文獻學視角下住院患者醫(yī)療欠費的成因與對策

王曉晶

(首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院，北京 100069)

醫(yī)療欠費是患者接受醫(yī)療服務(即占有醫(yī)護人員的勞動及消耗醫(yī)療物化勞動)時，未能及時支付相應的費用而形成的一種經(jīng)濟關系[1]。隨著診療技術的進步和居民生活水平的提高，居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求提高，醫(yī)療機構的患者量日漸增多，醫(yī)療風險也隨之增加。醫(yī)療欠費是醫(yī)療機構管理工作中面臨的最大醫(yī)療風險之一，影響醫(yī)院的日常經(jīng)營，導致醫(yī)院財務狀況惡化、資金周轉困難，甚至危及醫(yī)院的生存。雖然國家出臺的一系列醫(yī)療保障制度在一定程度上有助于緩解醫(yī)療欠費問題，但無法從根本上減少此類現(xiàn)象的發(fā)生，醫(yī)療欠費已經(jīng)成為公立醫(yī)院發(fā)展的“攔路虎”。如何有效防范和控制醫(yī)療欠費這個“頑癥”是醫(yī)院和相關部門迫在眉睫的大事，對活躍醫(yī)院經(jīng)濟具有重要意義。本文對醫(yī)療欠費的相關研究進行回顧，以北京潞河醫(yī)院2013-2015年的欠費數(shù)據(jù)為依據(jù)，分析醫(yī)療欠費的主要成因，提出相應建議，以遏制惡性欠費行為的發(fā)生。

1 醫(yī)療欠費相關研究文獻回顧

為從整體掌握我國醫(yī)療欠費相關研究的方向和研究熱點問題，本文采用文獻計量學中的知識可視化手段，以中國知網(wǎng)為數(shù)據(jù)源，采用主題詞=“醫(yī)藥欠費”or“醫(yī)藥費”or“醫(yī)療欠費”or“醫(yī)療費”進行檢索，共檢索到相關文獻8888篇(檢索時間2016-08-01)，并利用在線分析功能，對國內(nèi)醫(yī)療欠費相關研究成果進行關鍵詞聚類分析。

中國醫(yī)療欠費研究主要分兩個方向。(1)醫(yī)療欠費的現(xiàn)狀與管理。梁海龍等從醫(yī)療欠費的性質、適用法律和潛在法律條件等方面剖析醫(yī)療欠費難題，提出通過解決衛(wèi)生法不統(tǒng)一的問題來減少醫(yī)療欠費發(fā)生的建議。楊興怡[2]等通過對湖北省35個縣級公立醫(yī)院改革試點的財務收支狀況調查結果顯示，縣級公立醫(yī)院醫(yī)療欠費總額逐年增加，其中以醫(yī)保欠費最為常見，直接影響了醫(yī)院資金的周轉和日常業(yè)務有序進行。濰坊醫(yī)學院管理學院的王薇，蔡維生，張強等人對山東省醫(yī)療欠費的狀況進行了系列研究[1，3，4]，認為農(nóng)民和弱勢群體是醫(yī)療欠費的主體人群，且近半數(shù)醫(yī)療欠費人群屬于需要先搶救后付費的人群，提出了建立醫(yī)療救助制度、推進公費醫(yī)療改革、完善醫(yī)保體系等建議。(2)醫(yī)療欠費的影響因素研究。劉福祥對中國公立醫(yī)院醫(yī)療欠費的問題進行了分析，認為其主要的影響因素為經(jīng)濟困難、醫(yī)療糾紛、惡意拒付以及突發(fā)事件。蔡維生等[5]認為除了上述影響因素外，車禍等民刑事案件糾紛、無主病人等也導致了醫(yī)療欠費的發(fā)生。瞿湘晶則認為醫(yī)院經(jīng)營管理不善是醫(yī)療欠費的重要因素之一，包括病人入院出院管理不嚴格、急診或綠色通道入院病人未及時補交住院押金、各病室與醫(yī)院結算中心協(xié)調配合不佳等。

通過對這些文獻中的代表性文獻的深入分析發(fā)現(xiàn)，在對醫(yī)療欠費的研究中，有些學者是利用二次文獻進行分析，從而提出一些相關建議，所得出結論的科學性有待商榷，同時缺乏針對性。另有學者是通過大規(guī)模抽樣調查，對不同等級的醫(yī)院進行問卷調查，從而統(tǒng)計出有關醫(yī)療欠費的原因及影響因素，并提出相關的對策。但鮮有研究以醫(yī)院財務部門的收支數(shù)據(jù)進行案例研究，對醫(yī)療欠費的現(xiàn)狀與對策進行分析，從而為該院減少醫(yī)療欠費情況提供個性化的針對性措施。由于筆者在醫(yī)院財務科工作數(shù)年，可以得到該院醫(yī)療欠費的詳細資料，那么能否通過對該院醫(yī)療欠費的情況進行統(tǒng)計分析，從中歸納出醫(yī)療欠費的成因，并與前人研究相比較，為減少該院及相關醫(yī)院此類現(xiàn)象的發(fā)生提供建議呢？

本文首先利用“魚骨圖”從文獻學角度總結醫(yī)療欠費的成因；其次，統(tǒng)計該院2013-2015年醫(yī)療欠費的現(xiàn)狀；最后，為解決該院醫(yī)療欠費提出個性化建議。

2 基于文獻的醫(yī)療欠費成因分析

采用文獻分析法，對醫(yī)療欠費的成因進行總結，從整體上掌握導致醫(yī)療欠費的一般性原因。結果顯示，醫(yī)療欠費的成因包括貧困、單位欠保[6]、無主病患、突發(fā)事件、惡意欠款[7]、醫(yī)患糾紛、刑事案件[3]等7個主要方面，每個方面又由不同的因素構成(見圖1)。

貧困人員在這里主要指五保戶、低保戶、孤寡傷殘等弱勢群體。這類群體往往經(jīng)濟困難，無經(jīng)濟來源或經(jīng)濟來源較少，雖有醫(yī)保但由于年老身體機能下降需常年治療而導致貧困，一旦發(fā)生嚴重疾病，這類人群極易出現(xiàn)醫(yī)療欠費。無主病患即無錢、無家屬、無證件的患者，這類患者入院大多因緊急情況需要入院急救，依照《院前醫(yī)療急救管理辦法》的要求，醫(yī)療機構不得因費用問題拒絕或者延誤患者院前醫(yī)療急救服務，通俗來講即“先救人后交錢”，但這類病人由于缺乏醫(yī)療費用承擔能力，因此往往導致醫(yī)療欠費的發(fā)生。惡意欠費是患者接受醫(yī)療衛(wèi)生服務后，在有支付能力和承擔能力的情況下不愿支付醫(yī)療費用，能賴就賴、能拖就拖。該院惡意欠費在醫(yī)療欠費中比重較大，且該現(xiàn)象有增無減，其主要方式包括：①惡意欠費患者就診時往往采用虛假信息登記住院、在繳納預交金時采取交空頭支票或支票密碼不符等手段來拖延繳費，達到不繳費的目的；②部分患者抓住醫(yī)療服務中的不足制造糾紛，拒付醫(yī)療費，通過醫(yī)療糾紛方式惡意欠費的情況不斷出現(xiàn)，甚至部分患者采取“醫(yī)鬧”的方式惡意欠款，達到免費救治的目的；③有些患者熟練利用公立醫(yī)院的救治原則、方針、政策等文件，知道醫(yī)院不能見死不救，因此無論患者治愈與否，都會通過各種方式逃避交費；④意外傷害患者與肇事雙方由于事故責任不明，醫(yī)院在對患者進行及時救治后，由于雙方相互推卸責任或雖責任已明確，但醫(yī)療欠費仍無人結算。

圖1 基于文獻的醫(yī)療欠費成因“魚骨圖”

3 醫(yī)院醫(yī)療欠費實例

筆者以北京潞河醫(yī)院近3年的財務數(shù)據(jù)作為數(shù)據(jù)源，分析該院醫(yī)療欠費的現(xiàn)狀和個性化原因，為今后其它研究提供參考。

通過對該院2013-2015年住院患者醫(yī)療欠費數(shù)據(jù)的分析結果顯示：2013年醫(yī)療欠費超過113萬元，2014年超過160萬元，同比增長41.59%；2015年超過240萬元，較2014年增長了50%，歷年醫(yī)療欠費以Y=82.357X的速度直線上升(相關系數(shù)R=0.9367)。其中惡意欠費金額2014年、2015年分別增長了82.5%、52.74%，是醫(yī)療欠費的“罪魁禍首”，與醫(yī)療欠費的相關性達0.9945。2013年“三無”人員欠費30萬元，2014年為8萬元，2015年降低至4萬元，可見隨著國家扶貧、基本醫(yī)療保險政策的完善，“三無”人員欠費已經(jīng)不是影響該院醫(yī)療欠費的主要因素，見圖2。

圖2 北京潞河醫(yī)院2013-2015年住院欠款情況

4 應對醫(yī)療欠費的對策及思考

北京潞河醫(yī)院醫(yī)療欠費成因中，惡意欠費是主要的原因，并且呈現(xiàn)出逐年增加的趨勢。而“三無”人員欠費則逐漸下降，因醫(yī)療糾紛引起的醫(yī)療欠費數(shù)額較低。這種情況與前人[1，3]的研究結果差別較大。該院在醫(yī)療欠費處理方面，一般采取財務掛賬方式，建立了“三無”人員就診處理預案，每年年底，由醫(yī)院按照財務核銷程序統(tǒng)一處理。對公立醫(yī)院因公益性醫(yī)療活動所導致的醫(yī)療欠費情況，財政部門會對費用情況進行酌情核銷。對惡意欠費且超過3年的患者，醫(yī)院財務部門會對其進行壞賬處理。醫(yī)療糾紛欠費則由協(xié)調辦按醫(yī)療糾紛處理程序及相關規(guī)定進行處理。控制和減少惡意欠費患者流程，見圖3。

圖3 醫(yī)院惡意欠費患者的控制措施

筆者認為，遏制惡意欠費的重點在于完善和加強醫(yī)院管理：⑴醫(yī)院必須嚴格對入院的醫(yī)療器械、藥品進行公開招標，嚴格依照衛(wèi)生部門的相關規(guī)定對醫(yī)院進行管理，對仍存在的以藥養(yǎng)醫(yī)[8，9]、醫(yī)藥代表等不合理現(xiàn)象進行嚴查，逐漸降低藥品、器械價格，從而大幅度降低患者診療產(chǎn)生的費用，彰顯公立醫(yī)院公益性的本質。⑵應建立“事前預防、事中控制、事后補救”的原則[10，11]。①事前預防：院方咨詢、登記處應認真核查每位患者入院前的登記資料，引進公民個人指紋識別系統(tǒng)，并與公安部門聯(lián)網(wǎng)?；颊呷朐呵熬浫胫讣y信息，從而減少存在惡意欠款意圖的患者在登記冊上填寫虛假個人信息、偽造身份證件等情況的發(fā)生。為避免惡意欠款意圖的患者家屬及朋友協(xié)助其登記虛假信息情況，醫(yī)院在給患者進行治療前，需要再次驗證患者的指紋信息，指紋信息需要與入院信息登記的指紋信息相匹配，才可以進入下一環(huán)節(jié)的治療，否則需要查明原因。②事中控制：在患者治療過程中，醫(yī)務人員在能力和時間允許的范圍內(nèi)，盡量留意患者的行為舉止，減少治療期間中途“跑路”的情況發(fā)生。③事后預防：對于發(fā)生惡意欠款和“跑路”的患者，通過合理的方式進行催收，成立專門的清欠小組，通過電話、信件、上門催收等多種方式進行惡意欠款的催收，必要時采取法律手段，以盡量彌補損失。與此同時，醫(yī)院將根據(jù)患者入院時登記的指紋信息反饋至醫(yī)院惡意欠費患者黑名單和公安系統(tǒng)醫(yī)院欠費黑名單目錄。當存在惡意欠費史的患者再次入院治療時，醫(yī)院在對其進行治療過程中，將重點監(jiān)控。另外，建議各大醫(yī)院建立惡意欠費患者黑名單共享云平臺，提高惡意欠費的控制力度。通過將醫(yī)療欠費患者信息錄入該院醫(yī)療誠信“黑名單”、嚴格醫(yī)藥準入制度等減少、杜絕此類現(xiàn)象的發(fā)生。

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