IL-37、IL-39在恰瑪古超聲熱透入、FMT聯(lián)合曲妥珠單抗治療兔晚期胃癌及評估生存時間中的意義▲

戴小敏 項 濤 雷 慧 黃志明 林土坤 譚綺瓊 莫鳳清 胡 波 項天天

(1 廣東省吳川市人民醫(yī)院內(nèi)8科，吳川市 524500；2 廣東醫(yī)科大學附屬佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)5科，佛山市 528500；3 浙江省腫瘤醫(yī)院化療1科，杭州市 310022；4 北京大學第一醫(yī)院腫瘤科，北京市 100034)

晚期胃癌腹水病患的胃腸道功能紊亂、腸麻痹等問題均普遍存在，至今國際上未發(fā)現(xiàn)較好的治療方法，雖然國際上胃癌化療聯(lián)合曲妥珠單抗多中心大樣本隨機對照研究已逐漸開展，但關(guān)于晚期胃癌腹水、腸麻痹使用腸道微生物移植(FMT)聯(lián)合曲妥珠單抗進行干預的動物實驗研究較少，同時恰瑪古超聲熱透入聯(lián)合FMT治療的研究報道也極少。為此本研究對85只胃癌晚期新西蘭大白兔進行對比研究，旨在探討恰瑪古超聲熱透入、FMT聯(lián)合曲妥珠單抗在促進胃腸功能恢復、延長生存時間中的意義。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 實驗兔制備 85只SPF級成年新西蘭大白兔，雌雄不限，單個分籠飼養(yǎng)，個體質(zhì)量1.8～2.2 kg(中位數(shù)2.0 kg，動物合格證號00002862)，購于浙江大學動物中心，飼于浙江省腫瘤醫(yī)院動物實驗室，實驗兔術(shù)前晚禁飼食物，但不禁水。使用戊巴比妥鈉對兔耳緣靜脈麻醉，劑量為30 mg/kg。兔仰臥縛于手術(shù)臺上，上腹部備皮，常規(guī)外科消毒。同時采用3種方法聯(lián)合制作胃癌模型：①進入兔腹腔分離出胃部，用1.0 mL注射器經(jīng)胃漿膜層斜穿進入胃竇部黏膜下，注入0.1 mL兔源胃癌細胞懸液；②用眼科鑷將兔源胃癌瘤塊置于胃竇部大網(wǎng)膜內(nèi)；③經(jīng)皮穿刺，用1.0 mL注射器注入0.1 mL兔源胃癌細胞懸液至胃竇部大網(wǎng)膜內(nèi)。術(shù)后兔后腿肌肉注射青霉素10萬IU/d，連續(xù)3 d。

1.2 受試藥物 受試草藥采自新疆林區(qū)，經(jīng)新疆植物研究所鑒定為新鮮維族草藥恰瑪古。清水洗凈后，用生理鹽水再次清洗，然后植株整棵搗碎成糊狀。曲妥珠單抗購于上海羅氏制藥有限公司(440 mg/支，B1045)、順鉑(DDP)購于濟南齊魯制藥(H37021358 )。經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準，糞便取自45名1歲的健康嬰兒，每日各捐贈10 g，大便用無菌蒸餾水配成10 mL混液。嬰兒父母均簽署知情同意書。

1.3 主要設備及方法 超聲電導儀及超聲電導凝膠貼片(NAVA-01TD)，胃腸寧藥片(吉林萬通藥業(yè)集團梅河藥業(yè)股份有限公司，國藥Z22025163，12片/板×4板/盒)；新鮮維族草藥恰瑪古10 g，清水洗凈后生理鹽水再次清洗后植株藥用搗碎成糊狀；軟尺、腹帶等。

1.4 分組及試驗方法 采用隨機方法將實驗動物分為對照組(40只)和實驗組(45只)。實驗組：給予恰瑪古超聲熱透入(40℃)+每日灌服新鮮大便混液10 mL+曲妥珠單抗(首劑8 mg/kg，6 mg/kg維持，q3w)。對照組：腹腔化療(DDP 75 mg/m2，40℃，腹腔局部化療d1，q3w)+曲妥珠單抗(首劑8 mg/kg，6 mg/kg維持，q3w)，治療6個周期。實驗組第一天開始使用超聲藥物透入治療，1周為一療程，其方法為：超聲電導儀的治療參數(shù)設定后將貼片金屬膜固定在治療發(fā)射頭上，并將兩片胃腸寧分別置于兩個貼片的金屬凹槽內(nèi)，固定藥片及治療頭于降胃處的皮膚表面，每次治療30 min，在取下治療頭后再將藥片保留30 min，2次/d。兩組基礎灌腸、姑息治療相同。

1.5 觀測方法及指標 平臥位，上肢平放于體側(cè)，下肢平伸，以臍為起止點并垂直于身體縱軸為測量平面。第一次腹圍在早上當晨測量，第二次腹圍以晚上為起點，每間隔24 h測量1次，兩者之差即前后腹圍差。分別記錄兩組年齡、性別、蛋白及主要電解質(zhì)水平等基本資料；肛門排便時間和中位生存時間。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準，按規(guī)范腹穿術(shù)抽取血1 mL、腹水5 mL離心后置于-80℃冰箱中保存。血清及腹水IL-37、IL-39采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測，試劑盒購自美國R&D公司。生化免疫指標在雅培 Ci8200生化、免疫一體機上測得。

1.6 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本資料比較 兩組年齡、血紅蛋白、白蛋白及主要電解質(zhì)水平等比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組基本資料比較 (x±s)

2.2 治療后相關(guān)項指標比較 治療后，實驗組前后腹圍差在48 h、72 h、96 h及120 h時均大于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。實驗組血清及腹水IL-37、IL-39水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。實驗組肛門初次排便時間短于對照組，中位生存時間長于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療后相關(guān)項目指標的比較

續(xù)表2

組別腹水指標(ng/L)IL?37IL?39血清指標(ng/L)IL?37IL?39初次排便時間(h)中位生存時間(m)實驗組1．35±0．171．23±0．145．33±0．186．15±0．107．53±2．8213．57±1．48對照組6．41±1．143．05±0．108．31±0．118．17±0．1115．23±2．213．42±2．40t值3．4583．4633．5725．6113．5413．586P值0．0010．0020．0100．0020．0120．001

4 討 論

Sheppard等[1]報告了人白細胞介素IL-28、IL-29的特異性靶細胞具有高度局限性，包括人體消化道的胃、腸上皮細胞、黑素瘤細胞和肝細胞，在有些細胞系中也發(fā)現(xiàn)有IL-28、IL-29的表達，如人消化道的胃癌、結(jié)腸癌細胞系。IL-28、IL-29通過誘導細胞特異性的細胞凋亡或細胞周期阻滯來直接抑制消化道癌癥的增殖；通過抑制人體的內(nèi)皮細胞活性來抑制腫瘤血管生成；通過人體的增強 T細胞、NK細胞、DC細胞以及巨噬細胞的免疫活性來間接殺傷消化道胃癌等多種類型腫瘤細胞，及抗增殖和抗癌癥活性。Li等[2-3]用人的胃癌細胞進行研究表明，IL-37可抑制人食管癌、胃癌細胞的增殖，而IFNs、IL-37、IL-39對胃癌、結(jié)腸癌、T淋巴瘤和惡性膠質(zhì)瘤具有明確的抑制作用。本研究中，經(jīng)治療后殘留胃癌細胞減少，腹水減少、生存時間延長，IL-37、IL-39下降，同時血運改善，愈合加快，腸道功能較大改善后IL-37、IL-39也加快下降，較好地體現(xiàn)了IL-37、IL-39腫瘤免疫調(diào)節(jié)作用，具有評估生存時間的意義。

胃癌并腹水屬于維族醫(yī)學的“毒病”，為內(nèi)毒閉阻人體胃腸道，以致人體的谷道不化，同時人體的水道不暢并氣道不通，三氣失常，邪毒久聚形成。Xie等[4]研究結(jié)果表明，恰瑪古多糖高劑量組腫瘤生長抑瘤率為55%，配合環(huán)磷酞胺聯(lián)合用藥組抑瘤率為71%。恰瑪古偏重解毒，治療異常體液增多，也是維族醫(yī)學治療癌癥的特點。目前認為恰瑪古發(fā)揮抗腫瘤作用的最直接體現(xiàn)便是對腫瘤的抑制。超聲藥物透入治療主要是通過超聲波的微震蕩使藥物透過皮膚進入軟組織的方法[5]，既克服了外敷藥物難以透入皮膚角質(zhì)的困難，又避免了口服藥物在人體肝臟對藥物的“首過效應”和胃腸道中的酶對藥物的破壞與降解。超聲藥物透入治療可以減輕胃癌腹水的腹脹，促進肛門排氣和排便，以及胃腸功能的恢復。

FMT即人體的腸道微生物移植，其使用的健康嬰兒糞便，含有上千種海量微生物，不同于普通單一益生菌制劑，在治療嚴重腸道菌群失調(diào)性疾病有奇效[6]，其在促進胃腸道菌群平衡、改善胃酸分泌、促進胃腸蠕動、提高免疫力、保護消化系統(tǒng)黏膜方面具有一定的作用[7-8]。因此，推測FMT主要以刺激生長激素分泌、提高免疫力及促進胃腸道發(fā)育為主。近來國外Bang等[9]通過多中心隨機對照Ⅲ期臨床研究報告了使用曲妥珠單抗一線應用于晚期HER2陽性胃癌患者，曲妥珠單抗聯(lián)合標準化療降低了HER2陽性晚期胃癌患者26%的死亡風險，總生存期延長3個月，療效明顯。

本研究通過實驗兔腹圍的測量、排便的觀察，以了解胃腸功能恢復的情況。發(fā)現(xiàn)實驗組腹圍變化峰值約出現(xiàn)在72 h，約120 h腹圍變化進入平臺期，均較對照組提前約24.5 h，并且變化峰值比對照組平均小1.0 cm左右，表明超聲藥物透入治療可減輕腹脹，促進肛門排便。從本研究也可看出，實驗組較對照組中位生存時間延長約8個月，具有顯著療效，明顯延長生存時間。

在本研究中，治療前兩組血清及腹水IL-37、IL-39、蛋白和主要電解質(zhì)水平等均無統(tǒng)計學差異，基礎姑息治療相同，基線具有很好的可比性。然而，實驗組排氣排便時間縮短明顯，表明維族草藥恰瑪古超聲熱透入、FMT聯(lián)合曲妥珠單抗治療效果顯著?？赡芡ㄟ^兩方面產(chǎn)生療效：①恰瑪古藥效成分通過超聲熱透入腫瘤組織，改善腸道供血不足，加快平滑肌收縮，促進肛門排氣排便，促進胃腸功能的恢復。②FMT增強免疫力，改善腸道菌群，提高曲妥珠單抗抗腫瘤效果。實驗組血清及腹水IL-37、IL-39較對照組下降明顯，治療效果和生存時間一致性較好，所以血清及腹水IL-37、IL-39可成為評估維族草藥恰瑪古超聲熱透入、FMT聯(lián)合曲妥珠單抗治療晚期胃癌的療效效果和預測生存時間的指標。

綜上所述，維族草藥恰瑪古超聲熱透入、FMT聯(lián)合曲妥珠單抗可改善晚期胃癌腸麻痹，減少腹水，明顯延長實驗動物生存時間。血清及腹水IL-37、IL-39可作為晚期胃癌腸功能恢復、生存時間的預測指標，對晚期胃癌腸功能恢復、評估生存時間研究具有重大的臨床價值。

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