

手術(shù)采用日本Olympus公司的前段可屈END-OEYE FLEX腹腔鏡系統(tǒng)及纖維膽道鏡系統(tǒng)。

(1) 兩孔腹腔鏡保膽取石術(shù)法： 切口緊靠臍孔右側(cè)緣，為長(zhǎng)約1.5cm弧形縱行切口，直視下逐層切開(kāi)入腹腔，先置入10mm穿刺Trocar，待CO2氣腹建立完成后置入腹腔鏡鏡頭，確定膽囊大小正常且底部松弛，膽囊與周圍組織無(wú)明顯黏連或其他異常，于劍突下2cm處做5mm切口，腹腔鏡引導(dǎo)下穿刺5mm Trocar作為主操作孔，再于臍部Trocar上5mm處穿刺5mm Trocar，置入抓鉗輔助牽拉膽囊。在膽囊底無(wú)血管區(qū)作平行于肝緣的橫行切口(切口長(zhǎng)度根據(jù)結(jié)石大小決定)，膽囊底用電鉤逐層切開(kāi)，吸引凈膽汁后插入膽道鏡探查膽囊，同時(shí)持續(xù)注入0.9%氯化鈉溶液，使膽囊充盈，逐步檢查膽囊腔至膽囊管開(kāi)口，確認(rèn)膽囊黏膜正常且膽囊內(nèi)無(wú)狹窄或分隔后，用抓鉗抓取或推出膽囊結(jié)石，裝入標(biāo)本袋中。沖洗膽囊腔確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘留、膽囊管膽汁流出通暢，用3-0薇喬可吸收線全層連續(xù)縫合膽囊切口并折返行漿肌層縫合，恢復(fù)體位后生理鹽水沖洗腹腔。最后移除所有器械，從臍部切口取出標(biāo)本。臍部切口用可吸收線縫閉。

(2) 單孔腹腔鏡保膽取石術(shù)法： 在臍孔右側(cè)緣做2cm弧形縱行切口,直視下逐層切入腹腔，置入特制的三通道穿刺套管。建立CO2氣腹后，經(jīng)套管的2個(gè)5mm Trocar可插入抓鉗、電鉤、吸引器或持針器，經(jīng)另一5mm Trocar插入腹腔鏡鏡頭。腹腔鏡下確定膽囊大小正常且底部松弛，膽囊與周圍組織無(wú)明顯黏連及異常后，用電鉤縱行切開(kāi)膽囊底部1～2cm，吸凈膽汁，用抓鉗取出或吸引器推出結(jié)石，裝入標(biāo)本袋中。經(jīng)纖維膽道鏡檢查，確認(rèn)膽囊黏膜正常，膽囊內(nèi)無(wú)狹窄或分隔且無(wú)結(jié)石殘留后，用3-0可吸收線連續(xù)縫合全層膽囊切口并折返行漿肌層縫合。恢復(fù)體位并用生理鹽水沖洗腹腔。移除所有器械，從臍部取出結(jié)石。臍部切口用可吸收線縫閉。

1.3 觀察指標(biāo)

包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量，術(shù)后疼痛、術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、住院天數(shù)、患者滿意度。采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS)作為術(shù)后疼痛的評(píng)估指標(biāo)，對(duì)患者術(shù)后第1、2天的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。滿意度評(píng)分以問(wèn)卷方式進(jìn)行，在術(shù)后1個(gè)月隨訪時(shí)進(jìn)行；評(píng)分共1～5級(jí)： 非常不滿意1分，不滿意2分，一般或不能肯定3分，滿意4分，非常滿意5分；4分及5分為滿意，1分及2分為不滿意，3分為一般。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

隨機(jī)數(shù)字由計(jì)算機(jī)程序生成，32例患者按手術(shù)方式隨機(jī)分為兩組。寫(xiě)有手術(shù)方式的字條分別裝入32個(gè)不透明信封封存，手術(shù)當(dāng)日術(shù)前由不參與本次試驗(yàn)的住院醫(yī)生打開(kāi)，并告知術(shù)者具體手術(shù)方式。采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)；VAS評(píng)分及滿意度比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組手術(shù)均成功。單孔組中3例因膽囊底部黏連轉(zhuǎn)為兩孔法腹腔鏡保膽取石術(shù)。兩孔組的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量明顯少于單孔組(P<0.05)；但兩組腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后疼痛、住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。兩組術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)。兩孔組與單孔組在初始階段手術(shù)時(shí)間接近；隨著手術(shù)病例的積累，兩孔組手術(shù)時(shí)間逐步減少，見(jiàn)圖1。而且，兩孔腹腔鏡保膽取石術(shù)操作簡(jiǎn)便，容易學(xué)習(xí)推廣。

表1 兩孔組與單孔組保膽取石術(shù)療效比較Tab.1 Comparison of clinical results between DPLC group and SPLC group

與單孔組比較，*P=0.000

圖1 兩孔組與單孔組手術(shù)時(shí)間比較Fig.1 Comparison of operation time between DPLC group and SPLC group

3 討 論

本隨機(jī)對(duì)照研究表明，只要病例選擇得當(dāng)，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，兩孔法腹腔鏡保膽取石術(shù)是一個(gè)操作簡(jiǎn)便、安全、療效較好的術(shù)式。本研究認(rèn)為，兩孔法腹腔鏡保膽取石術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于： (1) 減少了腹壁戳孔、創(chuàng)傷和腹壁瘢痕給患者的心理負(fù)擔(dān)，尤其對(duì)瘢痕體質(zhì)者[5]。(2) 與傳統(tǒng)三、四孔法腹腔鏡手術(shù)比較，兩孔法腹腔鏡保膽取石術(shù)在不延長(zhǎng)臍部切口情況下減少1～2個(gè)切口，避免了傳統(tǒng)術(shù)式的右上腹及肋間神經(jīng)穿刺傷和術(shù)后及遠(yuǎn)期右肋緣下和右側(cè)腹部切口疼痛；且減少了術(shù)后常規(guī)無(wú)需放置引流管及因引流管竇道等所致的疼痛。(3) 由于全腹腔鏡下操作視野良好，術(shù)者無(wú)需在手術(shù)過(guò)程中用力牽拉便可全面觀察評(píng)估膽囊，且膽囊與周圍組織的輕度黏連可在術(shù)中行必要松解，有助于改善術(shù)后膽囊收縮功能。如單孔組3例術(shù)中發(fā)現(xiàn)不同程度的黏連改為兩孔保膽后，成功松解黏連并完成手術(shù)，術(shù)后順利康復(fù)，隨訪膽囊功能良好。(4) 如術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊黏連嚴(yán)重或不宜保膽手術(shù)，可隨時(shí)轉(zhuǎn)換為三孔法、四孔法保膽取石術(shù)，甚者直接轉(zhuǎn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，可最大程度減少轉(zhuǎn)變手術(shù)方式帶來(lái)的額外創(chuàng)傷。(5) 與單孔法腹腔鏡保膽取石術(shù)相比，由于主操作孔位于劍突下，很大程度地避免了經(jīng)臍單孔技術(shù)在主刀與助手器械配合及操作習(xí)慣改變等問(wèn)題。在膽道鏡探查過(guò)程中，兩孔法從劍突下主操作孔置入膽道鏡行程短，膽道鏡可在膽囊內(nèi)靈活調(diào)整觀察角度，避免盲區(qū)，有利于對(duì)膽囊內(nèi)結(jié)石及隱匿性病變的及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理[6]；而單孔操作時(shí)膽道鏡經(jīng)臍部進(jìn)入膽囊行程長(zhǎng)，操作難度大且觀察角度受限，大大增加膽道鏡檢查時(shí)間和檢查不完全的風(fēng)險(xiǎn)。此外，兩孔法在術(shù)中明顯節(jié)省縫合打結(jié)時(shí)間，降低因過(guò)度牽拉膽囊引起的膽囊床撕裂、膽囊三角或膽囊壁損傷、出血的風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。因而，兩孔法腹腔鏡保膽取石術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯少于單孔法腹腔鏡保膽取石術(shù)。

值得注意的是，相對(duì)于較多采用的三孔法、四孔法或腹腔鏡輔助小切口保膽取石術(shù)，兩孔法腹腔鏡保膽取石術(shù)對(duì)術(shù)者的操作技術(shù)要求相對(duì)較高[9]。在兩孔法腹腔鏡取石術(shù)中，輔助牽拉器械自臍孔進(jìn)入腹腔，操作距離遠(yuǎn)且緊貼臍孔10mm鞘管，需要術(shù)者及助手有一定的互相配合，助手應(yīng)在盡可能不影響操作的前提下不斷調(diào)整腔鏡角度，力求最大程度顯露手術(shù)視野。因此，術(shù)者和助手應(yīng)具有有一定的傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。而且，操作手法要輕柔，盡量避免反復(fù)調(diào)整抓鉗位置及方向；一旦出血，應(yīng)及時(shí)電凝止血以免視野顯露不清。

可見(jiàn)，兩孔法腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)發(fā)揮了腹腔鏡與膽道鏡的優(yōu)勢(shì)，相對(duì)于單孔法腹腔鏡保膽取石術(shù)而言，手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量較少，手術(shù)難度降低，可同時(shí)最大程度減小手術(shù)創(chuàng)傷、達(dá)到接近單孔法的美觀效果。相比單孔法，還可以大大降低術(shù)后臍疝的發(fā)生率[10]。相信隨著技術(shù)水平的提高和專用器械的研發(fā)，兩孔保膽難度將不斷降低，廣泛應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石。

[1] 張寶善.腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石新思維的討論[J]．腹腔鏡外科雜志，2009，14(4): 241-243．

[2] 劉衍民.保留膽囊手術(shù)適應(yīng)證與手術(shù)術(shù)式的選擇[J/CD].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志，2008，2(3): 259-262.

[3] 胡海，黃安華，張文新，等．免氣腹經(jīng)臍單孔腹腔鏡保膽取石術(shù)8例報(bào)告[J]．腹腔鏡外科雜志，2010，15(1): 6-8．

[4] 智緒亭.保膽取石術(shù)之我見(jiàn)[J]．腹腔鏡外科雜志，2009，14(1): 12-14．

[5] 黃志強(qiáng).21世紀(jì)外科發(fā)展與前景[J].消化外科，2005，4(1): 125.

[6] 韓揚(yáng),徐安安,符雪蓮,等.隱匿性膽囊癌的病理學(xué)分析[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2017,38(2): 45-50.

[7] 曾宇峰，張陽(yáng)德，劉蔚東，等．腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石的臨床價(jià)值[J]．中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2009，15(3): 262-264．

[8] 丘敏梅，易石堅(jiān)，劉兆云，等．腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽手術(shù)的臨床研究[J]．中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2009，15(8): 883-888．

[9] 李留崢,向春明,徐雷升,等.兩孔法腹腔鏡保膽取石術(shù)60例體會(huì)[J].肝膽胰外科雜志,2016,28(05): 412-415.

[10] HAUETER R, SCHüTZ T, RAPTIS D A, et al. Meta-analysis of single-port versus conventional laparoscopic cholecystectomy comparing body imageand cosmesis[J]. Br J Surg, 2017,104(9): 1141-1159.