Airtraq可視喉鏡用于鼾癥患者經(jīng)鼻氣管插管的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究*

夏 純 孫卓男

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

Airtraq可視喉鏡(圖1)為一種新型的一次性可視喉鏡，有更符合人體解剖學(xué)的彎曲鏡片，顯示出更大的優(yōu)越性[1]。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 (obstructive sleep apnea and hyperpnoea syndrome，OSAHS)簡(jiǎn)稱鼾癥，鼾癥患者是困難氣道的潛在人群，手術(shù)時(shí)通常需要行經(jīng)鼻氣管插管。目前，臨床常用的經(jīng)鼻氣管插管的方法或多或少存在各種弊端，進(jìn)而導(dǎo)致插管失敗幾率相對(duì)較高?？梢暫礴R已經(jīng)被證實(shí)能夠清晰的暴露咽喉組織，提高插管成功率[2]。本研究主要針對(duì)行經(jīng)鼻氣管插管的鼾癥患者，通過對(duì)比Airtraq可視喉鏡與Macintosh喉鏡(圖2)，觀察兩者在患者血流動(dòng)力學(xué)變化、喉鏡暴露分級(jí)和插管時(shí)間等方面的差異，旨在為臨床提供一定參考價(jià)值，從而更好地保證醫(yī)療安全。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過北京大學(xué)第三醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理項(xiàng)目編號(hào)：IRB00006761-2016165)，所有患者提前簽署知情同意書。選擇我院2016年5～10月60例鼾癥擇期行腭咽成形術(shù)，排除合并張口度<3 cm、嚴(yán)重心血管疾病與重要臟器功能不全患者。將患者按擇期手術(shù)時(shí)間順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為A組(應(yīng)用Airtraq可視喉鏡)和M組(應(yīng)用Macintosh喉鏡)，各30例。2組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

圖1 Airtraq可視喉鏡 圖2 Macintosh喉鏡

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 監(jiān)測(cè)與準(zhǔn)備 患者入室后開放靜脈通路，監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓及脈搏血氧飽和度，靜脈注射東莨菪堿0.3 mg、地塞米松5 mg。仰臥位，麻黃堿滴鼻，1%丁卡因棉簽浸潤(rùn)鼻腔黏膜，進(jìn)行鼻腔準(zhǔn)備，收縮鼻黏膜血管、擴(kuò)大鼻腔。男性和女性患者分別準(zhǔn)備內(nèi)徑6.5、6.0 mm鋼絲加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管。

1.2.2 麻醉方法 麻醉誘導(dǎo)均使用靜脈快速誘導(dǎo)全身麻醉：舒芬太尼 0.2 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg，患者入睡，睫毛反射消失后靜注羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg，90 s后行經(jīng)鼻氣管插管，機(jī)械通氣。麻醉維持采用丙泊酚和瑞芬太尼聯(lián)合持續(xù)輸注，維持滿意的麻醉深度。

1.2.3 插管方法 所有患者由同一組麻醉醫(yī)師進(jìn)行經(jīng)鼻氣管插管操作，該組醫(yī)師經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)并通過考核，能夠熟練使用Macintosh喉鏡和Airtraq可視喉鏡進(jìn)行經(jīng)鼻氣管插管。將氣管導(dǎo)管置入鼻腔并通過后鼻孔。M組患者使用Macintosh喉鏡進(jìn)行氣管插管操作，必要時(shí)進(jìn)行喉外部壓迫動(dòng)作或采用氣管插管鉗輔助。A組患者采用Airtraq可視喉鏡進(jìn)行操作，具體方法：將鏡片置入口腔正中，沿舌體上方輕柔緩慢進(jìn)入。通過視頻窗口觀察，喉鏡片越過舌體后顯露會(huì)厭，前進(jìn)同時(shí)垂直向上提起喉鏡。上提會(huì)厭以暴露聲門，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)奈恢谜{(diào)整以確保聲門處于視野中央，最后將導(dǎo)管向下推入聲門，當(dāng)氣管導(dǎo)管套囊通過聲門后，將鏡片退出。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄誘導(dǎo)前(T0)、插管前(T1)、氣管插管即刻(T2)、插管后第1分鐘(T3)和第5分鐘(T4)的血壓和心率；記錄氣管插管時(shí)間(從氣管導(dǎo)管置入后鼻孔至氣管插管成功后)；喉鏡暴露Cormack-Lehane分級(jí)[3](簡(jiǎn)稱C-L分級(jí))：Ⅰ級(jí)，可見全聲門；Ⅱ級(jí)，可見后半部分聲門；Ⅲ級(jí)，可見會(huì)厭，不見聲門；Ⅳ級(jí)，聲門及會(huì)厭均不可見；Ⅰ、Ⅱ級(jí)為顯露容易，Ⅲ、Ⅳ級(jí)為顯露困難；記錄喉外部壓迫操作(壓喉)、是否使用氣管插管鉗輔助及喉鏡片沾血的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

M組T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)收縮壓(systolic pressure，SBP)和心率(heart rate，HR)較T1時(shí)點(diǎn)顯著升高(P<0.05)，舒張壓(diastolic pressure， DBP)T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)與T1時(shí)點(diǎn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，A組無(wú)明顯變化。2組患者SBP在T2、T3，HR在T2、T3和T4有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表2。A組喉鏡暴露分級(jí)顯著優(yōu)于M組(P<0.05)，見表3。A組插管時(shí)間(30.4±9.0)s，顯著短于M組(42.3±16.5)s(P<0.05)，見表4。

表2 2組血流動(dòng)力學(xué)變化比較

表3 2組喉鏡暴露分級(jí)(Cormach-Lehane分級(jí))比較(n=30)

表4 2組氣管插管情況比較

*Fisher精確檢驗(yàn)

3 討論

鼾癥患者通常會(huì)合并腺樣體及扁桃體肥大、咽部肥厚及懸雍垂肥大粗長(zhǎng)、咽內(nèi)組織過多、短頸等解剖學(xué)異常，深睡眠時(shí)軟組織松弛和舌根后移造成上氣道的阻塞。通過手術(shù)改善氣道是此類患者的重要治療手段。由于鼾癥的病理解剖特點(diǎn)和并發(fā)癥，鼾癥患者在行全身麻醉時(shí)均存在插管困難。

可視喉鏡問世以來(lái)，為困難氣道的解決提供了一個(gè)新的途徑，并且迅速發(fā)展起來(lái)[4，5]?？梢暫礴R目前被廣泛的應(yīng)用在氣管插管操作中[6，7]。傳統(tǒng)喉鏡經(jīng)鼻氣管插管需要特殊的技巧，有時(shí)還需要插管鉗的輔助。Airtraq可視喉鏡是一種新型的視頻喉鏡，設(shè)計(jì)更符合人體解剖學(xué)，能更好地顯露聲門，并能顯著降低喉鏡片對(duì)舌根與咽喉部所產(chǎn)生的刺激性，故在一般患者以及困難氣道患者的氣管插管中逐漸顯示出更大的優(yōu)越性[8～10]。

本研究應(yīng)用Airtraq經(jīng)鼻插管可視喉鏡，結(jié)果顯示應(yīng)用Airtraq可視喉鏡對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響比普通喉鏡小。原因主要是可視喉鏡鏡片特殊的彎曲角度使其能夠更輕松地暴露聲門，不需要移動(dòng)頸椎及頭部即可置入喉鏡，并且上提喉鏡所需要的力量更小，使操作手法更輕柔，對(duì)舌根部及咽喉部軟組織壓迫小，減輕氣管插管引起的心血管反應(yīng)。2組喉鏡暴露分級(jí)有顯著差異(Z=-4.935,P=0.000)，Airtraq可視喉鏡能夠更清楚地顯露聲門，插管時(shí)間更短(t=-3.468,P=0.000)，說(shuō)明Airtraq可視喉鏡在鼾癥患者經(jīng)鼻插管的過程中更有利于操作，也可能減少困難氣道的發(fā)生，提高插管成功率，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)。

Airtraq可視喉鏡在使用插管鉗、喉鏡片沾血和壓喉等操作上沒有體現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)，可能是由于樣本量較小的原因。另外，Airtraq經(jīng)鼻插管可視喉鏡為一次性使用，售價(jià)較高，廣泛使用存在一些障礙。經(jīng)鼻插管喉鏡相比經(jīng)口插管喉鏡缺少氣管導(dǎo)管引導(dǎo)槽，也相對(duì)失去一定的優(yōu)勢(shì)。

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