閉環(huán)肌松注射與持續(xù)輸注羅庫(kù)溴銨對(duì)甲狀腺癌臨床效果的比較

王 芳 姚毅真 戴潔群 周?chē)?guó)霞

隨著社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，麻醉理念、麻醉藥物、麻醉監(jiān)測(cè)水平、麻醉技術(shù)和麻醉設(shè)備都在不斷更新進(jìn)步，全身麻醉正在向著精準(zhǔn)化發(fā)展。肌松藥是全身麻醉中重要的組成部分之一，目前臨床上大多憑臨床經(jīng)驗(yàn)給藥，可控性較差。尋求1種更理想的給藥方式，使術(shù)中肌松藥的用量既能提供滿(mǎn)意的手術(shù)肌松又能減少藥物浪費(fèi)、降低術(shù)后肌松殘余給患者帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，仍是我們麻醉醫(yī)師關(guān)心的問(wèn)題。本研究旨在通過(guò)觀察傳統(tǒng)的靜脈持續(xù)輸注和閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)(CLMRIS-1型)輸注羅庫(kù)溴銨在甲狀腺癌手術(shù)中的運(yùn)用比較，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)下，本研究選擇82例在靶控輸注全憑靜脈麻醉下行甲狀腺癌手術(shù)，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)的患者，年齡為20～60歲，平均年齡(45.79±9.89)歲，體重指數(shù)為18～30 kg/m2，平均為(24.1±2.49)kg/m2，且排除術(shù)前已存在明顯的心、肺和肝腎功能不全的患者、有神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病、有對(duì)羅庫(kù)溴銨及其成分過(guò)敏的患者、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂的患者、既往有酒精中毒史或吸毒史者、既往使用過(guò)對(duì)神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能有影響的藥物的患者。所有符合條件的入選患者簽署知情同意書(shū)，根據(jù)入院先后順序分為兩組，持續(xù)靜脈泵注組(CI組)和CLMRIS-1輸注組(CL組)。

1.2 麻醉方法

所有患者入室后開(kāi)放靜脈，監(jiān)測(cè)生命體征，麻醉深度使用腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測(cè)，麻醉誘導(dǎo)方法為靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼(丙泊酚血漿靶控濃度3～6 μg/ml，瑞芬太尼血漿靶控濃度3～5 ng/ml)，患者睫毛反射消失后CI組0.9 mg/kg羅庫(kù)溴銨靜脈注射，1 min左右、患者頸部松弛、胸大肌無(wú)抵抗時(shí)進(jìn)行氣管插管，CL組使用閉環(huán)輸注系統(tǒng)輸注羅庫(kù)溴銨進(jìn)行誘導(dǎo)，誘導(dǎo)劑量設(shè)置為0.9 mg/kg，當(dāng)四個(gè)成串刺激(TOF)達(dá)最大阻滯時(shí)進(jìn)行氣管插管，呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg，丙泊酚和瑞芬太尼的用量根據(jù)生命體征和手術(shù)刺激強(qiáng)度等進(jìn)行調(diào)整(BIS在45～60之間)，CI組以臨床常用劑量5～10 μg·kg-1·min-1持續(xù)輸注、CL組按照系統(tǒng)設(shè)置輸注羅庫(kù)溴銨以維持術(shù)中肌松。標(biāo)本切除后停用羅庫(kù)溴銨，縫皮前停用丙泊酚和瑞芬太尼。手術(shù)結(jié)束后拔管指征為：患者意識(shí)清楚、吞咽嗆咳反射明顯、握持有力可以抬頭、自主呼吸恢復(fù)并且呼吸頻率能維持16～25次/分、VT>5 ml/kg，吸入空氣時(shí)SpO2≥95%可拔除氣管導(dǎo)管[1]。

1.3 CLMRIS-I閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)的使用

患者平臥，一側(cè)上肢外展固定，按照機(jī)器(廣西威利方舟科技有限公司)使用說(shuō)明連接閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)。入組患者意識(shí)消失后給予TOF刺激啟動(dòng)注射系統(tǒng)。監(jiān)測(cè)儀全程自動(dòng)記錄T1及TOF數(shù)據(jù)、用藥總量等。根據(jù)手術(shù)類(lèi)型按照系統(tǒng)說(shuō)明設(shè)置參數(shù)：誘導(dǎo)劑量 0.9 mg/kg，增藥條件為T(mén)OF計(jì)數(shù)為3，增藥速度30 μg·kg-1·min-1，維持速度1.66 μg·kg-1·min-1。肌松效果達(dá)到增藥條件后CLMRIS-I系統(tǒng)自動(dòng)判斷、自動(dòng)以設(shè)置好的增藥速度輸注羅庫(kù)溴銨，當(dāng)增藥條件不滿(mǎn)足后系統(tǒng)自動(dòng)換回維持速度輸注。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄從給予肌松藥到開(kāi)始插管的時(shí)間(插管時(shí)間)、從停用肌松藥到患者呼之能睜眼的時(shí)間(蘇醒時(shí)間)、從停用肌松藥到患者拔管的時(shí)間(拔管時(shí)間)、術(shù)中羅庫(kù)溴銨總藥量。按照Copper評(píng)級(jí)方法[2]對(duì)氣管插管條件進(jìn)行評(píng)分：下頜肌緊，聲帶內(nèi)收，有明顯嗆咳和四肢活動(dòng)導(dǎo)致插管過(guò)程無(wú)法進(jìn)行為1分；下頜較緊，聲帶活動(dòng)明顯，有嗆咳，插管過(guò)程困難但尚能完成為2分；下頜松弛，聲帶輕微活動(dòng)且無(wú)嗆咳反應(yīng)為3分；下頜松弛良好,聲門(mén)開(kāi)放無(wú)活動(dòng)，無(wú)嗆咳反應(yīng)為4分[3]。觀察并記錄兩組患者手術(shù)期間肌松不良事件的發(fā)生率(包括嗆咳、皺眉、吞咽、人機(jī)對(duì)抗、體動(dòng)反應(yīng)和手術(shù)者主觀感覺(jué)對(duì)肌松效果不滿(mǎn)意)。采用Steward蘇醒評(píng)分[1]記錄出室時(shí)患者鎮(zhèn)靜評(píng)分：①清醒程度：對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)為0分，對(duì)刺激有反應(yīng)記1分，完全蘇醒記為2分；②呼吸道通暢程度：需要給予呼吸道支持為0分，可維持呼吸道通暢不需要呼吸支持為1分，可按醫(yī)師指令咳嗽為2分；③肢體活動(dòng)度：肢體無(wú)活動(dòng)為0分，肢體無(wú)意識(shí)活動(dòng)為1分，肢體可以作有意識(shí)的活動(dòng)為2分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、性別、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間等一般情況具有可比性(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組觀察指標(biāo)比較

相較于CI組，CL組插管時(shí)間明顯延長(zhǎng)(P<0.01)，蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間縮短(P<0.01)，術(shù)中羅庫(kù)溴銨的總用量減少(P<0.01)，Cooper評(píng)分較高(P<0.01)，CL組術(shù)中發(fā)生肌松不全事件的概率降低(P<0.05)，兩組間Steward蘇醒評(píng)分并無(wú)明顯差別(P>0.05)(表2)。

表2 兩組觀察指標(biāo)比較

注:與CI組比較，*為P<0.05，**為P<0.01。

3 討論

羅庫(kù)溴銨是1種臨床上廣泛應(yīng)用的肌肉松弛劑。它誘導(dǎo)起效快，在非去極化肌松藥中起效時(shí)間最接近于司可林，又能避免司可林誘導(dǎo)時(shí)引起的一系列不良反應(yīng)，如肌束顫動(dòng)、術(shù)后肌痛、血鉀升高、腹內(nèi)壓、眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓升高等[4]。目前術(shù)中肌松藥的維持大多是根據(jù)藥物消除半衰期和肌松效應(yīng)的臨床表現(xiàn)，麻醉醫(yī)師憑臨床經(jīng)驗(yàn)重復(fù)單次靜脈追加或持續(xù)靜脈輸注。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[5]相對(duì)于間斷靜脈注射，靜脈持續(xù)輸注肌松藥更加精確，藥物血漿濃度相對(duì)恒定，神經(jīng)肌肉阻滯作用也較平穩(wěn)，且停藥后的肌松恢復(fù)也更為迅速。目前已有的研究都采用靜脈間斷推注肌松藥做對(duì)照，本研究采用持續(xù)輸注羅庫(kù)溴銨作為對(duì)照組與閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)輸注羅庫(kù)溴銨進(jìn)行比較。

如何精確給藥，既能維持理想的肌松效果又能避免用藥過(guò)量造成的副作用和藥物浪費(fèi),實(shí)現(xiàn)肌松藥的個(gè)體化用藥一直是麻醉醫(yī)師關(guān)注的問(wèn)題。閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)是在靶控輸注的基礎(chǔ)上把肌松監(jiān)測(cè)和自動(dòng)反饋?zhàn)⑸浣o藥相結(jié)合的1種肌松藥物自動(dòng)輸注裝置[6]。它根據(jù)病人的實(shí)時(shí)肌松監(jiān)測(cè)情況按照設(shè)定好的參數(shù)自動(dòng)控制給藥[7]。因此理論上來(lái)說(shuō)，術(shù)中CLMRIS-1閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)的使用可以更好的實(shí)現(xiàn)肌松藥的個(gè)體化用藥，但目前在臨床上還沒(méi)有得到廣泛應(yīng)用。

為了提高可比性、消除不同手術(shù)部位對(duì)肌松要求不同的影響，本研究選擇了甲狀腺癌患者作為研究對(duì)象，它對(duì)咽喉部肌肉、神經(jīng)刺激較強(qiáng)，術(shù)畢蘇醒也要求快速?gòu)氐住４送鉃楸苊饧∷尚?yīng)受吸入麻醉藥等因素影響[8]，本研究采用了靶控輸注全憑靜脈麻醉，兩組中患者ASA分級(jí)、年齡、性別、體重指數(shù)和手術(shù)時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

已有研究表明[9]，靜脈給予0.6～0.9 mg/kg羅庫(kù)溴銨后1～2 min時(shí)可獲得較滿(mǎn)意的插管條件。本研究中兩組均采用了相同的誘導(dǎo)劑量，CI組由于臨床醫(yī)師憑經(jīng)驗(yàn)和根據(jù)藥理作用推薦的插管時(shí)間進(jìn)行插管，插管時(shí)間比CL組根據(jù)監(jiān)測(cè)TOF進(jìn)行插管的時(shí)間短。氣管插管條件評(píng)分在CI組較低(P<0.01)，這與之前有學(xué)者[10]發(fā)現(xiàn)喉鏡視野暴露評(píng)分在2～3倍ED95的羅庫(kù)溴銨誘導(dǎo)給藥2～4 min時(shí)更為優(yōu)越，可能達(dá)到更為滿(mǎn)意的氣管插管條件的結(jié)論相一致。此外，CL組相對(duì)于CI組，羅庫(kù)溴銨總用量顯著減少，蘇醒時(shí)間，拔管時(shí)間也明顯縮短(P<0.01)，CL組手術(shù)期間肌松不良(包括嗆咳、皺眉、吞咽、人機(jī)對(duì)抗、體動(dòng)反應(yīng)和手術(shù)者主觀感覺(jué)對(duì)肌松效果不滿(mǎn)意)發(fā)生率較CI組降低(P<0.05)，出室時(shí)steward蘇醒評(píng)分CL組高于CI組但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這可能是由于CI組輸注速度相對(duì)恒定，而閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)通過(guò)連續(xù)測(cè)量TOF值評(píng)判麻醉維持期間的肌松效果，當(dāng)肌松監(jiān)測(cè)結(jié)果滿(mǎn)足設(shè)定的增藥條件后，羅庫(kù)溴銨就按照設(shè)置好的上調(diào)恒速被系統(tǒng)開(kāi)始追加，達(dá)到設(shè)定值后停止追加并繼續(xù)以設(shè)定的維持速度維持，所以其速度在術(shù)中維持期間根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果動(dòng)態(tài)變化，用藥更個(gè)體化更精確。

綜上所述，閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)輸注羅庫(kù)溴銨節(jié)約了藥物用量且肌松恢復(fù)更快，提高了肌松藥的可控性，使麻醉更平穩(wěn)更個(gè)體化，同時(shí)操作減少減輕了麻醉醫(yī)師的工作量，更有利于實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)麻醉，對(duì)提高麻醉安全具有重要意義。

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