9326例心肌梗死中醫(yī)證候特征分析

崔麗華,郭書文

(1.北京市首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院,北京 100029;2.北京市朝陽區(qū)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 大屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京 100029;3.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029)

心肌梗死是在冠狀動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈閉塞、血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌急性缺血，導(dǎo)致心肌壞死，為臨床常見的急危重癥，具有較高的病死率。中醫(yī)學(xué)據(jù)其表現(xiàn)稱之為“真心痛”“厥心痛”“胸痹”等。輔以中醫(yī)辨證治療心肌梗死有較好的療效，能較大程度緩解病人的癥狀。筆者結(jié)合中醫(yī)師承跟師學(xué)習(xí)期間治療心肌梗死方面的經(jīng)驗(yàn)和療效，通過查閱大量相關(guān)文獻(xiàn)，分析心肌梗死的中醫(yī)證候要素分布和辨證分型情況，以期對(duì)心肌梗死的中醫(yī)證候特征有更深刻的了解，對(duì)臨床診斷治療有所裨益。

1 資料與方法

1.1 研究資料

檢索中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)中醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫(kù)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、萬方數(shù)據(jù)資源。首次檢索運(yùn)用檢索詞“心肌梗死+證”或“心肌梗死+中醫(yī)”共檢出1999年1月—2015年12月期間的文獻(xiàn)1692篇，在一次檢索基礎(chǔ)上再以“心肌梗死+辨證”或“心肌梗死+證素”或“心肌梗死+證型”為檢索詞檢出79篇，最后按文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出符合研究的文獻(xiàn)27篇，用于證素分布、證型分型研究。

1.1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)包含符合心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例的文獻(xiàn)；(2)有明確的中醫(yī)證候分類標(biāo)準(zhǔn)或中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)；(3)有明確病例中醫(yī)證素分類統(tǒng)計(jì)或中醫(yī)證候分類統(tǒng)計(jì)。

1.1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)綜述類文獻(xiàn)[1]；(2)動(dòng)物試驗(yàn)類文獻(xiàn)；(3)無明確西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證分型者；(4)資料來源不清(未介紹研究對(duì)象的病例數(shù)或未統(tǒng)計(jì)各中醫(yī)證候或證素分型的病例數(shù))；(5)對(duì)于一稿多投的文章，以1篇計(jì)；(6)有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)其它文獻(xiàn)病例數(shù)作研究的，為避免重復(fù)統(tǒng)計(jì)要排除。

1.2 診斷及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)

急性心肌梗死(AMI)診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)2010年制定的“急性心肌梗死診斷和治療指南”[2]。所有納入分析的病例均做了冠狀動(dòng)脈造影，明確心肌梗死診斷，并排除其他包括非特異性心包心肌炎、心肌炎急性期、心肌橋、先天性心臟病、主動(dòng)脈夾層、心臟瓣膜病等心血管疾病。

1.2.2 中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)辨證分型診斷參照中醫(yī)藥病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)、1995年國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《胸痹心厥(冠心病心肌梗死)急癥診療規(guī)范》和中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管專業(yè)委員會(huì)制定的《冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》(1990年修訂)等[3-5]。依據(jù)和參照以上標(biāo)準(zhǔn)對(duì)某些證候、證素名稱統(tǒng)一。如氣虛痰瘀、氣虛痰瘀互阻、氣虛血瘀痰阻統(tǒng)一為氣虛痰瘀互阻；痰濁瘀阻證、痰瘀互阻、痰瘀互結(jié)、痰瘀阻絡(luò)、血瘀痰阻、痰瘀交阻統(tǒng)一為痰瘀互阻；熱痰血瘀、痰瘀兼熱蘊(yùn)統(tǒng)一為痰瘀兼熱蘊(yùn)；氣滯痰郁、氣滯痰阻、氣滯痰濁統(tǒng)一為氣滯痰郁；氣虛痰阻、氣虛痰濁閉阻、氣虛痰濁、氣虛痰郁統(tǒng)一為氣虛痰濁；氣陰虧虛、氣陰兩虛統(tǒng)一為氣陰兩虛；心氣虛、氣虛統(tǒng)一為氣虛；心腎陰虛、陰虛統(tǒng)一為陰虛；心腎陽虛、心陽不振、陽氣虛、統(tǒng)一為陽虛；痰阻、痰濁、痰濁阻滯、痰濁閉阻、痰濁閉塞統(tǒng)一為痰濁；熱毒、熱蘊(yùn)統(tǒng)一為熱蘊(yùn)；心血瘀阻、血瘀統(tǒng)一為血瘀；陰寒凝滯、寒凝心脈、寒凝統(tǒng)一為寒凝；陰竭陽脫、陽脫、陰陽離決統(tǒng)一為陰竭陽脫。

1.3 分析方法

將符合文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、并符合疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。再分析中醫(yī)證素、中醫(yī)證型。記錄數(shù)據(jù)用Excel表格，并建立數(shù)據(jù)庫(kù)，計(jì)數(shù)資料采用頻次和百分?jǐn)?shù)表示和統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 納入研究病例與分析要素提取情況

納入研究病例：依據(jù)本研究方法，按照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)有關(guān)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)，納入符合標(biāo)準(zhǔn)的病例共9326例，全部用于中醫(yī)證素分布、特征等分析；在9326例病例中，對(duì)于同時(shí)包含中醫(yī)辨證分型的3912例的病例，進(jìn)行中醫(yī)證型分布、特征分析，同步比對(duì)證素與證候表現(xiàn)的特征。

證素的提取，依據(jù)本研究方法，以虛證類和實(shí)證類予以表述，包括氣虛、陰虛、陽虛、血虛、血瘀、痰濁、氣滯、寒凝、痰熱等14個(gè)證素(見表1)。

中醫(yī)證型的提取，依據(jù)本研究方法，以虛證、實(shí)證和虛實(shí)夾雜證予以表述，包括氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、痰瘀互阻證、痰濁證、氣陰兩虛證、氣陰兩虛血瘀證、陽虛證等31個(gè)證型(見表2)。

2.2 心肌梗死中醫(yī)證素分布情況

通過對(duì)心肌梗死9326例按中醫(yī)證素分類進(jìn)行分析，共14種證素，分虛證和實(shí)證兩類(見表1和圖1)，虛證類以氣虛為多(4438，22.73%)，其次是陰虛、陽虛、血虛等；實(shí)證類以血瘀(6309，32.31%)、痰濁(4123，21.12%)為多，其次是氣滯、寒凝、痰熱等。其中，氣虛、血瘀、痰濁是最為多見的證素。見表1和圖1。

2.3 心肌梗死按中醫(yī)證型分布情況

鑒于對(duì)心肌梗死中醫(yī)證素的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，我們對(duì)其中3912例文獻(xiàn)中有中醫(yī)辨證分型的病例按中醫(yī)證型分布情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，以期研究心肌梗死中醫(yī)證型與證素之間的聯(lián)系，結(jié)果見表2、圖2。

表1 心肌梗死中醫(yī)證素分布情況

證型病例數(shù)(例)所占比例(%)氣虛血瘀65316．69氣滯血瘀59215．13痰瘀互阻56914．54痰濁54313．88氣陰兩虛3107．92氣陰兩虛血瘀2235．7陽虛2005．11氣滯痰郁1584．04氣虛痰瘀互阻1563．99血虛1463．73氣虛痰濁1142．91寒凝340．87血瘀280．72氣陽虛血瘀250．64陰虛200．51陽虛寒凝180．46氣虛180．46痰瘀兼熱蘊(yùn)170．43寒凝血瘀160．41陰竭陽脫140．36陽虛血瘀120．31氣陰虛痰瘀90．23陰虛血瘀80．2氣虛痰熱瘀阻60．15陽虛濕阻50．13氣滯寒凝50．13氣陰虛痰濁40．1陰虛血瘀痰濁40．1陽虛痰瘀30．08陰虛痰濁10．03氣滯濕阻10．03

表2所示，通過對(duì)心肌梗死3912例病例的中醫(yī)證型分類的統(tǒng)計(jì)分析，氣虛血瘀證(16.69%)、氣滯血瘀證(15.13%)、痰瘀互阻證(14.54%)、痰濁證(13.88%)為常見證型，占比較大。

表3 心肌梗死含氣虛、血瘀、痰濁的中醫(yī)證型分布情況

表3所示，3912例心肌梗死病例中含有氣虛、血瘀或痰濁中任一個(gè)單證素的中醫(yī)證型較多，所占病例數(shù)分別達(dá)到了38.80%、59.33%、40.34%，說明氣虛血瘀、痰濁阻痹為心肌梗死常見病機(jī)。

3 討論

氣虛、血瘀和痰濁是心肌梗死發(fā)病的主要病理基礎(chǔ)，血瘀和痰濁是最為常見的病理產(chǎn)物。通過數(shù)據(jù)分析，在心肌梗死的中醫(yī)證素分類中，虛證類以氣虛最為多見，其次為陰虛、陽虛等，實(shí)證類以血瘀、痰濁最為多見，其次是氣滯、寒凝等，并且氣虛、血瘀、痰濁為大概率出現(xiàn)的證素，分別占到22.73%、32.31%、21.12%以上，總占比達(dá)到76.16%，說明氣虛、血瘀、痰濁是心肌梗死發(fā)生發(fā)展一定階段的主要病理基礎(chǔ)。中醫(yī)認(rèn)為，氣是構(gòu)成人體維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)，既是物質(zhì)基礎(chǔ)，又是功能表現(xiàn)，心臟的正常搏動(dòng)主要依賴于“心氣”，心氣充沛，脈道通利，心血充盈，則能推動(dòng)血在脈道中正常運(yùn)行。如果心氣虧虛，氣的推動(dòng)無力，則血的運(yùn)行緩慢甚至瘀滯，淤阻于脈道或心之絡(luò)脈中，致心之絡(luò)脈閉阻不通，不通則痛，從而導(dǎo)致“真心痛”?！吧w氣者血之帥也，氣行則血行，氣止則血止”(《壽世保元》)，也有“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血?dú)鉄o力，必停留而瘀”(《醫(yī)林改錯(cuò)》)。同時(shí)，清代醫(yī)家喻嘉言提出：“胸痹心痛，然總因陽虛，故陰得乘之。[6]”而《素問.通評(píng)虛實(shí)論》曰：“氣虛為陽虛之漸，陽虛為氣虛之極”，說明心肌梗死的陽虛證基本是由氣虛演化而來。此外，有效調(diào)節(jié)血脂異常也是防治心腦血管疾病發(fā)生發(fā)展的一個(gè)關(guān)鍵，痰濁或痰瘀互結(jié)是高血脂形成的主要物質(zhì)基礎(chǔ)。痰濁、 瘀血與血脂異常密切相關(guān)， 兩者既是血脂異常的病理產(chǎn)物又是其致病因素，貫穿于血脂異常的始終[7]。聞莉等對(duì)6151例血脂異?；颊叩闹嗅t(yī)證型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)研究表明：痰濁瘀血既是病理產(chǎn)物，又可成為致病因素，更是高脂血癥的病理狀態(tài)和演變發(fā)展成為其他疾病的潛在危險(xiǎn)因素[8]。痰為陰邪，其性滑利，可隨血液于脈道中流行，行到某處聚集，阻礙氣血運(yùn)行，從而血流不暢形成痰瘀互結(jié)，所以痰聚日久可致瘀。正如張山雷所云：“痰涎積于經(jīng)隧則絡(luò)中之血必滯”；反之瘀血日久，也可影響水液代謝，導(dǎo)致水液內(nèi)停，變生成痰。如唐宗海的“血積既久亦能化為痰水”。這些論述與我們研究的血瘀和痰濁是心肌梗死最為常見病理產(chǎn)物的結(jié)果相一致。

氣虛血瘀、痰濁痹阻是心肌梗死的基本病機(jī)，益氣活血化痰法是本病常用的主要治療法則。研究顯示，氣虛、血瘀、痰濁為頻數(shù)最高的證素，再?gòu)淖C型的分類分析，包含該三種證素的證型最為多見，主要有：一是氣虛血瘀證本身占比最多，達(dá)到了16.69%；二是涉及到氣虛的證型較多，包括氣虛證、氣虛血瘀證、氣虛痰濁證、氣虛痰瘀互阻證、氣虛痰熱瘀阻證、氣陽虛血瘀證、氣陰兩虛證、氣陰兩虛血瘀證、氣陰虛痰濁證等，達(dá)到了38.8%；三是涉及到血瘀的證型較多，包括血瘀證、氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、痰瘀互阻證、氣虛痰瘀互阻證、氣陽虛血瘀證、氣陰兩虛血瘀證、痰瘀熱蘊(yùn)證、寒凝血瘀證、陽虛血瘀證、陰虛血瘀痰濁證、陽虛痰瘀證等，達(dá)到了59.33%；四是涉及到痰濁的證型較多，包括痰濁證、痰瘀互阻證、氣虛痰濁證、氣虛痰瘀互阻證、氣虛痰熱瘀阻證、氣陰虛痰濁證、痰瘀熱蘊(yùn)證、陰虛血瘀痰濁證、陽虛痰瘀證、氣滯痰郁證等，達(dá)到了40.34%，說明氣虛血瘀、痰濁痹阻是心肌梗死的基本病理機(jī)制，因而益氣活血化痰法是心肌梗死常用的基本治療法則。名老中醫(yī)蒲輔周制定了“以補(bǔ)為主, 以通為用”的治則 ,以健強(qiáng)心臟、補(bǔ)虛瀉實(shí)[9]；岳美中認(rèn)為本病是心陽虛衰或心氣不足致實(shí)邪阻脈[10]；鄧鐵濤認(rèn)為本病以氣虛痰瘀為最主要病機(jī)；郭士魁認(rèn)為此病病機(jī)氣虛血瘀多見，治療以益氣活血為基本原則[11]。近些年已有很多研究表明氣虛血瘀是許多心血管疾病特定階段的共同病理基礎(chǔ)[12],王朝陽等亦研究“氣虛血瘀絡(luò)痹”是急性心肌梗死的基本病機(jī)，并提出“益氣化瘀通絡(luò)”是急性心肌梗死的主要治法[13]。結(jié)合跟師學(xué)習(xí)期間治療心肌梗死的臨床經(jīng)驗(yàn)，在疾病發(fā)生發(fā)展過程中的不同階段，氣虛血瘀證的表現(xiàn)及益氣活血法的應(yīng)用最為多見，但是根據(jù)疾病表現(xiàn)的不同特征，在臨證時(shí)需根據(jù)患者“個(gè)體”的綜合因素靈活應(yīng)用[14]，除益氣活血藥的應(yīng)用有不同的側(cè)重外，還得根據(jù)痰、濕、寒、熱等的偏重程度酌情加減用藥，方獲良效。此文為最基本的研究?jī)?nèi)容，大樣本揭示心肌梗死證候特征及其演變規(guī)律有待進(jìn)一步深入研究。

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