老年癡呆與睡眠障礙的相關(guān)性研究

黃菁菁+徐偵+曲晨

[摘要] 目的 探討不同程度老年癡呆與睡眠障礙的相關(guān)性。 方法 回顧性分析2014年1月～2015年12月在南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院睡眠障礙門診就診的176例老年患者臨床資料，依據(jù)就診時(shí)MMSE癡呆量表評(píng)分分為對(duì)照1組（≥27分，45例）、輕度1組（19～26分，42例）、中度1組（10～18分，44例）和重度1組（≤9分，45例）。為消除老年常見病對(duì)癡呆的影響，將其中無老年常見病的87例患者另分為4組：對(duì)照2組（≥27分，22例）、輕度2組（19～26分，21例）、中度2組（10～18分，23例）、重度2組（≤9分，21例）。采用整夜多導(dǎo)睡眠圖（PSG）監(jiān)測分析不同程度癡呆以及有無老年常見疾病與睡眠結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系。 結(jié)果 輕度1組的快速動(dòng)眼睡眠（REM）、睡眠效率（SE）高低于對(duì)照1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；中度1組的睡眠潛伏期（SL）高于對(duì)照1組，REM、SE低于對(duì)照1組，SL高于輕度1組，SE低于輕度1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；重度1組的SL高于對(duì)照1組和輕度1組，REM、SE低于對(duì)照1組、輕度1組和中度1組，REM、SE低于中度1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。輕度2組的REM、SE低于對(duì)照2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；中度2組的SL高于對(duì)照2組，REM、總睡眠時(shí)間（TST）、SE均低于對(duì)照2組，SL高于輕度2組，TST、SE低于輕度2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；重度2組的SL高于對(duì)照2組和輕度2組，REM、TST、SE均低于對(duì)照2組和輕度2組，REM、SE低于中度2組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 老年癡呆患者存在明顯的睡眠質(zhì)量下降，癡呆越嚴(yán)重，睡眠質(zhì)量越差，PSG可作為常規(guī)評(píng)定癡呆進(jìn)程及發(fā)展的輔助指標(biāo)。

[關(guān)鍵詞] 癡呆；簡易智能量表；睡眠障礙；多導(dǎo)睡眠圖

[中圖分類號(hào)] R749 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）01（b）-0108-04

[Abstract] Objective To explore the correlation between sleep disorders of elderly patients and different levels of dementia. Methods From January 2014 to December 2015， a total of 176 elderly patients were selected in the sleep disorder clinic， the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University as research objects and divided into the group 1 control （scores≥27， n = 45）， group 1 mild （scores 19-26， n = 42）， group 1 moderate （scores 10-18， n = 44） and group 1 severe （scores≤9， n = 45） according to the mini-mental state examination （MMSE）. To eliminate the effect of elderly common diseases to dementia， the patients without the elderly common diseases were also divided into 4 groups：group 2 control （scores ≥27， n = 22）， group 2 mild （scores 19-26， n = 21）， group 2 moderate （scores ≥10-18， n = 23） and group 2 severe （scores ≤9， n = 21）. The relationship between different levels of dementia and sleep structure was analyzed by overnight polysomnography （PSG） monitoring. Results rapid eye movement （REM）， sleep efficiency（SE） of the group 1 mild were lower than those of the group 1 control，with statistically significant difference（P < 0.05）；SL（sleep latency） in the group 1 moderate was higher than those of the group 1 control， REM， SE in the group 1 moderate were lower than those of group 1 control，while SL was higher and SE was lower in the group 1 moderate than those of group 1 mild，with statistically significant differences（P < 0.05）； SL in group 1 severe was higher than those in group 1 control and group 1 mild， REM and SE in group 1 severe were significantly lower than those in group 1 control， group 1 mild and group 1 moderate， with statistically significant differences （P < 0.05）. REM and SE in group 2 mild were lower than those of group 2 control， with statistically significant differences （P < 0.05）； SL in group 2 moderate was higher than that in group 2 control， REM， total sleep time（TST） and SE in group 2 moderate were lower than those in group 2 control， SL was higher than that in group 2 mild， TST， SE were lower than those in group 2 mild， with statistically significant differences （P < 0.05）； SL in group 2 severe was higher than those in group 2 control and group 2 mild， REM， TST and SE in group 2 severe were signi?ficantly lower than those in group 2 control and group 2 mild， REM， SE were lower than group 2 moderate， with statistically significant differences（P < 0.05）. Conclusion The elderly patients with dementia have a significant decline in sleep quality. The more severe the dementia was， the worse the quality of sleep was. PSG monitoring is useful for patients no matter whether they have common diseases of the elderly or not. Therefore， PSG can be used as a supplementary indicator to assess the process and development of dementia.endprint

[Key words] Dementia； Mini-mental state examination； Sleep disorders； Polysomnography

隨著環(huán)境污染日趨嚴(yán)重、食品安全問題增加、工作壓力增大、精神疾病發(fā)病率增高，睡眠障礙成為當(dāng)今社會(huì)常見且嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的臨床癥狀[1-2]。眾所周知，隨著年齡的增長，睡眠質(zhì)量及時(shí)間均會(huì)有所下降。而曠日持久的睡眠障礙會(huì)嚴(yán)重影響患者的學(xué)習(xí)能力，導(dǎo)致注意力以及記憶力的下降，嚴(yán)重者可進(jìn)展為精神疾病及腦功能障礙性疾病[3-4]。本研究旨在明確老年癡呆患者的睡眠特點(diǎn)，研究老年癡呆與睡眠障礙間是否存在因果關(guān)系，擬為今后老年癡呆的診治提供新的思路和方向。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月～2015年12月在南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院睡眠障礙門診行整夜多導(dǎo)睡眠圖（PSG）監(jiān)測的176例老年患者臨床資料。研究方案經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均了解和同意該項(xiàng)研究并簽署同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡5～80歲；②由同一臨床醫(yī)師對(duì)所有入組的患者均進(jìn)行簡易智能量表（mini-mental state examination，MMSE）篩查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①大血管性梗塞或腦出血，短暫性腦缺血發(fā)作病史；②帕金森病等神經(jīng)變性或退行性疾??；③其他可能影響認(rèn)知的神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腫瘤等；④聽力嚴(yán)重下降影響交流或認(rèn)知測試；⑤臨床資料不完整者。

1.3 分組

按照美國精神病診斷手冊(cè)修訂第四版（DSM-IV-R）中癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。對(duì)所有入組的患者進(jìn)行MMSE篩查。依據(jù)就診時(shí)MMSE癡呆量表評(píng)分[6]，將符合要求的176例患者分為對(duì)照1組（≥27分）、輕度1組（19～26分）、中度1組（10～18分）和重度1組（≤9分）。為消除老年常見病對(duì)癡呆的影響，將1組患者中肥胖[體重指數(shù)（BMI）>28 kg/m2]、高血壓及糖尿病患者排除后（共計(jì)87例患者），再次統(tǒng)計(jì)一般資料，分為對(duì)照2組（≥27分）、輕度2組（19～26分）、中度2組（10～18分）、重度2組（≤9分）。

1.4 兩組一般資料比較

1.4.1 1組患者一般資料 1組患者共176例，其中男89例，女87例。實(shí)驗(yàn)過程中均未出現(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)中的疾病。四組患者年齡、教育年數(shù)等一般資料組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；四組BMI、高血壓、糖尿病比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；其中中度1組的BMI、高血壓、糖尿病發(fā)病率高于對(duì)照1組和輕度1組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；重度1組的BMI、高血壓、糖尿病發(fā)病率高于對(duì)照1組和輕度1組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；對(duì)照1組與輕度1組，中度1組與重度1組各指標(biāo)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

1.4.2 2組患者一般資料 2組患者共計(jì)87例，其中男43例，女44例。對(duì)照2組22例、輕度2組21例、中度2組23例、重度2組21例。四組各指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

1.2 觀察指標(biāo)及監(jiān)測方法

PSG監(jiān)測：采用美國偉康公司Alice-5多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測儀，患者均接受至少7 h的夜間PSG監(jiān)測，記錄患者的睡眠潛伏期（SL）、快速動(dòng)眼期（REM）、總睡眠時(shí)間（TST）和睡眠效率（SE）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組PSG監(jiān)測結(jié)果比較

四組SL、REM、SE比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。輕度1組的REM、SE低于對(duì)照1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；中度1組SL高于對(duì)照1組，REM、SE低于對(duì)照1組；SL高于輕度1組，SE低于輕度1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；重度1組的SL高于對(duì)照1組和輕度1組，REM、SE低于對(duì)照1組和輕度1組，REM、SE低于對(duì)照1組、輕度1組和中度1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.2 篩選后不同程度癡呆患者PSG監(jiān)測指標(biāo)比較

四組SL、REM、TST、SE比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。輕度2組的REM、SE低于對(duì)照2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；中度2組的SL高于對(duì)照2組，REM、TST、SE低于對(duì)照2組；SL高于輕度2組，TST、SE低于輕度2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；重度2組的SL高于對(duì)照2組和輕度2組，REM、TST、SE低于對(duì)照2組和輕度2組，REM、SE低于中度2組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

老年癡呆是一種起病隱匿，進(jìn)展相對(duì)緩慢的高級(jí)神經(jīng)功能障礙性疾病，臨床癥狀在沒有意識(shí)障礙的情況下即出現(xiàn)記憶力、注意力、定向力的障礙，隨著病程的進(jìn)展隨即出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙、人格障礙甚至智力障礙[7-8]。其主要病理特征隨著缺血缺氧加重，出現(xiàn)不可逆的彌漫性大腦皮質(zhì)萎縮[9]。隨著近十年來癡呆發(fā)病率的猛增，尋找早期診斷、有效治療方法的議題成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)界討論的熱點(diǎn)之一。有研究表明，長期的睡眠障礙對(duì)認(rèn)知功能有明顯損害，而PSG也成為臨床通過監(jiān)測睡眠而用來評(píng)估認(rèn)知功能的重要手段[10]，故癡呆與睡眠之間的關(guān)系是本研究旨在探討的問題。

從本研究的一般資料發(fā)現(xiàn)，隨著老年癡呆進(jìn)程的發(fā)展，患者高血壓，糖尿病發(fā)病率呈比例增加，但在無癡呆人群和癡呆早期的患者中，該類疾病的發(fā)病率卻無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可見高血壓、糖尿病是認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素之一[11]。同時(shí)BMI的增長也與癡呆嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，這可能是因?yàn)殡S著癡呆進(jìn)程的發(fā)展，患者行為能力的持續(xù)下降，活動(dòng)量驟減，導(dǎo)致BMI的攀升[12]。由此可見，老年癡呆是一類起病隱匿，早期癥狀不明顯，進(jìn)展緩慢的疾病。但隨著病程的進(jìn)展，各個(gè)系統(tǒng)衰退迅速，常常等到明確診斷時(shí)已出現(xiàn)嚴(yán)重的器質(zhì)性、精神障礙性疾病，且病情不可逆，這造成了相當(dāng)大的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。endprint

癡呆患者常有睡眠障礙的癥狀伴隨，此癥狀為行為異常的特征表現(xiàn)，老年人如果有不明原因的頑固性睡眠障礙可能是癡呆早期癥狀的一種。同時(shí)從本研究可看出無論是否伴有老年常見疾病，REM，SE在癡呆早期就有明顯的下降，而SL、TST在癡呆中晚期也有顯著的改變，提示PSG是一項(xiàng)靈敏的早期輔助評(píng)估患者認(rèn)知狀況的手段之一，并且即使伴有老年常見疾病，仍可對(duì)癡呆進(jìn)行有意義的評(píng)估?？偹苤?，睡眠覺醒周期是由前腦基底部膽堿能神經(jīng)元所調(diào)控，在覺醒期抑制性單胺能神經(jīng)元活性增高，膽堿能神經(jīng)元活性降低，在非快速動(dòng)眼期抑制性單胺能神經(jīng)元活性降低，膽堿能活性增加，當(dāng)這兩種變化交替時(shí)出現(xiàn)REM。故REM是睡眠覺醒周期交替的重要過度期[13-15]。而在此期，大腦活化程度和各項(xiàng)生理指標(biāo)與清醒時(shí)一致，腦部的血流并沒有減少，相反仍需要血氧的供給，并且伴有精神活動(dòng)[16]。當(dāng)前腦基底部的Meynert核出現(xiàn)變性時(shí)，REM將明顯下降[17]。而以往的研究也表明REM與記憶有直接的關(guān)系，可以直接損傷認(rèn)知功能[18-19]。故REM不但是睡眠障礙的一項(xiàng)重要指標(biāo)，也是老年癡呆患者睡眠特征中重要的指標(biāo)[20]。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)，隨著癡呆進(jìn)程的發(fā)展，PSG的各項(xiàng)指標(biāo)均有顯著性惡化，提示睡眠障礙與癡呆相互影響，相輔相成。嚴(yán)重的睡眠障礙可加快癡呆的進(jìn)程，而隨著癡呆的進(jìn)一步加重，睡眠障礙將進(jìn)一步加重。

綜上所述，老年癡呆是一種伴有睡眠障礙的認(rèn)知功能退化性疾病。早期有效地干預(yù)睡眠質(zhì)量可以延緩癡呆的發(fā)展進(jìn)程，而PSG作為一種無創(chuàng)式監(jiān)測手段，在臨床上具有很好的依從性，值得用于評(píng)估癡呆的進(jìn)展程度。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 趙忠新.臨床睡眠障礙學(xué)[M].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2003.

[2] Freeman LK，Gottfredson NC. Using ecological momentary assessment to assess the temporal relationship between sleep quality and cravings in individuals recovering from substance use disorders [J]. Addict Behav，2017.pil：S0306-4603（17）30399-4.

[3] Jaiswal SJ，Owens RL，Malhotra A. Raising awareness about sleep disorders [J]. Lung India，2017，34（3）：262-268.

[4] 馮麗君，張楠，程焱，等.阿爾茨海默病和血管性癡呆患者的認(rèn)知功能和精神行為癥狀[J].中國心理衛(wèi)生雜志，2011，25（5）：334-338.

[5] Royall DR，Mahurin R. EXIT，QED，and DSM-IV：very early Alzheimer′s disease [J]. J Neuropsych Clin Neurosci，1994， 6（1）：62-65.

[6] Folstein MF，F(xiàn)olstein SE，McHugh PR. “Mini-mental state”：A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician [J]. Psych Res J，1975，12（3）：189-198.

[7] 吳江.神經(jīng)病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.

[8] Yoon B，Shim YS，Hong YJ，et al. Anosognosia and Its Relation to Psychiatric Symptoms in Early-Onset Alzheimer Disease [J]. J Geriatr Psych Neur，2017，30（3）：170-177.

[9] Lutsey PL，Norby FL，Gottesman RF，et al. Sleep Apnea，Sleep Duration and Brain MRI Markers of Cerebral Vascular Disease and Alzheimer's Disease：The Atherosclerosis Risk in Communities Study（ARIC）[J]. PLoS One，2016， 11（7）：e0 158 758，doi：10.1371.

[10] 周明珠，劉振國，吳佳英，等.帕金森病患者快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠行為障礙的回顧分析及前瞻性研究[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43（12）：858-862.

[11] Tamayo MN，Rosselli CD. Obstructive sleep apnea syndrome in patients attending a psychiatry outpatient service：a case series [J]. Rev Colomb Psiquiatr，2017，46（4）：243-246.

[12] Dubey A，Kant S，Agarwal S，et al. A study on association of leptin receptor gene polymorphism with obstructive sleep apnea syndrome in overweight and obese north Indian subjects [J]. Indian J Physiol Pharmacol，2014，58（3）：222-228.endprint

[13] 郝紅琳，劉秀琴，黃顏，等.快速眼動(dòng)期睡眠行為障礙與突觸核蛋白病的關(guān)系[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43（8）：572-577.

[14] Colby-Milley J，Cavanagh C，Jego S，et al. Sleep-Wake Cycle Dysfunction in the TgCRND8 Mouse Model of Alzheimer's Disease：From Early to Advanced Pathological Stages [J]. PLoS One，2015，10（6）：e0 130 177.

[15] McKenna D，Peever J. Degeneration of rapid eye movement sleep circuitry underlies rapid eye movement sleep behavior disorder [J]. Mov Disord，2017，32（8）：636-644.

[16] Tikhova AV，Popov AP，BuzunovRV.Opportunities for diagnosis and treatment of nocturnal hypoxia in outpatient clinic [J]. Voen Med Zh，2014，335（11）：53-57.

[17] Jung Y，St Louis EK. Treatment of REM Sleep Behavior Disorder [J]. Curr Treat Options Neurol，2011，18（11）：50.

[18] Fujishiro H，Okuda M，Iwamoto K，et al. REM sleep without atonia in middle-aged and older psychiatric patients and Lewy body disease：a case series [J]. Int J Geriatr Psych，2017，32（4）：397-406.

[19] Sunwoo JS，Lee S，Kim JH，et al. Altered Functional Connectivity in Idiopathic Rapid Eye Movement Sleep Behavior Disorder：A Resting-state EEG study [J]. Sleep，2017， 40（6）.doi：10.1093/sleep/zsx058.

[20] Liguori C，Nuccetelli M，Izzi F，et al.Rapid eye movement sleep disruption and sleep fragmentation are associated with increased orexin-A cerebrospinal-fluid levels in mild cognitive impairment due to Alzheimer′s disease [J]. Neurobiol Aging，2016，40：120-126.

（收稿日期：2017-10-14 本文編輯：王 娟）endprint