危重癥患者現(xiàn)場急救中氣管插管時(shí)機(jī)的探討

磨書暉 韋 靜 陸莉金

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院急診科，南寧市 530022)

近年來，氣管插管已經(jīng)成為了危重癥、瀕死患者的急救手段，但是氣管插管時(shí)機(jī)判斷、把握和選擇極為關(guān)鍵，關(guān)系到搶救成功率及醫(yī)療救治水平[1]。因此，急診科醫(yī)護(hù)人員必須熟練掌握氣管插管技術(shù)和急救相關(guān)理論知識(shí)，才能提高現(xiàn)場搶救成功率，降低死亡率?，F(xiàn)將80例需要行氣管插管患者作為觀察對(duì)象，探討氣管插管時(shí)機(jī)的可行性和重要性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取我院急診科2012年至2017年收治的80例需行氣管插管術(shù)患者，其中男48例，女32例，年齡18～95(51.3±8.6)歲。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各40例，觀察組接受現(xiàn)場緊急氣管插管，對(duì)照組接回醫(yī)院后行氣管插管(延時(shí)氣管插管)。觀察組男25例，女15例，年齡18～95(55.8±20.9)歲；病因：慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期19例，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒4例，心腦血管疾病11例，昏迷6例。對(duì)照組男23例，女17例；年齡19～92(53.8±10.6)歲；病因：COPD急性加重期16例，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒5例，烏頭堿藥酒中毒1例，心腦血管疾病10例，昏迷8例。兩組患者性別、年齡、病因等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 出診前醫(yī)生通過電話大致了解病情，做出初步判斷，護(hù)士按需補(bǔ)充急救藥品和搶救器材。兩組按需遵醫(yī)囑建立靜脈留置針輸液通路、吸氧、吸痰、監(jiān)護(hù)的等基礎(chǔ)治療。

1.2.1 對(duì)照組 未實(shí)施現(xiàn)場氣管插管，僅根據(jù)病情行心肺復(fù)蘇術(shù)，置入口咽通氣管，經(jīng)簡易呼吸器-面罩給氧，即迅速離開現(xiàn)場，返回醫(yī)院后實(shí)施氣管插管術(shù)。

1.2.2 觀察組 現(xiàn)場緊急實(shí)施經(jīng)口氣管插管術(shù)。方法：①物品準(zhǔn)備：把物品有序擺放，便于操作；②喉鏡：首選可視喉鏡，方便觀察聲門，提高插管成功率；③藥物：對(duì)清醒或躁動(dòng)患者給予小劑量咪達(dá)唑侖注射液靜脈注射，注意速度緩慢，避免過快導(dǎo)致血壓下降；④體位：患者取平仰臥位，使口、咽、氣管呈一條軸線，便于操作[2]；⑤開放氣道：護(hù)士清除氣道分泌物，術(shù)者左手持喉鏡從口腔右側(cè)放入，將舌體輕輕推向左側(cè)，暴露聲門，右手快速置入氣管導(dǎo)管，當(dāng)導(dǎo)管開口斜面進(jìn)入聲門后，退出導(dǎo)絲少許，再送導(dǎo)管4～5 cm，抽出導(dǎo)絲，插管深度為軟管端與門齒的距離多2 cm[3]，即氣管插管深度，女性21 cm，男性23 cm。觀察導(dǎo)管有無氣霧溢出，或用簡易呼吸器送氣，觀察雙側(cè)胸廓起伏對(duì)稱，聽診兩肺呼吸音清，確認(rèn)插管成功后向氣管導(dǎo)管囊內(nèi)注入空氣5～10 mL，使氣管和導(dǎo)管壁密閉，放入牙墊，退出喉鏡，妥善固定。調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，接呼吸機(jī)輔助通氣，返回醫(yī)院繼續(xù)搶救治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者從搶救開始到轉(zhuǎn)出所需時(shí)間、氣管插管成功率、搶救成功率、死亡率、患者家屬滿意度等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組除了2例因短時(shí)間內(nèi)未能完成氣管插管，加上病情進(jìn)展快，轉(zhuǎn)送就近醫(yī)院搶救，其余38例插管成功接呼吸機(jī)輔助通氣，全部轉(zhuǎn)運(yùn)回本院，完善相關(guān)檢查收專科住院；對(duì)照組轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生病情變化12例，其中6例在救護(hù)車上行氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣并行心腹復(fù)蘇術(shù)，4例置入口咽通氣管，2例以簡易呼吸囊面罩加壓給氧，轉(zhuǎn)運(yùn)回我院，其余34例到院內(nèi)行氣管插管術(shù)接呼吸機(jī)輔助通氣，12例經(jīng)搶救未能恢復(fù)呼吸心跳死亡，其余28例收?？谱≡骸?/p>

兩組患者氣管插管時(shí)機(jī)效果比較，觀察組從搶救開始到轉(zhuǎn)出所需時(shí)間少于對(duì)照組、死亡率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；搶救成功率、患者家屬滿意度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者插管成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者氣管插管的效果比較

3 討 論

3.1 氣管插管的指征 氣管插管指征：①呼吸、心跳停止；②急性呼吸衰竭；③大量呼吸道分泌物需氣管插管氣管內(nèi)吸引；④中樞或周圍性呼吸衰竭，出現(xiàn)了插管指征時(shí)，就要立即進(jìn)行氣管插管[4]。如需做人工呼吸加壓給氧、心肺復(fù)蘇術(shù)；氣道梗阻的搶救， 防止嘔吐物、分泌物流入氣管， 需隨時(shí)吸除氣管內(nèi)分泌物，個(gè)別存在呼吸功能不全的患者，應(yīng)盡早氣管插管，以保持氣道暢通，為搶救成功贏得時(shí)間。

3.2 氣管插管時(shí)機(jī) 當(dāng)患者出現(xiàn)垂危呼吸或呼吸暫停時(shí)，就是心跳呼吸驟停的征兆， 此時(shí)是實(shí)施氣管插管的最佳時(shí)機(jī)[5]。臨床上，有些醫(yī)生難以判斷是否需要進(jìn)行氣管插管，還在猶豫之中，待病情急速惡化，此時(shí)搶救起來很被動(dòng)。因此，判斷病情發(fā)展趨勢比判斷插管適應(yīng)證更為重要，對(duì)未插管的危急重癥患者應(yīng)先考慮到有插管可能應(yīng)及早插管，不能待出現(xiàn)呼吸停止再行氣管插管，那就已經(jīng)失去最佳的搶救時(shí)機(jī)。尤其對(duì)顱腦損傷所致呼吸衰竭患者，選擇合理的氣管插管時(shí)機(jī)行機(jī)械通氣治療可解除呼吸道梗阻，保護(hù)大腦功能，改善低氧血癥、二氧化碳潴留，防止呼吸衰竭，是改善其預(yù)后的關(guān)鍵[6]。即使無明確氣管插管指征，醫(yī)生也應(yīng)對(duì)患者病情進(jìn)行臨床分析。林可等[7]應(yīng)用APACHEⅡ系統(tǒng)對(duì)AOPP患者呼吸情況監(jiān)測，認(rèn)為分值越高，氣管插管概率越高，早期予以保護(hù)性氣管插管，患者可能獲益更大。

3.3 氣管插管的重要性 緊急氣管插管術(shù)是建立人工氣道的主要措施[8]。大多數(shù)危重患者在心跳驟停前都會(huì)出現(xiàn)垂危呼吸，使潮式、間歇呼吸等交替出現(xiàn)，危重患者生命體征較為多變，搶救人員有限，轉(zhuǎn)運(yùn)途中存在巨大風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)嚴(yán)重顱腦外傷、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、急性腦血管意外患者出現(xiàn)昏迷伴有嘔吐，嘔吐物誤吸、反流，影響呼吸功能等危險(xiǎn)。COPD急性加重期，長期臥床，痰液黏稠，無力咳痰，呼吸微弱，低氧血癥。急性氣道梗阻等搬運(yùn)時(shí)可導(dǎo)致窒息，甚至呼吸停止，應(yīng)及早氣管插管，有效清除氣道分泌物，使氣道通暢，氧氣供給，保證患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全。對(duì)于心臟驟停的患者，搶救的成功與開始搶救時(shí)間有密切關(guān)系，4 min內(nèi)復(fù)蘇，成功率在50%以上，10 min以上復(fù)蘇，成功率幾乎為零[9]。顯然，把握好氣管插管時(shí)機(jī)是可行而且非常重要。從表1分析，兩組氣管插管時(shí)機(jī)效果比較，觀察組從搶救開始到轉(zhuǎn)出所需的時(shí)間少于對(duì)照組，死亡率低于對(duì)照組，搶救成功率、患者家屬滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)。本組2例氣管插管不成功，存在一定的客觀因素，比如現(xiàn)場環(huán)境、條件差，搶救人員有限，加上患者自身因素，如體型、頸短又粗、聲門暴露困難等。

綜上所述，氣管插管技術(shù)無論現(xiàn)場急救還是院內(nèi)搶救都占有很重要的地位，但是氣管插管時(shí)機(jī)的把握和果斷實(shí)施成為臨床工作中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。危重癥患者搶救成功，與生活質(zhì)量與氣管插管時(shí)機(jī)、醫(yī)務(wù)人員選擇氣管插管的態(tài)度是息息相關(guān)的。因此，只要有氣管插管指征的危重癥患者應(yīng)及早實(shí)施氣管插管，力爭在呼吸、心跳停止前進(jìn)行，寧早勿晚，為下一步搶救創(chuàng)造條件，同時(shí)保證患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中安全。

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