法社會學(xué)視野下醫(yī)患糾紛調(diào)解機(jī)制研究

張戰(zhàn)坡+朱小路

摘要醫(yī)患糾紛人民調(diào)解制度是通過人民調(diào)解的方式化解醫(yī)患糾紛，解決醫(yī)患矛盾的有效途徑。該制度的實施有著深層的社會價值和實踐意義，但是它在實施過程中也出現(xiàn)了一些亟待解決的問題，而如何進(jìn)一步完善制度環(huán)節(jié)，充分發(fā)揮人民調(diào)解作用，不僅需要深入理解醫(yī)患糾紛行政調(diào)解制度的實質(zhì)內(nèi)涵，還需要在法理及社會學(xué)層面實現(xiàn)人民調(diào)解與司法制度的有效銜接。本文通過運用法社會學(xué)理論進(jìn)行思考，力求尋找一個更廣闊的視野，為醫(yī)患糾紛解調(diào)制度的構(gòu)建和設(shè)置提供微薄的素材貢獻(xiàn)。

關(guān)鍵詞人民調(diào)解 醫(yī)患糾紛 機(jī)制運行

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，社會發(fā)展過程中不確定的風(fēng)險因素逐漸增加，人們對自身健康的追求越來越強(qiáng)烈，對醫(yī)療設(shè)施及醫(yī)療環(huán)境的要求也不斷加強(qiáng)。社會學(xué)家貝克的“風(fēng)險社會”理論也得到了實踐印證，在風(fēng)險社會中，風(fēng)險隨處不在，而且更加隱蔽，更加不可避免。但是物質(zhì)的極大豐富也帶來了許多的社會問題和社會矛盾，而其中民生領(lǐng)域中最重要的醫(yī)療糾紛更是逐年上升。

在此背景下，科學(xué)的制度設(shè)置及建立完善的糾紛解決機(jī)制己成當(dāng)務(wù)之急。全國許多地方都建設(shè)了專門的針對醫(yī)患關(guān)系的人民調(diào)解制度，但是流于形式，并不能解決實質(zhì)問題，目前的調(diào)解還是建立在自發(fā)與自愿基礎(chǔ)上，并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和強(qiáng)制力。而且隨意性強(qiáng)，多以結(jié)果為導(dǎo)向，并不考慮糾紛的背后和社會潛在的原因。因此在制度的推行實施過程中也出現(xiàn)了這樣那樣的問題，如何充分發(fā)揮調(diào)解制度的作用已經(jīng)成為當(dāng)務(wù)之急。

一、醫(yī)患糾紛調(diào)解制度的必要性分析

我國人民調(diào)解制度及其功能歷來是中外研究者們非常關(guān)心和存在爭議的問題。調(diào)解這種社會行為，無論是在司法領(lǐng)域中還是作為一種獨立于司法之外的民間的糾紛解決方式，起著重要的作用，但是調(diào)解沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，一般是依靠民間的慣習(xí)和傳統(tǒng)的“禮”。更多的是以道德和非理性的包分情感的息事寧人。與法治社會所追求的程序正義和緣法而治似乎有不一致的地方。但從人民調(diào)解制度設(shè)立的社會背景和和實際承載的社會功能來看，是符合現(xiàn)階段中國社會發(fā)展的需要的，至少對于維護(hù)社會穩(wěn)定，緩解司法壓力上彌補了行政調(diào)解、訴訟調(diào)解的不足。指出在這種調(diào)解方式的糾紛解決過程中，法應(yīng)當(dāng)是社會學(xué)意義上的法，其作用是廣義的、甚至是間接的，但不是絕對確定和直接的。這與傳統(tǒng)意義上的僵硬的生搬法條不一樣，社會學(xué)意義上“活的法”或“行動中的法”的應(yīng)用更為廣泛。

人民調(diào)解具有群眾性和自治性，區(qū)別于公權(quán)力的司法調(diào)解，尤其在醫(yī)患關(guān)系日益緊張的今天，人民調(diào)解顯得尤為重要。醫(yī)療資源作為社會結(jié)構(gòu)中的稀缺資源，關(guān)系到民生和社會穩(wěn)定，而依托基層調(diào)解組織進(jìn)行定紛止?fàn)幤鸬搅藴p少社會矛盾，實現(xiàn)了團(tuán)結(jié)穩(wěn)定的政治功能。其次，避免司法資源的浪費。調(diào)解依據(jù)的是情與理，還有行業(yè)習(xí)慣和社會禮儀。大量引用公序良俗等社會道德規(guī)范和禮儀制度，區(qū)別于司法途徑的“以事實為依據(jù)、以法律為準(zhǔn)繩”原則，社會關(guān)系復(fù)雜多變，通過生硬的法條來決斷生活糾紛略顯刻板。因為商業(yè)關(guān)系一般是建立在平等主體問，而且相互之間的行業(yè)信息和知識領(lǐng)域都比較接近，而生活領(lǐng)域，尤其是醫(yī)患糾紛過程中，醫(yī)院的強(qiáng)勢和患者的弱勢，往往是在法律上醫(yī)院站得住腳，在情理上患者有情可原。如果嚴(yán)重按照書本上的法來判決，現(xiàn)實中患者的要求基本很難得到支持，從而導(dǎo)致患者對司法公信力的質(zhì)疑，也不利于社會穩(wěn)定和糾紛解決。通過調(diào)解制度的合理設(shè)置，因事因人而宜，快速高效的開展，避免司法資源的浪費。

從司法改革的世界實踐來看，和解或者調(diào)解其實質(zhì)上是“職權(quán)主義”與“當(dāng)事人主義”的有效結(jié)合，重視訴訟調(diào)解在當(dāng)代世界上許多國家都已經(jīng)成為民事訴訟的重要特點和發(fā)展方向。但筆者隨然對調(diào)解制度持肯定態(tài)度，但覺得可能還需要有一定的前置條件，那就是公民的法治素養(yǎng)普遍很高的情況下。訴訟調(diào)解從解決糾紛和社會管理角度是更加方便和有效率，但是它是某一個方向，不一定是司法改革的主流，這種模式要建立在國民法律素養(yǎng)普遍很高的基礎(chǔ)上，比如歐美等。如果和解決雙方一方法律觀念很強(qiáng)，另一方根本就不知道，那么協(xié)商過程中肯定是法律觀念強(qiáng)的一方會更有道理，而且對結(jié)果心中也有預(yù)期，因為即便是嚴(yán)格按程序?qū)徟幸矔胁畈欢嗟念A(yù)期效果，而對于不懂法或者沒有法治觀念的一方來講，在協(xié)商中處于劣勢地位。現(xiàn)實中也存在很多類似的情況，在人身傷害的案件中，嚴(yán)格按法律規(guī)定是可以大致計算出受害者的損失數(shù)額的，但在調(diào)解時那些不懂法的人來講其認(rèn)為能拿到錢已經(jīng)不錯了，能拿一點是一點。結(jié)果上造成了不平等。通過司法審判，一方面可以提高當(dāng)事人的司法素養(yǎng)，另一方面可以更有效的保護(hù)當(dāng)事人的權(quán)益。

誠然，如果全民法治素養(yǎng)都很高，對自己的權(quán)利意識和義務(wù)承擔(dān)都有法律意義上的預(yù)期或者預(yù)判的情況，尊重當(dāng)事人的意愿進(jìn)行訴訟調(diào)解，可能更加符合未來司法改革的道路選擇。因此人民調(diào)解制度的合理設(shè)置需要調(diào)解員隊伍的專業(yè)化和社會民眾法律意識的普遍增加。

二、醫(yī)患糾紛人民調(diào)解機(jī)構(gòu)的功能向度分析

在我國的傳統(tǒng)思想中，“息訴”觀念在我國民眾中可謂根深蒂固，通過行為方式和言談舉止?jié)撘颇挠绊懼淮忠淮?。這也是人民調(diào)解制度之所以能夠得以長期存在的社會原因。從土地革命時期開始，基于當(dāng)時特有的社會環(huán)境，人民調(diào)解制度發(fā)揮了積極的作用，在人民內(nèi)部矛盾的過程中，吸收了“息訴”的文化傳統(tǒng)觀念。但調(diào)解制度發(fā)展至今，仍存在許多問題，尤其在醫(yī)患糾紛領(lǐng)域還沒有發(fā)揮應(yīng)有的緩和矛盾、化解糾紛的作用，如何在傳統(tǒng)“息訴”思維與當(dāng)代社會尊重“法治”觀念之間構(gòu)建合同的平衡機(jī)制，需要對調(diào)解制度從理念到實踐進(jìn)行重新構(gòu)建。

（一）指導(dǎo)原則上，堅持自愿、公平、公開的原則

1.自愿調(diào)解原則

“自愿”是調(diào)解制度的內(nèi)在要求，也是該制度存在的前提條伯，而且是建立在雙方都自愿的基礎(chǔ)上，任何一方不接受就不能適用。但如果雙方一旦接受，就要對結(jié)果承擔(dān)一定的責(zé)任，當(dāng)然該責(zé)任并不是說調(diào)解結(jié)果就是終局裁決，至少具有一定程序的法律效力，否則調(diào)解只是增加程序，并起不到調(diào)整社會關(guān)系的作用。醫(yī)患糾紛往往責(zé)任很難界定，需要專業(yè)人員在認(rèn)清事實及劃分責(zé)任范圍后做出公正公平的判斷，以此基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)解。作為糾紛解決的第一道機(jī)制，其具有便捷、易操作的功能，但不能一味的追求方便而忽視了糾紛解決的根本原則，即公平公正。

2.公平公正原則

調(diào)解過程中，影響判決的因素有很多，有社會因素、政治因素、行業(yè)特點等都要考慮到，而且矛盾雙方往往自我認(rèn)知程度高，加上情緒不易控制，法律知識或主觀認(rèn)識存在偏差，很難形成統(tǒng)一的意見。需要調(diào)解員有理有利有節(jié)的疏導(dǎo)，既要把握原則，又要靈活掌握，堅持公平公正的原則。糾紛解決要公開透明，彰顯人民調(diào)解的制度優(yōu)越性。實踐中由于信息不對稱，專業(yè)性認(rèn)識差異等因素，導(dǎo)致調(diào)結(jié)果千差萬別，顯失公平。調(diào)解程序要明確，且要釋明依據(jù)或原因，不能因當(dāng)事人不懂或者對導(dǎo)向性的誤導(dǎo)來片面追求調(diào)解率，公開透明接受社會監(jiān)督和司法的指導(dǎo)。

3.程序公開原則

盡管調(diào)解具有一定的“私了”的性質(zhì)，但作為司法體系的有益補充和社會公共管理的有效機(jī)制，應(yīng)當(dāng)堅持公開調(diào)解原則，建立公開透明的調(diào)解制度?，F(xiàn)實中存在同樣的事實，不同的當(dāng)事人出現(xiàn)截然相反的調(diào)解結(jié)果，雖然提高了效率，但違反了正義的原則。不同層次的人對糾紛事實及結(jié)果的認(rèn)識也不相同，對結(jié)果的期望也不一樣。通過制度的公開，尤其是在信息對稱方面，重視國家和地方的基本政策解讀和典型案例的公開。在當(dāng)事人充分全面了解事實及責(zé)任承擔(dān)劃分的情況下，自由處置自己的權(quán)利和義務(wù)。

（二）經(jīng)費支持上，構(gòu)建政府參與加公益信托模式，政府提供引導(dǎo)資金，鼓勵社會公益參加，并有條件的推行醫(yī)院醫(yī)療事故強(qiáng)制險制度

醫(yī)患糾紛人民調(diào)解是具有政府公益性質(zhì)，不收取任何費用。但政府支持僅是基礎(chǔ)設(shè)施和政策保障，醫(yī)患糾紛涉及專業(yè)知識和專門調(diào)解人員，該制度和有效運行需要充足和資金和經(jīng)費保障。單純依靠政府投資顯得杯水車薪，吸收社會資本才是長久之策。針對經(jīng)費困難問題，也有學(xué)者認(rèn)為可按照依托行業(yè)的做法，引入依托制度。在醫(yī)療責(zé)任保險制度的基礎(chǔ)上建立關(guān)于公益類的信托基金，以此來保障調(diào)解制度的經(jīng)費困難問題?；蛘咴趯︶t(yī)療機(jī)構(gòu)收取保險費的前提下，另外增加政府專項撥款和患者自愿捐贈兩個籌資渠道。

還有學(xué)者提出，綜合考慮多渠道混合來解決經(jīng)費緊張問題。在醫(yī)療責(zé)任險的基礎(chǔ)上，通過政府、醫(yī)院、患者三方共同籌資設(shè)立專項保險基金，遵循政府引導(dǎo)，醫(yī)院承擔(dān)主要責(zé)任，患者自愿的原則。

探索建立醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險制度和醫(yī)療意外保險制度。類似于交通強(qiáng)制保險制度，醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險的被保險人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員，當(dāng)糾紛發(fā)生后應(yīng)當(dāng)由保險公司在強(qiáng)制險范圍內(nèi)優(yōu)先支付患者個人。但是醫(yī)療事故中很難判斷患者與醫(yī)院之間的因果關(guān)系，此時便可以發(fā)揮醫(yī)患糾紛調(diào)解委員會的糾紛解決功能，在不能確認(rèn)責(zé)任歸屬的情況下，從法律上賦予調(diào)解委員會在醫(yī)療強(qiáng)制責(zé)任險范圍內(nèi)有限處置權(quán)。對于強(qiáng)制責(zé)任之外的損失賠償，有客觀中立的第三方組成專家委員會（醫(yī)療事故鑒定委員會）進(jìn)行責(zé)任劃分，依法在各自責(zé)任范圍內(nèi)承擔(dān)責(zé)任。

（三）機(jī)構(gòu)上，探索以政府為主導(dǎo)的下設(shè)機(jī)關(guān)模式或類似于商事仲裁一樣的市場自建模式

在市場經(jīng)濟(jì)大背景下，結(jié)合我國司法實踐及傳統(tǒng)文化，探索一條符合國情的醫(yī)患關(guān)系調(diào)解模式。同時也借鑒域外做法，吸取其它國家和地區(qū)的經(jīng)驗和教訓(xùn)。例如學(xué)習(xí)一下新加坡和我國臺灣地區(qū)的先進(jìn)做法。新加坡1997年設(shè)立調(diào)解中心，國家鼓勵通過調(diào)解解決醫(yī)療糾紛，臺灣地區(qū)則以法律的形式規(guī)定，醫(yī)患糾紛需以調(diào)解為前置程序。社會糾紛的產(chǎn)生有多種因素造成，而糾紛解決方式也各不一樣，與各國的社會制度及傳統(tǒng)思想有著深刻的關(guān)系。西方普遍的以既定的法來調(diào)整社會關(guān)系，有其獨特的法治文化和歷史背景，社會關(guān)系以“契約”為核心來構(gòu)建。而東方文化，尤其是中華文明則以“禮”為調(diào)整準(zhǔn)則，自古以來奉行“德主型輔”的法律原則。

但在模式設(shè)置上也要充分尊重合法合理原則。調(diào)解更具有靈活性，程序相對簡潔，但是容易造成不公平。商事仲裁是商業(yè)活動中自發(fā)形成的，有其特有的體系和規(guī)則，相對比較完善。因此在設(shè)置調(diào)解委會員時就需要對調(diào)解委員會的性質(zhì)進(jìn)行論證，目前通常的做法是歸屬政府司法行政部門領(lǐng)導(dǎo)，帶有政府管理的功能。該種方式對于調(diào)解機(jī)構(gòu)的經(jīng)費保障方面和方便個人患者方面（因其受理是免費的）有非常直接的優(yōu)勢。但在政府轉(zhuǎn)變職能的改革浪潮下，探索建立一套類似商事仲裁一樣的醫(yī)患糾紛仲裁制度應(yīng)當(dāng)是未來發(fā)展的方向所指。調(diào)解委員會獨立于政府部門，完全依靠事實和責(zé)任中立裁決，但前提是解決委員會的日常運營經(jīng)費，這就與前一部門論述的建立醫(yī)患糾紛保險制度結(jié)合起來，當(dāng)然該種做法還存在很多現(xiàn)實中不可回避的問題，面對目前的環(huán)境也很難開展和實施，但是理論探討還是非常有必要的。

（四）人員配備上，以中立客觀為原則，選用專業(yè)資深人士

任何制度都需要有專業(yè)的人員來實施，尤其是社會矛盾的化解，更是如此。建立專業(yè)的調(diào)解員，是構(gòu)建科學(xué)的醫(yī)患關(guān)系調(diào)解制度的重要環(huán)節(jié)。目前制度中的人民調(diào)解員尚不足以滿足專業(yè)技術(shù)的需要，醫(yī)患關(guān)系不同于普通的鄰里糾紛，需要建立在科學(xué)分析及專業(yè)論證的前提下，進(jìn)行責(zé)任分配和矛盾化解。既需要一定的醫(yī)療專業(yè)知識也需要法律知識，還需要社會經(jīng)驗和良好的邏輯思維能力。

筆者認(rèn)為可以從如下人員中挑選調(diào)解員：

退休醫(yī)師，該部分人員具有專業(yè)的醫(yī)療知識，對醫(yī)患關(guān)系的因果關(guān)聯(lián)性能夠進(jìn)行專業(yè)的決斷。而且多年從事一線門診，對患者的心情和思緒也能夠準(zhǔn)確把握和有效疏導(dǎo)。但缺點是自身存在著對醫(yī)療事業(yè)的尊敬和本質(zhì)工作的肯定，本能的同情或者理解醫(yī)師的工作難處，反而以處理矛盾上不太容易保持中立和客觀。

退休法官，該部分人員多年從事糾紛化解工作，具有獨特解決問題的方法和處置復(fù)雜問題的能力。能夠較為中立客觀地評價雙方，并進(jìn)行有效引導(dǎo)。在把握醫(yī)患關(guān)系的責(zé)任分配上既有法律方面的考量，也有社會影響的考量，是醫(yī)患關(guān)系調(diào)解員最合適的人選。但缺點也會受到職業(yè)習(xí)慣的影響，容易變調(diào)解為訴訟。但在我國目前的司法審判程序中，民事調(diào)解也占有非常重要的比重，因此法官群體在實踐中也形成了一套自己獨有的調(diào)解技巧和調(diào)解方法，將其運用到醫(yī)患矛盾的糾紛解決中也是駕輕就熟。

所謂專業(yè)的人員做專業(yè)的事情，調(diào)解員在未來的發(fā)展道路上，也應(yīng)當(dāng)走向?qū)I(yè)化、職業(yè)化。以上幾個群體雖然合適，但都是在其它行業(yè)中轉(zhuǎn)移過來，調(diào)解也并非自己的本質(zhì)工作。因此未來的調(diào)解人員需要有自己的專業(yè)設(shè)置和能力要求，像法官、檢察官、律師一樣，成為整個司法共同體的有機(jī)組成部分。

三、人民調(diào)解與司法確認(rèn)的有效銜接

制度的設(shè)置是為了社會效果的有效呈現(xiàn)，醫(yī)患糾紛調(diào)解也是為化解社會關(guān)系中特有的醫(yī)患矛盾。因此其調(diào)解的結(jié)果以及結(jié)果的司法效力直接影響著該項制度的實施效果。

醫(yī)患糾紛調(diào)解屬于人民調(diào)解的范疇，糾紛發(fā)生后，醫(yī)患雙方選擇進(jìn)行人民調(diào)解，調(diào)解成功的制作調(diào)解書，調(diào)解不成的告之可以通過訴訟程序解決。該處的調(diào)解書具有合同的性質(zhì)，即雙方經(jīng)過調(diào)解人員的調(diào)解，共同接受了一種方案，該方案并不代表某一方在法律上有何責(zé)任，只是雙方對該事情造成的結(jié)果進(jìn)行承擔(dān)分配，達(dá)成了一份新的合意。是合同就有違約的可能，那么一方不履行或者不適當(dāng)履行，另一方就需要再通過訴訟程序維護(hù)權(quán)益。

人民調(diào)解不同于司法調(diào)解，司法調(diào)解也叫訴訟調(diào)解，簡稱“訴調(diào)”，是在訴訟程序中的一個環(huán)節(jié)，一般人民法院在審理民事案件的過程中，在控訴雙方當(dāng)事人自愿選擇的基礎(chǔ)上，對于事實清楚的糾紛，可進(jìn)行調(diào)解，調(diào)解成功制作調(diào)解書，該調(diào)解書具有與判決書同等的法律效力，一方不履行，另一方可直接申請強(qiáng)制執(zhí)行。

在此框架下，法院對人民調(diào)解協(xié)議的效力認(rèn)定直接影響著調(diào)解結(jié)果的價值走向。人民法院審查后依法做出有效或無效的裁定，也即在法律層面上明確未經(jīng)司法確認(rèn)有效的調(diào)解協(xié)議是不當(dāng)然具有法律效力的，當(dāng)事人可以履行也可以不履行。這就大大降低了人民調(diào)解的公信力。從合同角度考慮，經(jīng)過人民調(diào)解委員會確認(rèn)的雙方調(diào)解成功的協(xié)議書，應(yīng)然已經(jīng)具有合同的性質(zhì)，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)依法履行。一方不履行另一方可以起訴法院請求履行，不履行一方只能提出合法的事由或者請求法院確認(rèn)協(xié)議無效來抗辯。而不是可履行也可不履行，然后雙方再通過訴訟程序重新從零開始，如同沒有經(jīng)過調(diào)解程序一樣，使得調(diào)解程序處于可有可無的尷尬境地。

《民事訴訟法》用法律的形式將調(diào)解制度固定下來，在第八章專門針對調(diào)解進(jìn)行了規(guī)定?？梢娬{(diào)解做為爭議解決的方法已經(jīng)成為了訴訟過程不可缺少的一項制度。那么在醫(yī)患糾紛關(guān)系中，醫(yī)患調(diào)解如何與司法調(diào)解有效銜接，是不可回避的問題。為了確保醫(yī)患調(diào)解書的效力，司法確認(rèn)程序應(yīng)當(dāng)簡化或者提供必要的協(xié)助。實踐中許多人拿到了調(diào)解書但是卻沒有享受到調(diào)解結(jié)果帶來的權(quán)益，其原因是調(diào)解書未司法確認(rèn)，或是雖然確認(rèn)但并未申請執(zhí)行。程序的繁瑣導(dǎo)致調(diào)解制度本身所帶來的便民性越來越弱。因此在醫(yī)患調(diào)解后，調(diào)解員應(yīng)當(dāng)有義務(wù)告知當(dāng)事人可以向司法機(jī)關(guān)申請司法確認(rèn)，否則有可能面臨不適當(dāng)履行的情形。而且在人民調(diào)解委員會與法院司法確認(rèn)的程序上應(yīng)當(dāng)安排專門窗口對接。

四、結(jié)語

醫(yī)患關(guān)系是老生常談的問題，也是社會發(fā)展轉(zhuǎn)型過程中必需經(jīng)過的時期，如何處理和妥善解決好醫(yī)患矛盾，是社會、國家、個人共同關(guān)注的話題，之前研究的糾紛解決只是在微觀層面上，以“書本上的法”為標(biāo)準(zhǔn)來調(diào)整，僅僅停留在法的適用和相關(guān)理論層面。而站在社會學(xué)視野則給了我們一個更廣闊的研究領(lǐng)域。中國古代沒有形式的法，糾紛解決的方式一般是通過“調(diào)解”，依據(jù)的也是所謂的“禮”，在韋伯看來，這是實質(zhì)不合理的法律制度。但其卻是民間糾紛解決體系中不可回避的重要方式，在法治中國的建設(shè)過程中，既要重視文本法的實施，也要重視民間法的調(diào)解作用，構(gòu)建中國特色的醫(yī)患糾紛解決機(jī)制。