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    荷包縫合法在胃間質(zhì)瘤內(nèi)鏡下治療時穿孔的療效分析

    2018-03-08 08:02:42黃宗聲郭先文曾義慶周慶南卓文金
    微創(chuàng)醫(yī)學 2018年1期
    關(guān)鍵詞:尼龍繩荷包穿孔

    黃宗聲 農(nóng) 兵 郭先文 曾義慶 周慶南 卓文金

    (廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科,南寧市 530021)

    隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,內(nèi)鏡下治療術(shù),如內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)及其衍生技術(shù)[腫物挖除術(shù)(ESE)、全層切除術(shù)(EFTR)]治療胃腸腫瘤性病變已在臨床廣泛應(yīng)用,具有療效好、創(chuàng)傷小、費用少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點,但亦可能存在穿孔、出血等風險,其中EFTR多為主動穿孔。研究結(jié)果顯示,胃ESD術(shù)中出現(xiàn)穿孔的概率為2.4%~4.0%[1-2],較小穿孔可采用鈦夾等方法閉合 ,但該法不適用于面積較大的穿孔。本研究采用金屬鈦夾聯(lián)合尼龍繩圈套器的荷包縫合法治療17例胃間質(zhì)瘤患者內(nèi)鏡下治療時發(fā)生的穿孔,效果顯著,現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 觀察對象為2015年1月至2017年5月因身體不適到本院進行胃鏡檢查,診斷為胃黏膜下隆起性病變,接受內(nèi)鏡下治療并于術(shù)中發(fā)生穿孔、術(shù)后病理診斷為胃間質(zhì)瘤的17例患者,其中ESD 12例,ESE 3例,EFTR 2例;男7例,女10例,年齡(55.5±9.1)歲。其中病灶位于胃底11例,底體交界2例,胃體4例;超聲內(nèi)鏡檢查顯示病變位于固有肌層11例,黏膜下層4例,黏膜肌層2例,均符合胃間質(zhì)瘤超聲改變。所有患者在術(shù)前均已了解手術(shù)相關(guān)知識及風險并簽署手術(shù)相關(guān)知情同意書。

    1.2 主要器械 采用電子胃鏡(Olympus GIF-Q260J),微探頭超聲(OlympusMAJ-935),CO2氣泵(杭州安杰思 CR4500),透明帽(OlympusD-201-12402),高頻電切裝置(愛爾博VIO200D),注射針(ENDO-FLEX NET2422-c4),Olympus Hook刀(KD-620LR),IT 刀(OlympusKD-611L),Dual 刀(OlympusKD-650L),熱活檢鉗(OlympusFD-412LR), 鈦夾(南京微創(chuàng)ROCC-D-26-195),尼龍繩(常州樂奧醫(yī)療),尼龍繩輸送器(常州樂奧醫(yī)療)。

    1.3 荷包縫合操作方法 內(nèi)鏡下切除病變并已發(fā)生單純使用鈦夾不能閉合的較大穿孔,穿孔后檢查患者腹部,若腹部脹氣,則用20G無菌穿刺針穿刺患者的右下腹,促使腹腔內(nèi)多余氣體排出,然后在單腔治療內(nèi)鏡下置入1個大小合適的尼龍繩,使用鈦夾輕微夾住尼龍繩遠端后,移動鈦夾到穿孔創(chuàng)面的遠端并盡量夾住全層胃壁,把尼龍繩的遠端固定后,將其余金屬鈦夾分別連同尼龍繩沿著穿孔創(chuàng)面全層固定完整1 圈,然后回拉并收緊尼龍繩達到閉合穿孔創(chuàng)面的目的。閉合穿孔創(chuàng)面后,內(nèi)鏡下使用生理鹽水沖洗創(chuàng)面,確保創(chuàng)面未見活動性出血,檢查未見明顯鈦夾松動脫落,吸掉氣體后退鏡。詳見圖A~圖D。

    圖A胃底黏膜下隆起病變 圖B ESD治療胃底黏膜下隆起病變過程中發(fā)生穿孔 圖C采用金屬鈦夾把尼龍繩圈套器沿穿孔的邊緣黏膜固定 圖D牽拉尼龍繩圈套器的一端,把尼龍繩及金屬鈦夾收縮聚攏,封閉穿孔。

    1.4 術(shù)后處理方法 切除后的標本組織送病理檢查。所有患者術(shù)后均常規(guī)予胃腸減壓、禁食、靜脈補充營養(yǎng)、抑酸等處理,必要時抗感染治療。術(shù)后密切觀察有無黑便、嘔血、腹膜炎、遲發(fā)性出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

    1.5 隨訪 出院后2周、4周電話隨訪,并于術(shù)后3個月復(fù)查胃鏡,觀察術(shù)后創(chuàng)面愈合情況,病灶是否復(fù)發(fā)和創(chuàng)面全部愈合時鈦夾及尼龍繩是否已脫落等。

    2 結(jié) 果

    2.1 內(nèi)鏡治療效果 17例患者均完整剝離并切除病變,且均順利完成荷包縫合法閉合穿孔。手術(shù)時間為(116.7±19.1)min,出血量為(11.5±7.8)mL,采用荷包縫合術(shù)封閉穿孔所需時間為(16.2±3.5)min,使用鈦夾(5.3±1.8)枚,腫物長徑平均(2.0±0.5)cm。5例患者術(shù)中出現(xiàn)腹部脹氣,經(jīng)穿刺針穿刺腹部排氣后得到緩解,未出現(xiàn)氣胸等。術(shù)后有14例患者白細胞升高,經(jīng)抗感染治療后恢復(fù)正常。術(shù)后所有患者均未出現(xiàn)遲發(fā)性出血、胃壁再穿孔、腹膜炎等嚴重并發(fā)癥。術(shù)后住院時間為(6.1±2.2)d。

    2.2 隨訪情況 患者術(shù)后病理均提示胃間質(zhì)瘤,出院后2周、4周電話隨訪均無特殊不適;術(shù)后3個月左右復(fù)查胃鏡時,12例創(chuàng)面愈合,未見鈦夾及尼龍繩,創(chuàng)面見瘢痕樣改變,無明顯充血水腫;5例創(chuàng)面見1~3枚鈦夾和尼龍繩未脫落,周圍黏膜稍水腫。

    3 討 論

    胃腸道間質(zhì)瘤是消化道間葉組織來源最常見的腫瘤,可發(fā)生于消化道的任何部位,其中最常見為胃間質(zhì)瘤(gastrointestinsl stromal tumors,GIST),約占60%。GIST 多數(shù)位于胃底或胃體,位于胃底及胃體的胃黏膜下腫瘤占85.29%[3]。目前,治療胃間質(zhì)瘤的方法有開腹手術(shù)、腹腔鏡治療、腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療等,而隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的進步,ESD及其衍生技術(shù)在胃腸道間質(zhì)瘤的治療上逐漸顯露其獨特優(yōu)勢[4]。

    應(yīng)用ESD技術(shù)的治療起源于固有肌層的腫瘤[5-6]。一項meta分析結(jié)果顯示,ESD與外科手術(shù)治療早期消化道腫瘤的療效相當,但ESD較外科手術(shù)并發(fā)癥少、住院時間短且恢復(fù)快;ESD在治療間質(zhì)瘤及早期消化道腫瘤方面更具優(yōu)勢[7]。對于直徑<5 cm的病變,內(nèi)鏡治療組住院時間明顯短于腹腔鏡組,內(nèi)鏡治療與腹腔鏡治療具有同等的有效性及安全性,兩者都可為進一步組織病理學評估提供完整的標本,且與腹腔鏡治療相比,內(nèi)鏡下治療具有創(chuàng)傷小、住院時間短、恢復(fù)快的優(yōu)點[8]。鑒于ESD較外科手術(shù)及腹腔鏡術(shù)具有的優(yōu)勢,ESD已成為東亞地區(qū)治療消化道腫瘤的常規(guī)手術(shù)方式[9]。雖然ESD具有眾多的優(yōu)勢,但也有缺點,發(fā)生出血、穿孔是其最常見的并發(fā)癥[10-12]。有報道稱ESD治療會增加患者胃腸道穿孔的概率,特別是ESD治療胃腸道間質(zhì)瘤的術(shù)中穿孔發(fā)生率高達10%[13]。因此針對ESD術(shù)中穿孔的有效治療措施顯得尤為重要。Kopelman等[14]認為,金屬鈦夾可能導(dǎo)致胃內(nèi)術(shù)后瘺的發(fā)生,原因可能是金屬鈦夾只能夾閉胃壁的黏膜層和黏膜下層;而采用荷包縫合法時可根據(jù)缺損直徑大小來選擇金屬夾和尼龍圈,將金屬鈦夾配合尼龍圈固定于胃壁缺損創(chuàng)面邊緣,多枚金屬鈦夾聯(lián)合尼龍圈自創(chuàng)面兩側(cè)向中央完整對縫創(chuàng)面,收緊尼龍圈,形成層層對縫,更能有效閉合穿孔及減少并發(fā)癥的發(fā)生。

    本研究對胃間質(zhì)瘤行內(nèi)鏡下治療時發(fā)生穿孔的17例患者采用金屬鈦夾聯(lián)合尼龍繩圈套器的荷包縫合法進行閉合穿孔治療,穿孔均得到成功閉合,采用荷包縫合法封閉穿孔過程所需時間短,使用金屬鈦夾較少,術(shù)中并發(fā)癥少。術(shù)后有14例患者白細胞升高,經(jīng)抗感染治療后恢復(fù)正常,均未發(fā)生遲發(fā)性出血、胃壁再穿孔等并發(fā)癥。然而,本研究采用金屬鈦夾聯(lián)合尼龍繩圈套器的荷包縫合法閉合內(nèi)鏡下治療時發(fā)生的穿孔病例數(shù)較少,尚有待進一步研究。

    綜上所述,金屬鈦夾聯(lián)合尼龍繩圈套器的荷包縫合法能有效地閉合胃間質(zhì)瘤行內(nèi)鏡下治療時發(fā)生的穿孔,具有操作難度低、時間短、并發(fā)癥少、縮短住院時間等優(yōu)勢,值得推廣應(yīng)用。

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