腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)治療老年十二指腸潰瘍合并穿孔的療效分析

向桂華，黃建華，武正陸，陳愛軍

(1秭歸縣中醫(yī)院普外科，宜昌 443600；2宜昌市中心人民醫(yī)院胃腸外科，宜昌 443003)

十二指腸潰瘍(duodenal ulcer，DU)是臨床上常見的消化道潰瘍之一，胃酸分泌異常是導(dǎo)致該病的主要因素，常易誘發(fā)穿孔(perforation，P)，若未及時(shí)給予有效治療，可引發(fā)腹腔感染、消化道大出血等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者生命健康[1]。目前，十二指腸潰瘍合并穿孔(duodenal ulcer perforation，DUP)主要的治療方法為外科手術(shù)，其傳統(tǒng)術(shù)式為開腹修補(bǔ)術(shù)，具有創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多的缺點(diǎn)。老年DUP患者的機(jī)體各項(xiàng)功能逐漸衰退，開腹修補(bǔ)術(shù)后康復(fù)效果更差。近年來(lái)，腹腔鏡技術(shù)得到了不斷發(fā)展完善，已逐漸被應(yīng)用于DUP的治療中，具有并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[2]。本研究對(duì)比了腹腔鏡與開腹修補(bǔ)術(shù)兩種方法治療老年DUP患者的臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況，以期為臨床提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014年3月至2017年3月秭歸縣中醫(yī)醫(yī)院普外科收治的老年DUP患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)60～80歲；(2)無(wú)精神病病史；(3)術(shù)前無(wú)嚴(yán)重出血傾向、凝血功能障礙；(4)患者或其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重內(nèi)科疾??；(2)上腹部手術(shù)史、不能耐受手術(shù)；(3)心、肝、腎等嚴(yán)重疾??；(4)惡性腫瘤。依據(jù)治療方法按入院順序遵從1:1比例分為兩組：腹腔鏡組和開腹組，每組50例。本次研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1 開腹修補(bǔ)術(shù) 開腹組患者平臥位，給予全麻氣管插管。取約10 cm的上腹正中切口，游離皮下組織，暴露穿孔位置，切除壞死組織，采用4號(hào)線離穿孔約0.5 cm處縫合，采用1號(hào)線間斷縫合，于穿孔部位縫合3針并覆蓋大網(wǎng)膜。術(shù)畢常規(guī)沖洗腹腔、吸液、引流、縫合。給予抗生素、營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡、腸胃減壓等處理。

1.2.2 腹腔鏡修補(bǔ)術(shù) 腹腔鏡組患者頭高足低位，給予全麻氣管插管，建立靜脈通道。于臍下緣做一長(zhǎng)約10 mm弧形切口，用氣腹針穿刺，建立12～13 mmHg的CO2氣腹，在左鎖骨中線肋緣下約2 cm處作一10 mm的主操作孔，置入10 mm的Trocar，于右鎖骨中線肋緣約5 cm處作一5 mm副操作孔，置入5 mm的Trocar，腹腔鏡下探查腹腔狀況，去除穿孔周圍組織，吸引器吸凈腔內(nèi)滲液、膿液，充分顯露穿孔位置，沿胃十二指腸縱軸方向，在距穿孔邊緣約0.5 cm處4號(hào)線縫合。對(duì)孔徑大或周圍組織脆硬或水腫者，縫合后暫不打結(jié)，將部分大網(wǎng)膜游離并填塞在穿孔內(nèi)后再打結(jié)；對(duì)孔徑小、周圍瘢痕組織少者直接縫合打結(jié)并覆蓋大網(wǎng)膜。修補(bǔ)后，生理鹽水沖洗腹腔，吸凈腹腔內(nèi)液體，放置引流管，加壓包扎切口。術(shù)畢常規(guī)處理同開腹組。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者下床、住院、肛門排氣和腸鳴音恢復(fù)時(shí)間，以及術(shù)中出血量、并發(fā)癥、愈合、血清胃動(dòng)素水平等情況。血清胃動(dòng)素檢測(cè)：試劑盒均購(gòu)自上海超研生物科技有限公司，于術(shù)前、術(shù)后1 d和術(shù)后2 d抽取所有患者空腹上臂靜脈血2 ml，置入無(wú)菌試管，血清分離(3000轉(zhuǎn)/min，10 min)后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)。并發(fā)癥包括切口感染、腸梗阻、腹腔膿腫、幽門梗阻等。愈合評(píng)估[3]：(1)優(yōu)：隨訪3個(gè)月后行腹部X線檢查，示穿孔修補(bǔ)、十二指腸潰瘍等病灶處基本愈合，臨床癥狀消失；(2)良：病灶處明顯愈合、臨床癥狀明顯緩解；(3)中：病灶處有新生肉芽但愈合一般，臨床癥狀有所緩解；(4)差：病灶處無(wú)明顯愈合，臨床癥狀無(wú)改善或惡化。愈合優(yōu)良率=(優(yōu)數(shù)+良數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基線資料

腹腔鏡組：男性28例、女性22例，年齡60～80(70.3±4.1)歲，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI) 18.46～30.18(24.33±4.62)kg/m2，穿孔后就診時(shí)間2～23(10.41±4.32)h，穿孔直徑2～9(5.27±2.01)mm。開腹組：男性30例、女性20例，年齡60～80(70.2±4.1)歲，BMI 18.37～30.26(24.18±4.57)kg/m2，穿孔后就診時(shí)間2～22(10.17±4.26)h，穿孔直徑2～9(5.22±1.99)mm。兩組患者在穿孔后就診時(shí)間、年齡、穿孔直徑、性別、BMI方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組患者術(shù)中出血量、下床時(shí)間和住院時(shí)間比較

腹腔鏡組患者的術(shù)中出血量、下床時(shí)間和住院時(shí)間均顯著低于開腹組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表1)。

2.3 兩組患者胃腸功能情況比較

腹腔鏡組和開腹組術(shù)前血清胃動(dòng)素水平基本相同，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腹腔鏡組患者的肛門排氣時(shí)間和腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均顯著低于開腹組，且腹腔鏡組患者術(shù)后1 d和2 d的血清胃動(dòng)素水平也均顯著高于開腹組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表2)。

表1兩組患者術(shù)中出血量、下床時(shí)間和住院時(shí)間比較

Group Intraoperativebloodloss(ml)Timetogetoutofbedaftersurgery(h)Hospitalizationtime(d)Opensurgery76．74±8．0438．02±4．225．75±1．03Laparoscopy52．45±5．2728．87±3．073．69±0．82t17．86712．39811．064Pvalue<0．001<0．001<0．001

2.4 兩組患者并發(fā)癥及愈合情況比較

腹腔鏡組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開腹組(P<0.05)。隨訪3個(gè)月，腹腔鏡組的愈合優(yōu)良率顯著高于開腹組(P<0.05；表3)。

3 討 論

DUP是臨床上常見的一種消化系統(tǒng)合并癥，具有起病急、病情重等特點(diǎn)，若未及時(shí)給予有效治療，可危及患者的生命安全[4,5]。目前，開腹修補(bǔ)術(shù)是DUP的傳統(tǒng)術(shù)式，可有效修補(bǔ)穿孔部位、阻止胃酸腐蝕消化道，進(jìn)而可控制患者病情的進(jìn)展，防止嚴(yán)重不良結(jié)局和解除生命威脅，但其存在術(shù)中大切口、創(chuàng)傷性操作多等不足，可引起多種并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[6]。有研究顯示，腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)是近年來(lái)被應(yīng)用于DUP的一種微創(chuàng)術(shù)式，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、療效確切等特點(diǎn)[7]。

本研究對(duì)比了腹腔鏡與開腹修補(bǔ)術(shù)兩種治療方法，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組患者下床、住院、肛門排氣、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間，術(shù)中出血量，并發(fā)癥發(fā)生率均線助低于開腹組，且腹腔鏡組術(shù)后1 d和2 d的血清胃動(dòng)素水平顯著高于開腹組，表明與開腹修補(bǔ)術(shù)比較，腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)減少了患者術(shù)中創(chuàng)傷及并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了術(shù)后胃腸功能。腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)治療具有下列優(yōu)勢(shì)：(1)切口較小，通過穿刺形成的操作通道可避免盲目開腹給患者造成的傷害[8]，降低了術(shù)后幽門腸梗阻、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，有助于患者術(shù)后恢復(fù)，縮短了下床時(shí)間、住院時(shí)間；(2)將腹腔探查及治療相結(jié)合，手術(shù)視野較清晰[9]，且腹腔沖洗較為徹底，降低了腹腔膿腫的發(fā)生；(3)術(shù)中建立的氣腹，使腹腔內(nèi)臟器得到了良好的分離[10]，并為手術(shù)操作提供了相對(duì)安全的空間，有利于減少對(duì)于腹腔臟器的干擾，使胃腸功能得以保護(hù)，有助于患者術(shù)后胃腸功能康復(fù)[11]；(4)縮短了肛門排氣時(shí)間和腸鳴音恢復(fù)時(shí)間。

隨訪3個(gè)月，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組愈合優(yōu)良率明顯高于開腹組，表明與開腹修補(bǔ)術(shù)比較，腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)具有更為良好的愈合療效。這可能與腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)有效減少了對(duì)腹腔內(nèi)胃腸等臟器的損傷和干擾、 為患者創(chuàng)造了更佳的恢復(fù)條件有關(guān)。但腹腔鏡組中仍有并發(fā)癥發(fā)生及愈合差的病例，這就要求術(shù)者必須要掌握以下手術(shù)技巧，以提高腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)的療效和安全性：(1)術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格評(píng)估患者病情，確定病灶位置，以準(zhǔn)確穿刺并實(shí)施準(zhǔn)確有效的修補(bǔ)操作；(2)術(shù)中要盡可能采取開放法建立氣腹，以減少對(duì)腸管的損傷，并合理控制氣腹壓力在10～15 mmHg，以免氣腹壓力過高引起高碳酸血癥[12]；(2)對(duì)穿孔行縫合操作時(shí)，應(yīng)注意評(píng)估穿孔程度，避免盲目縫合，對(duì)孔徑大或周圍組織較脆硬或組織水腫者，應(yīng)縫合后暫不打結(jié)，將部分大網(wǎng)膜游離并填塞在穿孔內(nèi)后再打結(jié)閉合[13]，打結(jié)后，還應(yīng)注意于穿孔側(cè)方較遠(yuǎn)的正常組織處進(jìn)針并進(jìn)行全層間斷修補(bǔ)。

表2 兩組患者胃腸功能情況比較

表3 兩組患者并發(fā)癥及愈合情況比較

綜上所述，與開腹修補(bǔ)術(shù)比較，腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)有效減少了老年DUP患者手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)患者的創(chuàng)傷更小，出血更少，有利于患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，具有更為良好的愈合療效，值得臨床進(jìn)一步推廣。

[1] Cleary DR, Roeder Z, Elkhatib R,etal. Neuropeptide Y in the rostral ventromedial medulla reverses inflammatory and nerve injury hyperalgesia in ratsvianon-selective excitation of local neurons[J]. Neuroscience, 2014, 271: 149-159. DOI: 10.1016/j.neuroscience.2014.04.035.

[2] 王建鋒, 劉衛(wèi)懷. 不同手術(shù)方法治療胃十二指腸潰瘍穿孔的療效比較研究[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生, 2013, 51(28): 37-39.

Wang JF, Liu WH. The efficacy of different surgical methods in treatment of gastric ulcer perforation[J]. China Mod Doctor, 2013, 51(28): 37-39.

[3] 李吉, 劉衛(wèi)懷. 腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)與開腹手術(shù)的療效比較[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2014, 11(26): 44-46.

Li J, Liu WH. Curative effect comparison of repair of gastroduodenal ulcer perforation with laparoscopy and laparotomy operation[J]. China Med Herald, 2014, 11(26): 44-46.

[4] Lee BH, Kim N, Nam RH,etal. Difficult establishment of a chronic nonsteroidal anti-inflammatory drugs induced gastric inflammation rat model due to gastric adaptation and small bowel damage[J]. Korean J Gastroenterol, 2014, 63(6): 341-347.

[5] 安康, 陳倩倩, 李惠惠, 等. 老年人急性非靜脈曲張性上消化道出血病因分析[J]. 中華老年多器官疾病雜志, 2016, 15(6): 455-458. DOI: 10.11915/j.issn.1671-5403.2016.06.0107.

An K, Chen QQ, Li HH,etal. Etiology analysis of non-variceal upper gastrointestinal bleeding in the elderly[J]. Chin J Mult Organ Dis Elderly, 2016,15(6): 455-458. DOI: 10.11915/j.issn.1671-5403.2016.06.0107.

[6] Bunni J, Barrett HL, Cook TA. Perforated jejunal ulcer associated with gastric mucosa in a jejunal diverticulum[J]. World J Clin Cases, 2014, 2(6): 209-210. DOI: 10.12998/wjcc.v2.i6.209.

[7] Miyano G,Nouso H,Morita K,etal. Laparoscopic suture repair of idiopathic gastric perforation in Duchenne muscular dystrophy[J]. Afr J Paediatr Surg, 2015, 12(3): 197-199. DOI: 10.4103/0189-6725.170219.

[8] Aziz F, Sherwani SK, Akhtar SS,etal. Development of an in-house enzyme-linked immunosorbent assay based on surface whole cell antigen for diagnosis ofHelicobacterpyloriinfection in patients with gastroduodenal ulcer disease[J]. World J Microbiol Biotechnol, 2014, 30(1): 305-315. DOI: 10.1007/s11274-013-1448-4.

[9] 熊為民, 鄧劍, 丁志平, 等. 腹腔鏡輔助小切口與開腹手術(shù)治療老年胃十二指腸潰瘍穿孔的比較[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2016, 16(6): 570-572. DOI: 10.3969/j.issn.1009-6604.2016.06.026.

Xiong WM, Deng J, Ding ZP,etal. Comparison between lapa-roscopy assisted small incision surgery and laparotomy for per-forated gastroduodenal ulcer in elderly patients[J]. Chin J Minim Inva Surg, 2016, 16(6): 570-572. DOI: 10.3969/j.issn.1009-6604.2016.06.026.

[10] Ben Abid S, Mzoughi Z, Attaoui MA,etal. Laparoscopy for perfored duodenal ulcer:conversion and morbidity factors: retrospective study of 290 cases[J]. Tunis Med, 2014, 92(12): 732-736.

[11] Bali RS, Verma S, Agarwal PN,etal. Perforation peritonitis and the developing world[J]. ISRN Surg, 2014, 105492(2): 1-4. DOI: 10.1155/2014/105492.

[12] 陳軍杰, 劉衛(wèi)懷. 腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的臨床研究[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生, 2014, 52(2): 140-143.

Chen JJ, Liu WH. The clinical studies on laparoscopic gastric ulcer perforation repair[J]. Chin Mod Doctor, 2014, 52(2): 140-143.

[13] Patil N, Kaushal A, Jain A,etal. Gastric conduit perfora-tion[J]. World J Clin Cases, 2014, 2(8): 398-401. DOI: 10.12998/wjcc.v2.i8.398.