經(jīng)劍突下胸腔鏡技術(shù)在胸腺瘤切除術(shù)中的應(yīng)用

張 科 童繼春 吳奇勇

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院心胸外科，常州 213003)

標(biāo)準(zhǔn)的胸腺瘤切除手術(shù)路徑是經(jīng)正中胸骨途徑，隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡胸腺瘤切除術(shù)已廣泛開展[1]，最常見的路徑是經(jīng)右側(cè)胸腔或雙側(cè)胸腔。對(duì)于胸腺瘤合并重癥肌無力，完整徹底切除胸腺、胸腺瘤體組織和前縱隔脂肪組織才能達(dá)到更好的治療效果，因此，良好的術(shù)野暴露是達(dá)到徹底切除的基礎(chǔ)。我們體會(huì)經(jīng)劍突下途徑比右側(cè)胸腔途徑可以更好地顯露前縱隔區(qū)域。本研究回顧性分析2015年6月～2017年5月經(jīng)劍突下途徑行胸腔鏡胸腺瘤切除手術(shù)15例資料，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組15例，男6例，女9例。年齡41～55歲，(48.5±5.4)歲。胸悶3例，無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)縱隔占位6例，合并重癥肌無力6例(眼肌型5例，輕度全身型1例)。病程1～3年，(1.5±1.6)年。合并重癥肌無力者術(shù)前口服潑尼松15～20 mg/d，溴吡斯的明60 mg，每日3次。15例術(shù)前均行胸部增強(qiáng)CT檢查,提示胸腺瘤均位于前縱隔，直徑1.0～3.0 cm,(1.8±1.6)cm，與心臟大血管有明顯的界限。合并重癥肌無力者術(shù)前繼續(xù)口服潑尼松、溴吡斯的明控制肌無力癥狀。

入組標(biāo)準(zhǔn)：Masaoka分期Ⅰ～Ⅱ期，腫瘤直徑<5 cm且與周圍臟器關(guān)系清楚無廣泛粘連，既往無胸腔或者縱隔手術(shù)史。排除身高>180 cm及有胸膜炎病史者。

1.2 方法

平臥位，全身麻醉，單腔氣管插管。取劍突下縱行切口長約2 cm，鈍性分離皮下組織至劍突，充分游離劍突后方的結(jié)締組織至前縱隔胸骨后方形成“胸骨后隧道”。取雙側(cè)鎖骨中線第6肋間切口置入5 mm trocar作為操作孔，劍突下切口置入10 mm trocar作為胸腔鏡觀察孔，CO2壓力約7～8 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，形成人工氣胸。右側(cè)操作孔置入抓鉗，左側(cè)置入超聲刀(也可交替使用)。用超聲刀切開左、右縱隔胸膜，清除右側(cè)心包膈脂肪，沿右側(cè)肺門旁識(shí)別右側(cè)膈神經(jīng)，離開膈神經(jīng)約0.5 cm分離胸腺右葉。仔細(xì)分離暴露出無名靜脈，沿?zé)o名靜脈用超聲刀離斷胸腺動(dòng)、靜脈，分離胸腺上極，最高分離位置可達(dá)胸骨上窩上方。相同方法清除左側(cè)心包膈脂肪，分離左葉胸腺，完整切除胸腺以及胸腺瘤體組織。通過劍突下切口將標(biāo)本袋放至右側(cè)胸腔，將胸腺、胸腺瘤體組織及前縱隔清掃的脂肪組織放入標(biāo)本袋取出。左、右胸腔放置引流管，連接引流瓶(圖1)。

圖1 術(shù)中所見胸腺瘤及與周圍組織的解剖關(guān)系 A.術(shù)前胸部CT示胸腺瘤，3.5 cm×3.0 cm；B.術(shù)中所見胸腺瘤組織；C.右側(cè)膈神經(jīng)；D.左側(cè)膈神經(jīng)；E.無名靜脈和胸腺組織左上極；F.手術(shù)切口

2 結(jié)果

15例均經(jīng)劍突下途徑順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸。手術(shù)時(shí)間75～120 min,(95±15)min;術(shù)中出血量25～70 ml,(50±10)ml;術(shù)后住院時(shí)間3～6 d,(4.2±1.5)d;胸腔引流管留置時(shí)間1～3 d,(1.5±1.0)d。無術(shù)后出血二次開胸手術(shù)，無手術(shù)并發(fā)癥。6例合并重癥肌無力者術(shù)后均無肌無力危象發(fā)生，未使用呼吸機(jī)輔助呼吸。術(shù)后病理均證實(shí)為胸腺瘤，A型8例，AB型5例，B1型1例，B2型1例。術(shù)后常規(guī)隨訪，15例隨訪時(shí)間3～9個(gè)月，(6.5±2.5)月，無胸腺瘤復(fù)發(fā)。6例合并重癥肌無力者術(shù)后1個(gè)月均停用潑尼松和溴吡斯的明，按照Monden標(biāo)準(zhǔn)[2]，肌無力癥狀消失5例，肌無力改善1例。

3 討論

我們從2003年開展經(jīng)右胸途徑胸腺切除治療重癥肌無力，但是由于右胸路徑很難顯露左側(cè)胸腺，尤其是左側(cè)胸腺上葉和左側(cè)心包膈脂肪，未能達(dá)到完全徹底切除的手術(shù)要求，對(duì)于重癥肌無力，殘留胸腺會(huì)導(dǎo)致肌無力癥狀不可緩解，甚至進(jìn)展為危重型。

2015年我們通過劍突下路徑成功實(shí)施1例胸腔鏡右肺中葉切除術(shù)，體會(huì)該路徑可以更好地顯露整個(gè)前縱隔區(qū)域，包括兩側(cè)膈神經(jīng)前方的脂肪組織，因此決定采用該路徑實(shí)施胸腺瘤切除手術(shù)。體會(huì)如下：①平臥位，不需要變換體位，操作簡便；②麻醉僅需單腔氣管插管，避免右胸入路需要雙腔氣管插管單側(cè)肺通氣；③該路徑在顯示無名靜脈左側(cè)路徑和清掃雙側(cè)心包前脂肪方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)；④由于能更好地顯露兩側(cè)膈神經(jīng)，可避免膈神經(jīng)損傷；⑤能充分顯露胸腺上極，切除范圍可達(dá)胸骨上窩；⑥超聲刀的使用在處理胸腺靜脈時(shí)更加簡便安全；⑦建立前縱隔胸骨后隧道很關(guān)鍵，采用手指和卵圓鉗經(jīng)劍突下切口鈍性分離胸骨后間隙，形成胸骨后隧道，然后在手指或胸腔鏡的引導(dǎo)下，在左、右肋弓下緣的切口斜行插入5 mm trocar至前縱隔，連接氣腹機(jī)，形成人工氣胸，前縱隔的視野更清晰；⑧該入路不對(duì)肋間神經(jīng)產(chǎn)生壓榨或損傷，減少術(shù)后急性和慢性疼痛[3～6]。

在手術(shù)適應(yīng)證選擇方面，我們還是延續(xù)了傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證[7～9]，一般為腫瘤直徑<5 cm且與周圍臟器關(guān)系清楚無廣泛粘連者。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱讀胸部CT。對(duì)于腫瘤與周圍組織呈浸潤性改變或腫瘤>5 cm的實(shí)性腫塊，建議采用常規(guī)開胸手術(shù)。

綜上所述，經(jīng)劍突下入路胸腔鏡手術(shù)在胸腺瘤切除(尤其合并重癥肌無力)手術(shù)中具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[10～14]，有效，可行。

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