對我國公立醫(yī)院實行法人治理結(jié)構(gòu)的思考

王昕彤，王世煒

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連 116011)

在2016年8月召開的全國衛(wèi)生與健康大會上，黨中央制定了“十三五”時期衛(wèi)生與健康工作方針，明確要在包括現(xiàn)代醫(yī)院管理制度等5項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)上取得突破，而健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的重點(diǎn)就是要建立和完善法人治理結(jié)構(gòu)。

法人治理結(jié)構(gòu)又譯為公司治理(Corporate Governance)，是伴隨著現(xiàn)代公司制度的建立而產(chǎn)生的[1]。狹義的公司治理主要是指公司內(nèi)部股東、董事、監(jiān)事及經(jīng)理層之間的責(zé)任、權(quán)利、利益關(guān)系。廣義的公司治理還包括與利益相關(guān)者(如員工、客戶、存款人和社會公眾等)之間的職責(zé)、權(quán)限、利益關(guān)系。公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)所要解決的是所有者和經(jīng)營者的委托和代理關(guān)系，是所有者和經(jīng)營者的權(quán)利配置格局，是關(guān)于政府、公立醫(yī)院以及公立醫(yī)院管理者的職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)的制度化安排[2]。

本文對我國與美、英兩國現(xiàn)行的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，旨在對我國現(xiàn)有的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)進(jìn)行完善和優(yōu)化。

1 我國公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)現(xiàn)狀及存在問題

1.1 公立醫(yī)院外部環(huán)境

1.1.1 政府與醫(yī)院的關(guān)系

在計劃經(jīng)濟(jì)年代，我國公立醫(yī)院由政府出資開辦、財政補(bǔ)助、制定發(fā)展方針，醫(yī)院的公辦性質(zhì)比較強(qiáng)。改革開放以后，我國建立了社會主義市場經(jīng)濟(jì)體系，醫(yī)療服務(wù)走向市場，但政府依然既主辦又主管醫(yī)院，這使公立醫(yī)院缺少自主經(jīng)營權(quán)和發(fā)展權(quán)，醫(yī)院大事小情都要向上級部門申請，影響了公立醫(yī)院的運(yùn)營效率。

另一方面，根據(jù)我國行政管理體制，政府作為公立醫(yī)院出資人的權(quán)利，事實上是由多個部門分開行使的。如國家發(fā)展與改革委員會負(fù)責(zé)醫(yī)院基建投資發(fā)展規(guī)劃與定價管理；財政部門負(fù)責(zé)資金管理；人力資源與社會保障部負(fù)責(zé)人員編制管理；檢察機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)監(jiān)督管理；衛(wèi)生與計劃生育委員會負(fù)責(zé)公立醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)管理[2]。這樣造成了我國公立醫(yī)院所有權(quán)、監(jiān)督權(quán)、管理權(quán)分散化，而且政府部門之間缺乏有效的協(xié)作機(jī)制，形成職能的缺位與錯位。

1.1.2 外部監(jiān)督機(jī)制

目前，公立醫(yī)院的監(jiān)管職責(zé)主要是由衛(wèi)生行政部門擔(dān)當(dāng)，政府既作為公立醫(yī)院的出資方又作為醫(yī)院運(yùn)營的監(jiān)管者，很難有效的履行起監(jiān)督職責(zé)。另外，由于醫(yī)療問題往往具有很強(qiáng)的專業(yè)性，而我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)督管理隊伍的建設(shè)相對滯后，缺乏相應(yīng)的高素質(zhì)監(jiān)管人才。同時，我國缺少權(quán)威的第三方監(jiān)管機(jī)構(gòu)，尤其出現(xiàn)問責(zé)問題時，缺乏有效、公正的認(rèn)定手段。因此，我國的公立醫(yī)院監(jiān)管體系還有待完善。

1.2 公立醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境

1.2.1 行政化管理

我國公立醫(yī)院現(xiàn)有管理模式是行政化管理，即按照行政級別，類似公務(wù)員的管理方式[3]。這就會造成醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)官僚化，一味追求政績，而不注重醫(yī)院內(nèi)部的長期管理與文化建設(shè)。

另一方面，我國公立醫(yī)院內(nèi)部權(quán)力機(jī)構(gòu)主要有兩種模式：一種是黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，黨委是領(lǐng)導(dǎo)核心；另一種是院長負(fù)責(zé)制，黨委監(jiān)督院長執(zhí)行權(quán)力。其中，以后一種為典型代表。但無論是哪一種模式，都是決策權(quán)與經(jīng)營權(quán)集一把手于一身，決策難免出現(xiàn)偏頗[2]。

1.2.2 管理團(tuán)隊培養(yǎng)體系

目前我國大多數(shù)院長、副院長等是從醫(yī)務(wù)人員中選拔出來的，而且多為醫(yī)學(xué)專家。這會讓大家產(chǎn)生一種誤區(qū)，認(rèn)為在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域有建樹的專業(yè)技術(shù)人員，只有走向管理崗位才算體現(xiàn)尊重人才。然而醫(yī)學(xué)專家直接從某一專業(yè)技術(shù)崗位走到管理崗位，由于缺乏專業(yè)的管理知識，他們考慮問題時就會有局限性，在重大經(jīng)濟(jì)事項的決策中很容易出現(xiàn)失誤。同時，有些院長們還不愿意放棄自己的臨床業(yè)務(wù)，這樣勢必會影響醫(yī)院的管理。

1.2.3 內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制

在傳統(tǒng)的醫(yī)院治理框架內(nèi)，我國公立醫(yī)院內(nèi)部的監(jiān)督有兩種形式：一是黨組監(jiān)督，但黨組織負(fù)責(zé)人與院長往往因考慮問題的角度和利益關(guān)系基本一致，而很難發(fā)揮作用；二是職代會的民主監(jiān)督，這在涉及職工利益的有關(guān)問題上起到了積極作用，但對經(jīng)營決策的核心業(yè)務(wù)，職工往往難以深入?yún)⑴c。

1.2.4 績效評價機(jī)制

公立醫(yī)院績效考核從原來單純的收減支提成，發(fā)展到運(yùn)用平衡計分卡(BSC)、關(guān)鍵績效指標(biāo)(KPI)、RBRVS等績效考核方法。但目前多數(shù)醫(yī)院只是停留在績效評價階段，將評價結(jié)果應(yīng)用于職工的獎金分配上，而沒有上升到績效管理，沒有對醫(yī)務(wù)人員起到監(jiān)督、考察作用，以至于有些醫(yī)務(wù)人員盲目追求高收入，直接損害群眾利益，影響醫(yī)務(wù)人員和衛(wèi)生行業(yè)的社會形象。同時，沒有形成科學(xué)的激勵性分配機(jī)制，不能使員工的能力發(fā)揮到極致。

2 國外公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)現(xiàn)狀

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度起源于歐美，他們在醫(yī)療系統(tǒng)的管理制度上有過長期的摸索與實踐，其中有很多先進(jìn)的理念值得我們借鑒。

2.1 美國

美國的醫(yī)院分為公立醫(yī)院和私立醫(yī)院兩類，其中公立醫(yī)院大約占到所有醫(yī)院數(shù)量的 25%～30%。公立醫(yī)院是由聯(lián)邦政府和各地方政府開辦的，接受政府財政撥款。居民通過購買醫(yī)療保險，可以選擇保險公司指定的社區(qū)醫(yī)生、到指定的醫(yī)院就診，醫(yī)療費(fèi)用由保險公司提供。

公立醫(yī)院的人員組成主要有三類：董事會、首席執(zhí)行官和醫(yī)務(wù)人員。董事會一般由當(dāng)?shù)卣畽C(jī)構(gòu)任命，采用現(xiàn)代公司的管理體制。董事來自社會各行各業(yè)，其中有醫(yī)生、護(hù)士、職業(yè)管理人、政府官員、慈善機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人等。董事會的主要職責(zé)有：任命首席執(zhí)行官、聘用醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員、制定醫(yī)院的長期發(fā)展計劃、規(guī)劃每年的財政預(yù)算并對醫(yī)院的日常運(yùn)作和財政情況進(jìn)行監(jiān)管以確保醫(yī)院的利益不受侵害。

首席執(zhí)行官由董事會在全國范圍內(nèi)選聘，任期沒有明確規(guī)定，其主要職責(zé)是負(fù)責(zé)醫(yī)院的日常運(yùn)營和實施董事會制定的長期計劃，董事會對其管理行為進(jìn)行監(jiān)督和考核。

醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中是一個獨(dú)立的團(tuán)體[4]，醫(yī)生更多的是遵守醫(yī)務(wù)人員規(guī)章制度而不是服從醫(yī)院的行政管理，但醫(yī)院會雇用全職的醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)人對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評估和監(jiān)管。

這種管理模式使得醫(yī)院的經(jīng)營管理和政府部門分離開來，管理層有了更大的獨(dú)立性和自主權(quán)，使醫(yī)院的運(yùn)營更加靈活高效。但政府部門并沒有失去對公立醫(yī)院的監(jiān)管，政府通過制定完善的法律法規(guī)，借助社會中介組織的作用，對醫(yī)療服務(wù)市場進(jìn)行監(jiān)管。

2.2 英國

英國于1991年對原本集中統(tǒng)一管理的醫(yī)療服務(wù)體系進(jìn)行了大規(guī)模改革。改革后最大的特點(diǎn)是政府從原本醫(yī)院的出資者轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療服務(wù)的購買者。政府不再對公立醫(yī)院直接提供經(jīng)費(fèi)，而是委托地方衛(wèi)生局和持有基金的通科醫(yī)生，由他們作為地區(qū)居民的代表，與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行談判，向其購買醫(yī)療服務(wù)。這么做的主要目的是為了增加醫(yī)院之間的競爭，醫(yī)院沒有了直接撥款，只能通過簽訂購買協(xié)議來獲取資金，為了爭取到合同，醫(yī)院就必須提高服務(wù)質(zhì)量以增強(qiáng)其競爭力。

改革后的另外一個特點(diǎn)是醫(yī)院托拉斯(trust)組織的形成。由于醫(yī)療服務(wù)市場的激烈競爭，原本分散的、單個的醫(yī)院逐漸形成了統(tǒng)一的托拉斯組織，其作為國家醫(yī)療體系中一個獨(dú)立的法人實體存在，但仍屬于公立部門，由國家大區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對其進(jìn)行管理和監(jiān)督。醫(yī)院托拉斯在決策權(quán)上擁有較大的自主權(quán)，其最高管理機(jī)構(gòu)是董事會，政府部門會委派人員作為董事會成員參與其內(nèi)部工作，這樣在醫(yī)院托拉斯制定決策時，政府在一定程度上可以起到導(dǎo)向作用。董事會除了有政府代表外還有其他利益相關(guān)者，如消費(fèi)者代表。醫(yī)院總經(jīng)理是由董事會通過公開招聘的方式進(jìn)行選拔，總經(jīng)理只領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)師以外的組織。醫(yī)院中的醫(yī)師組織直接屬于董事會管理。醫(yī)院的經(jīng)營與管理問題通常是由醫(yī)師組織的代表和管理者共同協(xié)商、解決[5]。英國采取的是政府主導(dǎo)的集中統(tǒng)一監(jiān)管模式，政府機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的主體。

3 國外公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)對我國的啟示

美國、英國醫(yī)療體系打破了“管辦一體”的模式，政府不再干預(yù)醫(yī)院的具體經(jīng)營，而是專注于對政策的研究、制度的制定和對醫(yī)院的評價上。在組織結(jié)構(gòu)上，兩國都形成了以董事會、首席執(zhí)行官、醫(yī)務(wù)人員組成的“權(quán)力三角”，明確職責(zé)與分工，重視管理人員的培養(yǎng)與選拔。在付費(fèi)體系上，由醫(yī)療保險等第三方機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量購買醫(yī)療服務(wù)，形成了有效的醫(yī)院之間的競爭機(jī)制和完善的外部監(jiān)管制度。而目前我國的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)存在一些薄弱環(huán)節(jié)，尤其是政府兼任出資和監(jiān)管的職能，造成了公立醫(yī)院沒有經(jīng)營自主權(quán)和健全的監(jiān)督體系。因此，借鑒美、英兩國的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)十分必要。

4 構(gòu)建我國公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的思考

我國建設(shè)公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)不能盲目照搬國外的發(fā)展模式，必須堅持走適合我國國情發(fā)展的道路。同時，我國衛(wèi)生醫(yī)療體制改革也應(yīng)采取先試點(diǎn)后推廣的形式，通過試點(diǎn)、總結(jié)、改善、推廣和鞏固提高來全面推行。建議可以從以下幾個方面建立符合我國國情的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。

4.1 外部治理結(jié)構(gòu)

4.1.1 實行管辦分離

政府對醫(yī)院有兩大職能：一是舉辦職能，另一個是行政監(jiān)管職能。國家應(yīng)整合部門決策權(quán)，成立醫(yī)院管理中心作為公立醫(yī)院出資人，行使政府舉辦公立醫(yī)院職責(zé)，把主要精力放在管方向、管政策、管引導(dǎo)、管規(guī)劃、管評價上來；衛(wèi)生計生行政部門作為行業(yè)監(jiān)管，切實履行準(zhǔn)入、調(diào)控和監(jiān)管的職責(zé)[6]，實現(xiàn)管辦分離。此外，醫(yī)院管理中心雖然作為出資人，但不直接參與醫(yī)院管理，而是將具體的管理權(quán)力下放到醫(yī)院理事會，例如人事自主權(quán)、內(nèi)部分配自主權(quán)等管理權(quán)力。這一改革打破現(xiàn)有的管辦合一的管理模式，明確政府職能，調(diào)整政府定位，使政府專注于宏觀調(diào)控方向和行業(yè)監(jiān)督，給醫(yī)院自主發(fā)展的空間。只有從根本上改變公立醫(yī)院的政府部門附屬機(jī)構(gòu)地位，公立醫(yī)院才能成為富有發(fā)展活力的實體。

4.1.2 完善外部監(jiān)督機(jī)制

2010年衛(wèi)生部、中央編辦、國家發(fā)展改革委、財政部和人力資源社會保障部制定的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)20號)中指出要實行全行業(yè)監(jiān)管。衛(wèi)生行政部門要對公立醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)、運(yùn)行、財務(wù)監(jiān)管。此外，還提出建立社會多方參與的監(jiān)管制度，充分發(fā)揮社會各方面對公立醫(yī)院的監(jiān)督作用。包括強(qiáng)化醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督制約作用；充分發(fā)揮會計師事務(wù)所的審計監(jiān)督作用；加強(qiáng)醫(yī)療行業(yè)協(xié)會(學(xué)會)在公立醫(yī)院自律管理監(jiān)督中的作用；建立醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解機(jī)制。只有政府與社會各方面積極參與，才能保證公立醫(yī)院監(jiān)管的科學(xué)性、連續(xù)性和動態(tài)性。

4.2 內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)

4.2.1 院內(nèi)組織機(jī)構(gòu)重置

實行理事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，成立由理事會、監(jiān)事會、經(jīng)營管理層組成的決策、監(jiān)管、運(yùn)營三者相互獨(dú)立、相互制衡的法人治理結(jié)構(gòu)。其中，理事會是決策機(jī)構(gòu)，成員由政府監(jiān)管部門代表、院長、醫(yī)師代表、護(hù)士代表、社會代表等利益相關(guān)者組成。在醫(yī)院管理部門的授權(quán)下，理事會負(fù)責(zé)對院長進(jìn)行聘任，對醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃、重大投資決策、重大改革方案等進(jìn)行審批決定，制定醫(yī)院管理制度。監(jiān)事會是監(jiān)督機(jī)構(gòu)，成員由社會監(jiān)督員、醫(yī)院工會代表、黨委代表、職工代表等組成，負(fù)責(zé)監(jiān)督理事會和經(jīng)營管理層，并檢查醫(yī)院的運(yùn)營和財務(wù)運(yùn)行狀況[7]。經(jīng)營管理層是運(yùn)營機(jī)構(gòu)，成員由院長、副院長等人員組成，院長由理事會聘任，副院長等由院長提名，理事會討論決定[8]。經(jīng)營管理層負(fù)責(zé)執(zhí)行理事會決策及醫(yī)院運(yùn)營，見圖1。

圖1公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)示意圖

4.2.2 院長去行政化

院長將以經(jīng)營管理醫(yī)院為終身職業(yè)，將去掉院長行政級別，由醫(yī)院理事會聘任上崗，以經(jīng)營者的身份管理醫(yī)院。同時，院長將實現(xiàn)年薪制，建立績效考核體系，制定量化指標(biāo)，嚴(yán)格考核，考核結(jié)果將與院長任免、獎勵直接掛鉤，督促院長對公立醫(yī)院進(jìn)行精細(xì)化管理。與此同時，我國需要建立完善醫(yī)院管理人才的培養(yǎng)體系，為職業(yè)化院長輸送后備人才。

4.2.3 醫(yī)院擁有用人自主權(quán)

改革后，醫(yī)院管理中心將實行人事總量備案管理，即醫(yī)院在總量內(nèi)，根據(jù)業(yè)務(wù)發(fā)展需要，自主招聘所需人員，自主設(shè)立人員職稱評聘、崗位管理等標(biāo)準(zhǔn)[9]，對緊缺的專業(yè)人才可以采取考核的方式直接招聘。同時將取消醫(yī)院人員的“編制”，變固定用人為合同用人，實行競聘上崗，按崗聘用。但政府應(yīng)采取漸進(jìn)式改革，如“老人老辦法，新人新辦法”，使人事制度改革平穩(wěn)推行。

4.2.4 完善醫(yī)院內(nèi)部績效考核評價體系

在全國衛(wèi)生與健康大會上，習(xí)主席提到“兩個允許”：一是允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平；二是允許醫(yī)療服務(wù)收入在扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵。在國家政策的支持下，公立醫(yī)院要做好醫(yī)院內(nèi)部績效考核評價體系的構(gòu)建，覆蓋多個管理層級，從醫(yī)院發(fā)展、患者滿意、職工成長等多維度動態(tài)設(shè)定績效考核目標(biāo)，保證醫(yī)院獲得發(fā)展動力，實現(xiàn)醫(yī)院的良性可持續(xù)發(fā)展。

4.2.5 明確醫(yī)院定位，建立醫(yī)院文化

醫(yī)院應(yīng)堅持衛(wèi)生事業(yè)為人民健康服務(wù)的宗旨，遵循公益性原則，追求社會效益最大化，而并非經(jīng)濟(jì)效益最大化；應(yīng)樹立服務(wù)患者，以患者為中心的醫(yī)院文化，提升醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)患矛盾。

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