敘事醫(yī)學(xué)視角下的“平行病歷”在《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》教學(xué)中的培養(yǎng)研究

孫詠莉

摘要：本文研究從敘事醫(yī)學(xué)視角書寫的平行病歷可以促進(jìn)醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神的培養(yǎng)，以改善目前緊張的醫(yī)患關(guān)系。同時(shí)，鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生寫平行病歷，可以培養(yǎng)他們的共情能力和溝通能力，是醫(yī)學(xué)教育的一個(gè)改革探索方向。

關(guān)鍵詞：敘事醫(yī)學(xué)；平行病歷；醫(yī)學(xué)職業(yè)精神；醫(yī)患關(guān)系

中圖分類號(hào)：G642 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1959（2017）26-0001-02

“平行病歷”這一創(chuàng)新源自美國哥倫比亞大學(xué)長老會(huì)醫(yī)院的內(nèi)科醫(yī)生麗塔·卡蓉（Rita Charon）敘事醫(yī)學(xué)的新思維。所羅門認(rèn)為，平行病歷是醫(yī)生敘事的一種，是臨床工作中診療常規(guī)指導(dǎo)下的標(biāo)準(zhǔn)病歷之外的關(guān)于患者生活境遇的“影子病歷”，是一段“臨床札記”或“醫(yī)生手記”。它要求醫(yī)生用自己的語言來見證、書寫患者的疾苦和體驗(yàn)，繼而通過小組討論來交換對患者疾苦的理解和對自我診療行為的反思，目的是訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生的反思與批判性思維，由此來強(qiáng)化“以患者為中心”、“醫(yī)者以慈悲為懷”、“治療與照顧并重”等醫(yī)學(xué)職業(yè)精神。為與傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)病歷區(qū)分，這樣一份飽含個(gè)性體驗(yàn)與靈性反思的病歷被稱為“平行病歷”。平行病歷的撰寫倡導(dǎo)我手寫我見，我手寫我感，我手寫我思。

1敘事醫(yī)學(xué)理念的引入

敘事醫(yī)學(xué)又稱基于敘事的醫(yī)學(xué)，由卡蓉在2001年提出，是為了反駁冷漠的基于客觀數(shù)據(jù)的醫(yī)學(xué)，目的在于調(diào)整日益緊張失信的醫(yī)患關(guān)系，聆聽被科學(xué)話語所排斥的患者聲音，同時(shí)作為一種實(shí)踐理性干預(yù)患者的治療或康復(fù)，從另一種視角為生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)提供實(shí)踐基礎(chǔ)[1]。敘事醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)容在于建構(gòu)臨床醫(yī)生的敘事能力，擁有敘事能力的醫(yī)生，意味著能夠傾聽患者的敘事、想象患者的境遇、理解他們的痛苦、尊重他們的選擇。

敘事醫(yī)學(xué)在實(shí)踐中強(qiáng)調(diào)醫(yī)生要傾聽患者敘事，并幫助或替患者建立一個(gè)關(guān)于自己疾病的敘事，這是一個(gè)邀請患者參與治療的過程。阿瑟·克雷曼和沙夫提倡醫(yī)生在治療活動(dòng)中，應(yīng)該了解患者獨(dú)特的解釋模式[2]。據(jù)美國醫(yī)學(xué)院協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)，2009 年被調(diào)查的125所醫(yī)學(xué)院校中，有59所將某種形式的敘事醫(yī)學(xué)作為醫(yī)學(xué)生的必修課[3]。在美國哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院，醫(yī)學(xué)生書寫平行病歷已有10多年的歷史，長期實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)生可以從平行病歷中尋找新的臨床醫(yī)學(xué)感悟，對于和諧醫(yī)患關(guān)系也大有裨益。2010年，加拿大也進(jìn)行了一項(xiàng)有關(guān)平行病歷的研究，有11位住院醫(yī)師參加，結(jié)果顯示平行病歷對醫(yī)學(xué)生自己也有療傷作用[4]。越來越多的醫(yī)學(xué)從業(yè)者認(rèn)識(shí)到敘事和敘事能力對醫(yī)療過程的重要性，敘事醫(yī)學(xué)已經(jīng)成為國外人文醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)。而我國鮮有從敘事醫(yī)學(xué)角度進(jìn)行的相關(guān)研究。以敘事醫(yī)學(xué)為主題詞，文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)35篇文章，其中，郭莉萍探究了文學(xué)與醫(yī)學(xué)的發(fā)生發(fā)展史，及其轉(zhuǎn)向敘事醫(yī)學(xué)的過程和緣由[5]。張新軍和管燕認(rèn)為敘事醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)人文研究的新視角[6]。余運(yùn)西發(fā)現(xiàn)，敘事醫(yī)學(xué)可以用來改善緊張的醫(yī)患關(guān)系[7]。韓啟德、凌峰和王一方等人認(rèn)為，敘事醫(yī)學(xué)能夠彌合技術(shù)與人性之間的鴻溝，豐富人類對生死、疾苦的理解和認(rèn)知，也能為緊張的醫(yī)患關(guān)系“松綁”。在敘事醫(yī)學(xué)的實(shí)踐層面上，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科率先“吃螃蟹”，醫(yī)生們嘗試撰寫兩份病歷：一份是冰冷的科研病歷，一份是溫暖的敘事醫(yī)學(xué)病歷。其他醫(yī)院的實(shí)踐還未見報(bào)道。

綜上所述，國內(nèi)外相關(guān)研究表明，國內(nèi)關(guān)于平行病歷的研究尚屬淺嘗輒止。有學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)療文書的標(biāo)準(zhǔn)化，帶來了臨床醫(yī)學(xué)診察的空殼化。而平行病歷能夠喚醒人們?nèi)ザ床焐戆Y狀背后的心靈意義層面，具有挑戰(zhàn)“程式化書寫”的現(xiàn)實(shí)意義。此外，從人文視角書寫的平行病歷還可以促進(jìn)醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神的培養(yǎng)，重塑醫(yī)患信任，并改善目前緊張的醫(yī)患關(guān)系。

2敘事醫(yī)學(xué)對于醫(yī)學(xué)教育的重要意義

2.1敘事醫(yī)學(xué)的目的

敘事醫(yī)學(xué)通過將敘事醫(yī)學(xué)理念引入醫(yī)患交往層面，分析醫(yī)務(wù)人員在診療工作中運(yùn)用的敘事技巧和敘事能力，觀察診療中患者的敘事行為，通過對醫(yī)患雙方診療過程中敘事表現(xiàn)的分析，了解有效的醫(yī)患溝通需要什么樣的敘事能力，歸納出影響醫(yī)患成功交流的敘事因素，從而增進(jìn)醫(yī)患溝通，以構(gòu)建和諧信任的醫(yī)患關(guān)系。

敘事醫(yī)學(xué)為醫(yī)務(wù)人員提供了一個(gè)全方位了解患者疾病的框架，可以為疾病的認(rèn)知提供有價(jià)值的參考和啟發(fā)。同時(shí)也提供了一種重要的醫(yī)患溝通模式，使醫(yī)務(wù)人員能夠在循證醫(yī)學(xué)的大背景下考慮到每個(gè)患者的獨(dú)特性，契合了以患者為中心的醫(yī)學(xué)實(shí)踐的需求，對重建以敬畏、悲憫、感恩、利他為基線的和諧互信的醫(yī)患關(guān)系起到了重要的影響作用。

2.2敘事醫(yī)學(xué)的主要內(nèi)容

2.2.1醫(yī)學(xué)的特殊性質(zhì)決定了患者必須信任與支持醫(yī)生的診療與判斷能力，而醫(yī)生則要能夠傾聽患者的疾病體驗(yàn)和關(guān)注患者的心理感受，兩者具備才能夠形成良好互信的醫(yī)患關(guān)系基礎(chǔ)。

2.2.2不同的疾病認(rèn)知模式造成了醫(yī)生和患者之間無法分享同一種病情，從而為有效地治療疾病，構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系造成了障礙。

2.2.3在臨床診療中，敘事醫(yī)學(xué)提供的不只是一種分析醫(yī)患交流的方法，更是一種復(fù)雜的疾病意義建構(gòu)過程，既是醫(yī)生認(rèn)識(shí)和理解患者疾病和生活的一種方式，也是醫(yī)生不斷地進(jìn)行反思，由此來強(qiáng)化以患者為中心、以慈悲為懷、治療與照顧并重等職業(yè)價(jià)值精神理念。從這一點(diǎn)出發(fā)，敘事醫(yī)學(xué)是醫(yī)生和患者都需要的一種新的醫(yī)學(xué)理念和方法。

2.3撰寫平行病歷的必要性

患者的疾病經(jīng)歷存在多層次、多向度的疾病表征和想象。而目前的醫(yī)學(xué)病歷定格在客觀的生物學(xué)改變的描述層面，完全忽視主觀的、主體的情感、行為、心理、社會(huì)適應(yīng)方面的變化，容易造成對疾病全貌的遮蔽和歪曲。王一方認(rèn)為，當(dāng)下的標(biāo)準(zhǔn)病歷其實(shí)是一份不完整的病歷，只會(huì)將診療思維引向單純生物學(xué)模式 。而這種生物醫(yī)學(xué)模式早已受到學(xué)者的詬病，提出了新的生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式。電子病歷制度的推行，帶來了臨床信息采集程序與醫(yī)療文書的標(biāo)準(zhǔn)化，但也帶來了臨床醫(yī)學(xué)診察的空殼化，將“我的疾病”變成“我們的疾病”，將“寫病歷”變成“粘貼病歷”。此外，標(biāo)準(zhǔn)化的、面面俱到、整齊劃一的病歷已經(jīng)沒有多少有價(jià)值的信息，許多疾病的資訊缺乏扎實(shí)的臨床問診和體檢基礎(chǔ)，而且文本篡改容易，不留痕跡。對醫(yī)務(wù)人員來說，這種機(jī)械的粘貼復(fù)制工作也另其感到枯燥乏味。在這種背景下，許多學(xué)者開始倡導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員書寫平行病歷，也即醫(yī)學(xué)人文病歷。endprint

3敘事醫(yī)學(xué)理念如何介入醫(yī)學(xué)教育

在卡蓉的敘事醫(yī)學(xué)中，敘事方法有精細(xì)的閱讀和反思性寫作。目的是讓醫(yī)生與病中的患者實(shí)現(xiàn)“共情”，同時(shí)不斷地反思、優(yōu)化醫(yī)生的診療思維，實(shí)現(xiàn)職業(yè)自省，發(fā)揚(yáng)醫(yī)學(xué)職業(yè)精神。

筆者在首都醫(yī)科大學(xué)教授醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程，因此，對醫(yī)學(xué)生撰寫平行病歷的培養(yǎng)，是在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課上進(jìn)行。實(shí)踐環(huán)節(jié)要求醫(yī)學(xué)生為同一位患者準(zhǔn)備兩份病歷：一份是標(biāo)準(zhǔn)病歷，記錄患者主訴及檢查、檢驗(yàn)數(shù)值與治療方案；另一份是人文平行病歷，由醫(yī)學(xué)生書寫患者的故事以及自己的觀察與對患者痛苦的理解。醫(yī)學(xué)生的眼里呈現(xiàn)出兩組不同的征象：第一組是客觀的、被觀察的生理、病理指征，是對疾病生物學(xué)證據(jù)的收集、分析與干預(yù)；第二組則是主觀的、感性的、人文的，深度挖掘患者的疾痛故事中包含著的、社會(huì)所賦予的個(gè)人角色、疾病的體驗(yàn)和情緒反應(yīng)，疾病隱喻的意義，與所隱含的觀念、信仰。

實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn)，平行病歷可以讓醫(yī)學(xué)生放棄堅(jiān)硬的他者立場，部分進(jìn)入患者的角色，讓醫(yī)學(xué)生對病中境遇有更深入的了解和體驗(yàn)，由此改變單純的技術(shù)主義的決策姿態(tài)。此項(xiàng)實(shí)踐提供了一種重要的醫(yī)患溝通模式，使醫(yī)學(xué)生能夠在循證醫(yī)學(xué)的大背景下考慮到每個(gè)患者的獨(dú)特性，契合了以患者為中心的醫(yī)學(xué)實(shí)踐的需求，對構(gòu)建和諧信任的醫(yī)患關(guān)系起到了重要的影響作用。因此，本研究具有重要的理論和現(xiàn)實(shí)意義。

4結(jié)論

平行病歷的意義不在于否定生理癥狀的事實(shí)，也不是要眾人漠視醫(yī)療的功能，而是為了喚醒人們?nèi)ザ床焐戆Y狀背后的心靈意義層面，重新體會(huì)患者的疾痛體驗(yàn)以及兩者之間的平行關(guān)聯(lián)。在當(dāng)前的情況下，鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生寫平行病歷，是為了培養(yǎng)他們的共情能力和溝通能力，也是醫(yī)學(xué)教育的一個(gè)改革探索方向。相信在不久的將來，突出人文關(guān)注的平行病歷將在我國臨床醫(yī)學(xué)界引起重視，吸引更多的醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)生參與其中。

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編輯/李樺e(cuò)ndprint