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    山東省公立醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)分析

    2018-03-08 02:31:49韓志琰宋奎勐竇偉潔甄天民
    衛(wèi)生軟科學(xué) 2018年2期
    關(guān)鍵詞:變動(dòng)貢獻(xiàn)率西藥

    韓志琰,溫 楠,宋奎勐,宋 燕,竇偉潔,甄天民

    (山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技信息研究所/山東省軟科學(xué)研究基地/山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院,山東 濟(jì)南 250062)

    1 資料與方法

    1.1 資料來源

    本研究資料來源于山東省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒,抽取了2012-2015年山東省公立醫(yī)院醫(yī)療收入數(shù)據(jù)。從山東省公立醫(yī)院收入與支出明細(xì)表中提取了門診收入和住院收入數(shù)據(jù)。其中,門診收入包括掛號、檢查、治療、手術(shù)、衛(wèi)生材料、西藥、中藥7項(xiàng)收入,住院收入包括床位、檢查、治療、手術(shù)、護(hù)理、衛(wèi)生材料、西藥、中藥8項(xiàng)收入。

    1.2 研究方法

    本研究采用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析法處理2012-2015年山東省公立醫(yī)院醫(yī)療收入數(shù)據(jù)。結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析法作為一種動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)處理方法,可綜合展現(xiàn)山東省公立醫(yī)院門診收入及住院收入內(nèi)部結(jié)構(gòu)的構(gòu)成及變動(dòng)情況,全面反映山東省公立醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變化的總體特征。

    結(jié)構(gòu)變動(dòng)分析法主要通過結(jié)構(gòu)變動(dòng)值、結(jié)構(gòu)變動(dòng)度及結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率3個(gè)指標(biāo)對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。結(jié)構(gòu)變動(dòng)值是指醫(yī)院各收入項(xiàng)目構(gòu)成比在一段時(shí)期的期末和期初值的差,當(dāng)值大于0時(shí),為正向變動(dòng),說明某收入項(xiàng)目期末占總體構(gòu)成比較期初增加;反之為負(fù)向變動(dòng),說明某收入項(xiàng)目期末占總體構(gòu)成比較期初減少。結(jié)構(gòu)變動(dòng)度取值范圍為0~100%,其取值大小反映了期間各收入項(xiàng)目構(gòu)成比的結(jié)構(gòu)變動(dòng)程度。結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率即各收入項(xiàng)目結(jié)構(gòu)變動(dòng)值的絕對值在結(jié)構(gòu)變動(dòng)度中所占比重,反映了各收入項(xiàng)目對結(jié)構(gòu)變動(dòng)度的影響程度[1]。

    在公立醫(yī)院醫(yī)療收入的結(jié)構(gòu)變動(dòng)分析中,具體計(jì)算公式如下:

    (1)結(jié)構(gòu)變動(dòng)值=Xi1-Xi0,i表示收入項(xiàng)目序列號,0表示期初,1表示期末。Xi0表示第i項(xiàng)收入在初期占總費(fèi)用的比重,Xi1表示第i項(xiàng)收入在期末占總費(fèi)用的比重;

    (2)結(jié)構(gòu)變動(dòng)度=∑|Xi1-Xi0|;

    2 結(jié)果與分析

    2.1 不同等級公立醫(yī)院門診收入構(gòu)成及結(jié)構(gòu)變動(dòng)基本情況

    以2012-2015年山東省不同等級公立醫(yī)院發(fā)生的門診收入總和為原始數(shù)據(jù),分析門診收入中各項(xiàng)目的占比情況。結(jié)果顯示,2012-2015年間山東省公立醫(yī)院門診收入最高占比項(xiàng)目為西藥收入,其次為檢查收入、中藥收入。從不同等級公立醫(yī)院項(xiàng)目占比來看,一級、二級、三級醫(yī)院占比最高的項(xiàng)目均為西藥收入,且一級醫(yī)院占比高于二級、三級醫(yī)院,見表1。

    表1 2012-2015年度山東省公立醫(yī)院門診收入構(gòu)成情況 %

    從結(jié)構(gòu)變動(dòng)基本情況來看,2012-2015年山東省公立醫(yī)院門診收入的結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為5.418%,年均結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為1.355%。其中,2013-2014年度結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最大為2.760%,2014-2015年度結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最小為1.541%。從不同等級公立醫(yī)院結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況來看,結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最大的是一級公立醫(yī)院(7.316%),最小的為三級公立醫(yī)院(4.625%),呈現(xiàn)出隨醫(yī)院等級提升,結(jié)構(gòu)變動(dòng)程度下降的趨勢,見表2。

    表2 2012-2015年度山東省公立醫(yī)院門診收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及變動(dòng)度

    2.2 公立醫(yī)院門診收入項(xiàng)目的結(jié)構(gòu)變動(dòng)方向

    從山東省公立醫(yī)院門診收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最高的西藥收入、衛(wèi)生材料收入、中藥收入項(xiàng)目來看,2012-2015年3個(gè)不同區(qū)間,除2012-2013年間外,其余西藥收入均呈負(fù)向變動(dòng),衛(wèi)生材料收入和中藥收入在3個(gè)區(qū)間內(nèi)均呈正向變動(dòng)。從不同等級公立醫(yī)院結(jié)構(gòu)變動(dòng)方向來看,一級醫(yī)院西藥收入、衛(wèi)生材料收入、中藥收入在3個(gè)區(qū)間內(nèi)均呈波動(dòng)狀態(tài);二級與三級醫(yī)院的西藥收入在3個(gè)區(qū)間內(nèi)均呈負(fù)向變動(dòng),衛(wèi)生材料收入均呈正向變動(dòng),見表2。

    2.3 公立醫(yī)院門診收入的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率

    從各收入項(xiàng)目對門診收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率來看,2012-2015年山東省公立醫(yī)院結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最高的為西藥收入(48.247%),其次為衛(wèi)生材料收入(21.484%)、中藥收入(13.068%),三者累計(jì)貢獻(xiàn)率82.799%。從不同等級公立醫(yī)院結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率來看,一級醫(yī)院結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最高的為西藥收入(42.059%),其次為治療收入(41.429%),兩者累計(jì)貢獻(xiàn)率83.488%;二級醫(yī)院最高的為西藥收入(40.329%),其次為中藥收入(18.794%)、衛(wèi)生材料收入(18.027%),三者累計(jì)貢獻(xiàn)率77.150%;三級醫(yī)院結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最高的是西藥收入(49.038%),其次是衛(wèi)生材料收入(23.481%),兩者累計(jì)貢獻(xiàn)率72.519%,見表3。

    表3 2012-2015年度山東省公立醫(yī)院門診收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率 %

    2.4 公立醫(yī)院住院收入構(gòu)成及結(jié)構(gòu)變動(dòng)基本情況

    同理,以2012-2015年不同等級公立醫(yī)院發(fā)生的住院收入總和作為原始數(shù)據(jù)進(jìn)行相應(yīng)數(shù)據(jù)處理分析。結(jié)果顯示,2012-2015年住院收入構(gòu)成中占比最高的項(xiàng)目為西藥收入,其次為衛(wèi)生材料收入、治療收入。從不同等級公立醫(yī)院項(xiàng)目占比來看,一級、二級、三級醫(yī)院占比最高的項(xiàng)目均為西藥收入,且一級醫(yī)院占比高于二級、三級醫(yī)院。在衛(wèi)生材料收入項(xiàng)目上,一級醫(yī)院占比均低于4%,一級、二級、三級醫(yī)院占比呈遞增狀態(tài)。在治療收入項(xiàng)目上,一級醫(yī)院占比最高,三級醫(yī)院占比最低,見表4。

    從結(jié)構(gòu)變動(dòng)基本情況來看,2012-2015年山東省公立醫(yī)院住院收入的結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為16.683%,年均結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為5.561%。其中,結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最大的是2014-2015年(9.756%),最小的為2013-2014年(6.123%)。從不同等級公立醫(yī)院結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況來看,結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最小的是一級公立醫(yī)院(12.924%),最大的為二級公立醫(yī)院(19.514%),不同等級公立醫(yī)院結(jié)構(gòu)變動(dòng)度差距不大,見表5。

    2.5 不同等級公立醫(yī)院住院收入項(xiàng)目的結(jié)構(gòu)變動(dòng)方向

    2012-2015年3個(gè)區(qū)間,對公立醫(yī)院住院收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最高的西藥收入均呈負(fù)向變動(dòng),且在一級、二級、三級醫(yī)院住院收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)中亦均呈負(fù)向變動(dòng);但居于貢獻(xiàn)率第二位的衛(wèi)生材料收入均呈正向變動(dòng),在一級、二級、三級醫(yī)院中亦均呈正向變動(dòng),見表5。

    表4 2012-2015年山東省公立醫(yī)院住院收入構(gòu)成情況 %

    表5 2012-2015年山東省公立醫(yī)院住院收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及變動(dòng)度

    2.6 公立醫(yī)院住院收入的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率

    2012-2015年山東省公立醫(yī)院住院收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最高的項(xiàng)目為西藥收入,為30.534%,其次為衛(wèi)生材料收入,為23.555%,兩者累計(jì)貢獻(xiàn)率為54.089%。從不同等級公立醫(yī)院結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率來看,一級醫(yī)院結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最高的為西藥收入,僅此一項(xiàng)就達(dá)60.717%;二級醫(yī)院最高的為西藥收入(41.908%),其次為衛(wèi)生材料收入(23.865%),兩者累計(jì)貢獻(xiàn)率65.773%;三級醫(yī)院結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最高的是西藥收入(40.592%),其次也是衛(wèi)生材料收入(26.774%),兩者累計(jì)貢獻(xiàn)率為67.366%,見表6。

    表6 2012-2015年山東省公立醫(yī)院住院收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率 %

    3 討論及建議

    3.1 在醫(yī)療收入中藥品收入占比逐年下降,但藥品收入占比依然較大

    上述分析發(fā)現(xiàn),2012-2015年山東省一級、二級、三級公立醫(yī)院門診及住院收入的西藥收入占比的結(jié)構(gòu)變動(dòng)均呈負(fù)向變動(dòng),且結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最大。這表明山東省一級、二級、三級公立醫(yī)院西藥收入占門診與住院收入的比重呈逐年下降趨勢,且變動(dòng)幅度較大,體現(xiàn)了山東省近年采取的多種公立醫(yī)院藥占比干預(yù)控制措施,取得了良好的控制效果。但2012-2015年山東省公立醫(yī)院門診及住院藥品收入占比均超過35%,表明山東省公立醫(yī)院藥品收入占比距國家衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見的通知》(國衛(wèi)體改發(fā)〔2015〕89號)明確規(guī)定的藥品費(fèi)用應(yīng)控制在30%以下的目標(biāo)尚有距離[2]。現(xiàn)階段藥占比已成為體現(xiàn)我省公立醫(yī)院管理水平的一項(xiàng)重要指標(biāo),在新醫(yī)改的背景下,既要強(qiáng)調(diào)山東省取得的階段性成果,還要高度重視公立醫(yī)院長效常態(tài)管理模式的建立,動(dòng)態(tài)監(jiān)測藥品使用情況,建立藥品用量預(yù)警制度,加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的合理用藥知識(shí)培訓(xùn),建立高值藥品審批管理制度等,提高用藥水平,使用藥更加合理化[3]。

    3.2 在醫(yī)療收入中衛(wèi)生材料收入占比逐年升高,衛(wèi)生材料收入占比明顯偏高

    從2012-2015年山東省不同等級公立醫(yī)院發(fā)生的門診和住院收入數(shù)據(jù)可以看出,衛(wèi)生材料收入占比的結(jié)構(gòu)變動(dòng)幾乎均呈正向變動(dòng),且結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率較大,尤其體現(xiàn)在住院收入中。這表明衛(wèi)生材料收入占醫(yī)療收入比例呈逐年上升趨勢,且上升幅度較大,這與丁玲玲等人的研究結(jié)果一致[4]。2012-2015年間,山東省公立醫(yī)院衛(wèi)生材料收入占住院收入比例為11%-17%,呈遞增狀態(tài),且僅次于藥品收入占比,提示衛(wèi)生材料收入應(yīng)成為控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用過快增長的重點(diǎn)項(xiàng)目之一。衛(wèi)生材料收入快速增長,有其合理的成份。這一方面是因?yàn)樯鐣?huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展,醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高,醫(yī)院在治療上多數(shù)使用一次性衛(wèi)生材料減少或避免交叉感染[5],另一方面是由于新型技術(shù)材料在臨床中的應(yīng)用,導(dǎo)致衛(wèi)生材料收入增加[4]。但亦有其不合理的成份,一方面由于醫(yī)療市場的信息不對稱的特殊性,患者無法自主選擇自己所需的產(chǎn)品,加之近些年醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員的逐利性,提示“以材料補(bǔ)醫(yī)”現(xiàn)象的存在,另一方面新型技術(shù)材料主要由企業(yè)自主定價(jià),由于監(jiān)管的漏洞,導(dǎo)致部分醫(yī)用材料價(jià)格虛高,也使得衛(wèi)生材料收入過快增長。建議實(shí)施高值醫(yī)用耗材陽光采購,在保證質(zhì)量的前提下鼓勵(lì)采購國產(chǎn)高值醫(yī)用耗材,同時(shí)加大對醫(yī)用耗材購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂行為的監(jiān)管,醫(yī)務(wù)人員個(gè)人薪酬不得與醫(yī)院的藥品、耗材、大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療等業(yè)務(wù)收入掛鉤。

    3.3 醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值尚未得到有效體現(xiàn)

    從本研究抽調(diào)的數(shù)據(jù)分析顯示,作為醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)技術(shù)價(jià)值的體現(xiàn)的掛號、診察、床位、治療、手術(shù)和護(hù)理收入在醫(yī)療收入占比中所占比例較低,尚不能有效體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)技術(shù)價(jià)值。具體來看,門診收入中掛號收入占比的結(jié)構(gòu)變動(dòng)呈負(fù)向變動(dòng),治療收入占比的結(jié)構(gòu)變動(dòng)呈正向變動(dòng),但兩者占比及變動(dòng)幅度均較小。住院收入中床位收入占比、治療收入占比、手術(shù)收入占比的結(jié)構(gòu)變動(dòng)程度均呈負(fù)向變動(dòng),且兩者占比均較低。這類項(xiàng)目收入占比較低表明現(xiàn)行的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)定價(jià)及執(zhí)行偏離成本和價(jià)值,這導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員工資分配制度并不能真正體現(xiàn)其勞動(dòng)強(qiáng)度、技術(shù)含量及職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。在目前醫(yī)藥分家的醫(yī)療體制改革深化大背景下,醫(yī)療服務(wù)勞務(wù)技術(shù)價(jià)值補(bǔ)償不到位,醫(yī)生行為的扭曲就在所難免。建議改革現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員工資制度,建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度,提高體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療技術(shù)價(jià)值的服務(wù)收費(fèi)價(jià)格,如掛號費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)及護(hù)理費(fèi)等[6]。

    [1]路 陽,鞏亞楠,陸 晨,等.新疆某三甲醫(yī)院2005-2012年住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2014,33(1):76-78.

    [2]國家衛(wèi)生計(jì)生委體制改革司.關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見的通知[Z].2015-11-06.

    [3]李大超.醫(yī)院藥占比控制措施回顧分析[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志,2016,26(4):441-445.

    [4]丁玲玲,王力男,李 芬,等.基于結(jié)構(gòu)變動(dòng)度的上海市醫(yī)療收入分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2017,36(8):73-76.

    [5]謝世堂,柴冬麗,周海迎.醫(yī)療耗材收支管理存在的問題及改進(jìn)措施[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2011,291(9):49-50.

    [6]秦江梅,張艷春,吳 寧,等.績效工資改革對我國基層醫(yī)務(wù)人員積極性的影響[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2013,32(8):71-72.

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