不同劑量地佐辛對丙泊酚靶控輸注全身麻醉下BIS和AEPI的影響

王馨

（河北省承德市中心醫(yī)院，河北 承德 067000）

近年來，阿片類新型麻醉藥物陸續(xù)出現，促使臨床上麻醉技術持續(xù)變化，同時也要求麻醉管理水平達到更高層次，其中最重要需要關注的是麻醉深度及監(jiān)測[1]。麻醉深度是患者被實施麻醉后，患者的刺激反應程度、鎮(zhèn)痛水平及鎮(zhèn)靜水平等綜合的反應，當前針對麻醉深度的定義沒有確切解釋。傳統(tǒng)監(jiān)測患者麻醉深度的方法可以反應其臨床上的征象變化，例如血壓、心率、瞳孔反射、眼球運動、流淚、出汗及體動反應等[2]。然而上述指標所受影響因素較多，特異性不強，加上臨床上復合使用麻醉藥物，已不能對麻醉深度做出準確反應，所致的術中問題越來越嚴重[3]。目前，腦電技術檢測麻醉深度正成為麻醉監(jiān)測重要方法，主要監(jiān)測指標為腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）和聽覺誘發(fā)電位指數（auditory evoked potential index，AEPI），患者意識的恢復程度可以通過上述2個指標來評價，前者主要反應患者的鎮(zhèn)靜程度，后者則反應患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜程度[4]。關于BIS、AEPI可受阿片類麻醉藥的影響，已有相關報道過，主要研究吸入麻醉下μ阿片受體激動劑（芬太尼等）的影響，對靜脈注射下影響的研究依然較少[5]。因此，本研究探討不同劑量的地佐辛（阿片類受體的激動-拮抗劑）對丙泊酚靶控輸注全身麻醉下BIS和AEPI的影響，為阿片類麻醉藥的臨床合理用藥提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年10月-2015年7月于承德市中心醫(yī)院進行全身麻醉手術的100例患者作為研究對象。按照隨機數字法分為4組，每組25例，分別為F組（芬太尼對照組），以及按照地佐辛的劑量不同分為D1、D2、D3組。上述所有研究對象在年齡、體重、身高、體重指數（BMI）、ASA分級以及體溫等基本參數的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經本院倫理委員會批準。

表1 各組患者基本情況比較 （n=25）

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準 ①患者為20～65歲；②麻醉分級為ASA Ⅰ級或Ⅱ級；③BMI為18～26 kg/m2；④血紅蛋白（Hb）＞120 g/L，紅細胞壓積（Hct）＞35%，血小板計數（Plt）＞100×109/L。

1.2.2 排除標準 ①水、酸堿平衡、電解質紊亂及內分泌紊亂；②重度肝功能及腎功能不全；③呼吸道梗阻、支氣管哮喘、呼吸功能不全；④重度心腦血管疾病，如顱內高壓或腦損傷；⑤阿片類藥物的成癮史；⑥曾患有精神病；⑦短期內阿片類藥物服用史；⑧長期大量服用精神類藥物，如鎮(zhèn)靜藥等。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法 實施麻醉前記錄并保存所有患者的性別、年齡、身高、體重、BMI、ASA分級以及即將進行的手術類型。術前所有患者禁水6 h，禁食12 h。入室后，建立前臂靜脈通路，滴注乳酸鈉林格溶液10 ml/（kg·h），5 min后采用2%利多卡因進行表面麻醉。吸氧3 min后利用靶控輸注泵進行丙泊酚靶控輸注，初始濃度為1.0μg/ml，并以0.5μg/ml遞增至BIS不超過60，AEPI不超過40，靜脈滴注0.6 mg/kg羅庫溴銨3 min，再進行氣管插管，實施機械通氣，并調整丙泊酚濃度為3～4μg/ml以維持麻醉狀態(tài)。待15 min后血流動力學穩(wěn)定，各組分別靜脈滴注1μg/kg芬太尼（F組），0.05 mg/kg地佐辛（D1組），0.10 mg/kg地佐辛（D2組），0.15 mg/kg地佐辛（D3組）。

1.3.2 常規(guī)指數監(jiān)測 采用多功能監(jiān)護儀（Philips）監(jiān)測患者的體溫、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）以及無創(chuàng)血壓（NIBP）等。

1.3.3 BIS監(jiān)測 采用數量化腦電圖檢測儀（AspectA2000X-PTM）監(jiān)測BIS。采用酒精脫脂皮膚，然后接BIS電極，負極位于右側太陽穴的平眼角、參考電極位于前額右側的眉骨上方、正極位于前額正中，保持＞5kΩ的皮膚阻抗，0.5～50 Hz的濾波范圍，SQI＞50%。

1.3.4 AEPI監(jiān)測 利用無創(chuàng)麻醉深度（Danmeter，A-1ine）監(jiān)測儀對AEPI進行監(jiān)測。清潔皮膚，接上AEPI監(jiān)測電極，左乳突黑色負極，前額左側綠色參考極、前額正中白色正極，維持＞5kΩ電阻，耳機音量設定為60 dB、40 Hz。

1.4 觀察指標

觀察并記錄全身麻醉誘導前（T）、給藥前（T0）、給藥后 3 min（T1）、6 min（T2）、9 min（T3）、12 min（T4）、15 min（T5）各時點的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、BIS、AEPI。

1.5 統(tǒng)計學方法

所有數據采用SPSS19.0軟件進行分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料以例表示，采用χ2檢驗，同一時間點多組間比較采用單因素方差分析，多時間點比較采用重復測量設計的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 血流動力學變化

2.1.1 HR①F組與不同給藥劑量組比較有差別（F=5.948，P=0.007）；②F組不同時間點比較無差別（F=0.694，P=0.500），不同給藥劑量組不同時間點比較有差別（F=4.327，P=0.024）；③組間、不同時間點比較有差別（F=4.978，P=0.013）。見表2。

2.1.2 MAP ①F組與不同給藥劑量組比較有差別（F=6.332，P=0.002）；②F組不同時間點比較無差別（F=2.775，P=0.064），不同給藥劑量組不同時間點比較有差別（F=4.537，P=0.021）；③組間、不同時間點比較有差別（F=5.348，P=0.009）。見表2。

表2 各組患者血流動力學指標比較 （n=25，±s）

表2 各組患者血流動力學指標比較 （n=25，±s）

注：1）與F組相比，P＜0.05；2）與T0時間段比較，P＜0.05

組別 T T0 T1 T2 T3 T4 T5 HR/（次 /min）F 組 82.4±8.0 75.6±4.6 73.6±3.6 73.0±4.6 71.8±2.1 73.4±2.5 74.0±2.8 D1組 83.2±7.1 74.8±6.3 76.6±6.1 81.2±5.6 83.2±6.71）2） 83.6±5.81）2） 81.6±5.8 D2組 83.1±4.9 75.6±6.0 77.4±5.9 81.0±4.6 83.0±4.11）2） 83.0±3.82） 84.0±3.8 D3 組 83.9±7.4 76.4±9.3 77.8±8.8 79.2±9.7 79.8±9.3 78.8±9.2 79.0±10.2 MAP/mmHg F 組 104.8±3.6 83.8±2.1 81.8±2.1 79.8±2.1 78.8±2.1 79.8±2.1 78.8±2.1 D1 組 103.6±3.8 83.8±1.9 84.8±1.91） 86.8±1.91）2） 86.6±2.21） 87.6±2.21）2） 87.2±2.01）2）D2組 102.2±1.4 84.0±2.7 85.0±2.71） 86.0±2.01） 86.0±2.31） 86.2±2.21） 86.4±2.31）D3組 103.0±4.0 83.6±1.5 82.0±2.0 81.0±1.32） 79.8±1.62） 79.4±2.12） 80.0±1.42）

2.2 BIS和AEPI的變化

2.2.1 BIS ①F組與不同給藥劑量組比較有差別（F=6.536，P=0.000）；②F組不同時間點比較無差別（F=1.836，P=0.120），不同給藥劑量組不同時間點比較有差別（F=4.923，P=0.015）；③組間、不同時間點比較相比有差別（F=5.879，P=0.007）。見表3。

2.2.2 APEI ①F組與不同給藥劑量組比較有差別（F=8.325，P=0.000）；②F組不同時間點比較無差別（F=2.197，P=0.068），不同給藥劑量組不同時間點比較有差別（F=6.426，P=0.000）；③組間、不同時間點比較有差別（F=7.257，P=0.000）。見表3。

表3 各組患者BIS和AEPI變化情況比較 （n=25，±s）

表3 各組患者BIS和AEPI變化情況比較 （n=25，±s）

注：1）與F組相比，P＜0.05；2）與T0時間段比較，P＜0.05

組別 T T0 T1 T2 T3 T4 T5 BIS F 組 95.5±2.4 47.2±1.4 50.2±1.4 49.2±1.4 49.2±3.3 49.2±1.4 49.2±1.4 D1 組 96.4±1.8 47.2±3.2 52.2±3.6 56.8±2.81）2） 57.4±3.21）2） 56.8±2.81）2） 56.8±2.81）2）D2組 95.6±2.0 46.6±3.6 51.6±3.62） 52.6±3.62） 53.6±3.62） 52.6±3.62） 52.8±3.42）D3 組 94.8±2.9 47.4±2.9 48.6±3.0 47.6±3.0 49.4±2.9 46.4±2.4 46.2±2.3 AEPI F 組 86.9±10.1 27.2±1.4 30.2±1.4 29.2±1.4 31.2±3.3 29.2±1.4 29.2±1.4 D1 組 86.0±10.9 27.2±3.2 32.2±3.2 36.8±2.81）2） 37.4±3.21）2） 36.8±2.81）2） 36.8±2.81）2）D2組 87.8±9.6 26.6±4.0 31.6±3.62） 32.6±3.62） 33.6±3.62） 32.6±3.62） 32.8±3.42）D3 組 86.8±9.8 27.4±2.9 28.6±3.0 27.6±3.0 29.4±2.9 26.4±2.4 26.2±2.3

3 討論

為維持生命體征平穩(wěn)，全身麻醉常常被用于臨床上，其目的旨在使患者機體保持肌松、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抑制牽拉反應。以往主要通過阿片類藥物（如芬太尼等）達到鎮(zhèn)痛效果[6]。作為阿片μ受體激動劑，芬太尼藥效快，維持麻醉時間較短，并對心血管產生的副作用較小，因此臨床上被大量應用[7]。同為阿片類鎮(zhèn)痛藥物的地佐辛，其麻醉鎮(zhèn)痛的作用機制不同于芬太尼，其對μ受體作用比較弱，對κ受體激動作用較全面，具有有效的鎮(zhèn)痛作用[8]。已有研究[9]證明地佐辛臨床療效較嗎啡占優(yōu)，不存在明顯的呼吸以及心血管系統(tǒng)等副作用，另外，患者對其依賴性比較低。本研究結果表明，3～4μg/ml丙泊酚靶控輸注全身麻醉下，相較于芬太尼組，0.15 mg地佐辛靜脈注射對血流動力學HR及MAP的影響沒有統(tǒng)計學意義，表明該劑量下的地佐辛能夠使血流動力學保持穩(wěn)定，其抑制心血管系統(tǒng)，且與丙泊酚一起發(fā)生協(xié)同作用，從而抑制交感神經活動，維持循環(huán)平穩(wěn)。主要機制可能為地佐辛通過激動脊髓的κ受體發(fā)揮作用，使得兒茶酚胺的分泌受到抑制，從而維持血流動力學的穩(wěn)定。

近些年來，諸多研究資料表明，BIS與丙泊酚、七氟烷、咪達唑侖等麻醉藥物的濃度相關性較好，其中與丙泊酚最好，然而BIS是否受阿片類藥物調控仍然存在較大爭議[10]。BIS及AEPI的水平都能體現出患者意識情況，其中BIS反應鎮(zhèn)靜程度，AEPI則反應鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛程度，兩者數據范圍為0～100，如數值越小則麻醉越深，反之麻醉越淺[11]。本研究結果表明，相較于芬太尼組，0.10 mg和0.15 mg地佐辛靜脈注射對BIS及AEPI值差異沒有統(tǒng)計學意義，且0.15 mg地佐辛對各個時間點的BIS及AEPI值均沒有明顯變化，表明該劑量下的地佐辛夠維持麻醉深度。導致上述情況的原因猜測為：使用較低劑量的地佐辛時，其通過血腦屏障，拮抗中樞神經系統(tǒng)μ受體，發(fā)揮激動及興奮作用，從而使得BIS及AEPI升高，而當劑量增大后，患者腦部電活動增強受到抑制，鎮(zhèn)靜效果增加，引起B(yǎng)IS及AEPI變化不明顯[12]。本結果可知地佐辛經靜脈滴注后，不僅能夠增加AEPI與BIS值，也能夠使血流動力學穩(wěn)定，推測地佐辛不僅能夠通過κ受體產生外周神經抑制及中樞神經鎮(zhèn)靜作用，可能還存在其他未知途徑[13]，如地佐辛不僅將痛覺沖動傳導阻斷，又能夠令腦干邊緣系統(tǒng)得到興奮，并且能間接使交感神經興奮，腦代謝與腦血流量增加，導致BIS及AEPI增加[14]。

綜上所述，不同劑量地佐辛對丙泊酚全身麻醉患者的血流動力學參數及麻醉深度存在一定影響，說明劑量為0.15 mg/kg地佐辛可用于全身麻醉，可達有效的麻醉深度，維持穩(wěn)定的術前血流動力學。

[1]賈茜茜,劉小穎.麻醉深度監(jiān)測的研究進展[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2014,20(1): 81-83.

[2]KENT C D,DOMINO K B.Depth of anesthesia[J].Current Opinion in Anaesthesiology,2009,22(6): 782-787.

[3]LUK T T H,JIA B,PANG E Y T,et al.Depth of anesthesia and postoperative delirium[J].Current Anesthesiology Reports,2015,5(1): 1-9.

[4]HUANG H H,WU C Y,LIN F S,et al.The alaris auditory evoked potential monitor as an indicator of seizure inducibility and duration during electroconvulsive therapy: an observational study[J].Bmc Anesthesiology,2014,14(1): 1-5.

[5]MATSUSHITA S,ODA S,OTAKI K,et al.Change in auditory evoked potential index and bispectral index during induction of anesthesia with anesthetic drugs[J].Journal of Clinical Monitoring& Computing,2015,29(5): 1-6.

[6]徐振東,林蓉,劉志強,等.全身麻醉藥對發(fā)育期大腦的影響:毒性作用還是保護作用[J].中國臨床醫(yī)學,2014,(3): 370-373.

[7]SMITH M D,YANG W,CUDNIK M,et al.The effectiveness and adverse events of morphine versus fentanyl on a physicianstaffed helicopter[J].Journal of Emergency Medicine,2012,43(1):69-75.

[8]喬微,盧飛飛,殷琴,等.地佐辛的鎮(zhèn)痛作用與κ受體關系的研究[J].南通大學學報(醫(yī)學版),2012,32(5): 353-355.

[9]黎環(huán).地佐辛、嗎啡、納布啡對于門診患者術后鎮(zhèn)痛效果的比較[J].中國醫(yī)院藥學雜志,2013,33(12): 978-981.

[10]王麗珊,杜靜敏,趙彥君.BIS反饋靶控輸注丙泊酚復合瑞芬太尼在無痛人流術中的應用[J].實用醫(yī)學雜志,2012,28(18):3034-3036.

[11]HSU C W,SUN S F,CHU K A,et al.Monitoring sedation for bronchoscopy in mechanically ventilated patients by using the Ramsay sedation scale versus auditory-evoked potentials[J].Bmc Pulmonary Medicine,2014,14(4): 15.

[12]耿立成,李麗,馮潔.地佐辛藥理及臨床應用新進展[J].醫(yī)學綜述,2012,18(23): 4029-4031.

[13]胡劍平,李佩鉑,劉志慧.地佐辛在圍術期的臨床應用[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學專業(yè)),2012,14(22): 41-41.

[14]方崇杰,馬逸俊,陳孟軍,等.地佐辛對顱腦損傷患者麻醉蘇醒期血流動力學指標影響[J].心腦血管病防治,2015(5): 412-414.