基于國(guó)際比較視角的我國(guó)藥品價(jià)格管理改革方向探討

宋燕+韓志琰+宋奎勐

[摘要] 有效的價(jià)格管理手段是建立健全藥品供應(yīng)保障體系的重要保證。研究借助現(xiàn)有的文獻(xiàn)和圖書資料，采用比較法和規(guī)范法對(duì)國(guó)際上較為流行的藥品價(jià)格管理模式進(jìn)行梳理、總結(jié)和比較，為我國(guó)藥品價(jià)格改革的推進(jìn)提供參考和借鑒。研究結(jié)果顯示，不同國(guó)家的藥品價(jià)格管理在實(shí)施上既有共性也有個(gè)性。參考國(guó)際成功經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)在推進(jìn)藥品價(jià)格改革過程中應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)考慮4個(gè)方面問題：正確處理政府和市場(chǎng)關(guān)系、建立健全藥品價(jià)格監(jiān)測(cè)體系、切斷藥品價(jià)格與醫(yī)療供給方的利益聯(lián)系、強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用控制作用。

[關(guān)鍵詞] 藥品價(jià)格；價(jià)格形成機(jī)制；價(jià)格改革；國(guó)際比較

[中圖分類號(hào)] R95 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）01（c）-0163-04

[Abstract] Effective price management is an important guarantee for improving the drug supply. In this study， the drug price regulation models in foreign countries were explored with the comparative method and criterion method in order to provide references for Chinese drug price reform. The findings showed that different countries carried out different models. Attention should be paid to learn the advantages in different drug administration models. Based on the international successful experiences， Chinese price reform should focus on four aspects： properly handling the relationships between government and market， reinforcing the drug price monitoring， cutting off the interests between medical suppliers and drug prices， strengthening the power of health insurance.

[Key words] Drug price； Price forming mechanism； Price reform； International comparison

有效的藥品價(jià)格管理手段既是建立健全藥品供應(yīng)保障體系的重要保證，也是一個(gè)國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生政策的重要組成部分[1]。從國(guó)內(nèi)外的實(shí)踐來(lái)看，世界各國(guó)普遍存在著醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)過快的難題，藥品價(jià)格遠(yuǎn)高于一般商品的上漲速度，給政府財(cái)政和醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出以及個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)都帶來(lái)了較大壓力[2-3]。所以，無(wú)論是實(shí)行國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，還是實(shí)行商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，幾乎每個(gè)國(guó)家都采取了不同程度的藥品價(jià)格干預(yù)，通過直接或間接的手段以合理控制藥品費(fèi)用和醫(yī)療費(fèi)用。我國(guó)的醫(yī)藥市場(chǎng)相比國(guó)外更加復(fù)雜，醫(yī)療、醫(yī)保和藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)領(lǐng)域的諸多體制性矛盾都集中反映在了藥品價(jià)格問題上，藥品總費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用比重超過40%，幾乎相當(dāng)于發(fā)達(dá)國(guó)家的兩倍。藥品總費(fèi)用占比高，既與不合理的過度用藥有關(guān)，也與藥品零售價(jià)格水平整體偏高有關(guān)[4]。近年來(lái)，部分經(jīng)典廉價(jià)藥品斷供事件也是引發(fā)了社會(huì)的廣泛關(guān)注和對(duì)政府藥價(jià)管理的諸多不滿。所以，如何進(jìn)一步加強(qiáng)和完善藥品價(jià)格管理是當(dāng)前全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的焦點(diǎn)問題之一。本文就借助現(xiàn)有的文獻(xiàn)和圖書資料對(duì)國(guó)際上流行的幾種藥品價(jià)格管理模式進(jìn)行梳理、總結(jié)和比較，并在此基礎(chǔ)上對(duì)我國(guó)的藥品價(jià)格管理改革方向進(jìn)行思考。

1 國(guó)際上藥品價(jià)格管理的主要模式和特點(diǎn)

對(duì)藥品價(jià)格進(jìn)行管理是國(guó)際通行做法，各國(guó)的藥品價(jià)格管理政策具有因地制宜的特點(diǎn)，在實(shí)施上既有共性也有個(gè)性。各國(guó)政策目標(biāo)導(dǎo)向基本一致，大都體現(xiàn)了合理控制藥品價(jià)格水平，同時(shí)兼顧鼓勵(lì)藥品研發(fā)創(chuàng)新，促進(jìn)產(chǎn)業(yè)發(fā)展[5-6]。政府和市場(chǎng)是藥品定價(jià)的主體，在操作模式上可以分為3大類：對(duì)藥品價(jià)格進(jìn)行管控、對(duì)利潤(rùn)率進(jìn)行管控和通過市場(chǎng)手段進(jìn)行管控[7-15]。見表1。

通過表1的比較分析，可以直觀地看出藥品價(jià)格管理是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及了政府權(quán)限的分配、管制對(duì)象的分類、定價(jià)方法的選取以及費(fèi)用控制的干預(yù)措施等各項(xiàng)內(nèi)容，同時(shí)也可以看出，在各國(guó)的實(shí)踐中藥品的定價(jià)和報(bào)銷機(jī)制往往密不可分。

總體上，國(guó)際上藥品價(jià)格管理的特點(diǎn)可歸納為以下幾點(diǎn)：①在定價(jià)機(jī)制上大多數(shù)國(guó)家都有政府參與，由于藥品價(jià)格管理的一個(gè)重要目標(biāo)就是控制藥品費(fèi)用，以減輕國(guó)家財(cái)政和社會(huì)保險(xiǎn)基金負(fù)擔(dān)。故政府管制的范圍多為醫(yī)保目錄或政府保障范圍內(nèi)藥品。②政府藥品價(jià)格政策的主要干預(yù)對(duì)象是處方藥，對(duì)于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)性較強(qiáng)的非處方藥一般都由制藥企業(yè)自主定價(jià)。③藥品價(jià)格的管控手段主要包括最高零售限價(jià)、成本加成定價(jià)、療效參考定價(jià)、國(guó)際比較定價(jià)、基于價(jià)值定價(jià)、談判定價(jià)等。此外，部分國(guó)家還會(huì)由政府或醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與制藥企業(yè)簽署量?jī)r(jià)協(xié)議，通過事前協(xié)議控制費(fèi)用總額。④為鼓勵(lì)創(chuàng)新，多數(shù)國(guó)家對(duì)原研藥和仿制藥采取了不同的價(jià)格管理政策，以激發(fā)制藥企業(yè)對(duì)研發(fā)投入的熱情。⑤藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)在藥品定價(jià)和報(bào)銷中具有重要作用，有助于較為科學(xué)合理地確定藥品價(jià)格水平。⑥注重發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)等利益相關(guān)主體降低藥品價(jià)格的積極性。

就價(jià)格管理的效果來(lái)講，現(xiàn)有研究證據(jù)表明，參考定價(jià)對(duì)降低藥價(jià)、節(jié)省藥品費(fèi)用具有較好的干預(yù)效果，而利潤(rùn)控制和最高限價(jià)對(duì)費(fèi)用控制的效果不明顯[16]。另有研究表明，在影響藥品費(fèi)用上，直接控制的國(guó)家比間接控制的國(guó)家藥品價(jià)格水平低[17]。還有研究對(duì)7個(gè)不同國(guó)家具有相同化學(xué)成份的藥品出廠價(jià)格進(jìn)行了比較分析，研究發(fā)現(xiàn)，英國(guó)、法國(guó)、德國(guó)、加拿大等實(shí)施價(jià)格干預(yù)國(guó)家的藥品價(jià)格水平均低于美國(guó)[18]。另外，國(guó)外的一項(xiàng)研究還顯示，如果價(jià)格管制國(guó)家取消對(duì)藥品價(jià)格的管制，制藥企業(yè)的收入會(huì)因此提高35%～45%，藥品研發(fā)投入會(huì)因此增加170億～220億美元，而這些增加的研發(fā)投入可能會(huì)導(dǎo)致每年10～13個(gè)新藥的產(chǎn)生[19]。endprint

2 我國(guó)藥品價(jià)格管理改革方向的思考

很長(zhǎng)一段時(shí)間以來(lái)，我國(guó)對(duì)藥品價(jià)格都是雙軌制管理，國(guó)家基本醫(yī)療保障用藥和生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)具有壟斷性的特殊藥品實(shí)施政府定價(jià)或政府指導(dǎo)價(jià)，其他藥品實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)。政府對(duì)價(jià)格管控的主要方式是限定最高零售價(jià)，由企業(yè)在不高于最高零售價(jià)格的前提下根據(jù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)情況確定出廠、批發(fā)和實(shí)際零售價(jià)格。隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的逐步完善和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入推進(jìn)，我國(guó)藥品價(jià)格管理面臨的體制機(jī)制環(huán)境都發(fā)生了深刻變化。2015年5月，國(guó)家發(fā)展改革委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)藥品價(jià)格改革的意見》（發(fā)改價(jià)格〔2015〕904號(hào)），提出了新一輪藥品價(jià)格改革，除麻醉藥品和第一類精神藥品外，取消了其他所有藥品的政府定價(jià)機(jī)制，藥品實(shí)際交易價(jià)格主要由市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形成。此次藥品價(jià)格改革并不僅僅是調(diào)整價(jià)格，而是從根本上改變了以往的定價(jià)機(jī)制，這也標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)改在市場(chǎng)化的道路上邁出了新的步伐。

當(dāng)前我國(guó)正處于推進(jìn)藥品價(jià)格改革的攻堅(jiān)期，如何不斷完善藥品價(jià)格形成機(jī)制，規(guī)范藥品市場(chǎng)價(jià)格行為是穩(wěn)步推進(jìn)改革的關(guān)鍵點(diǎn)，也是繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)工作之一。市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的定價(jià)方式可以有效反映市場(chǎng)的供求關(guān)系，體現(xiàn)出藥品的市場(chǎng)價(jià)值，激發(fā)市場(chǎng)活力，帶動(dòng)產(chǎn)業(yè)發(fā)展。十八屆三中全會(huì)也提出了在深化經(jīng)濟(jì)體制改革中使市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用的論斷。但是目前在我國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)中讓市場(chǎng)機(jī)制充分發(fā)揮作用還存在一些限制條件，尚需繼續(xù)理清改革思路，進(jìn)一步研制取消藥品政府定價(jià)事中事后的政策措施，確保藥品價(jià)格市場(chǎng)化改革目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。根據(jù)國(guó)際上藥品價(jià)格管理的經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)在推進(jìn)藥品價(jià)格改革過程中應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)考慮以下4個(gè)方面問題：

2.1 正確處理政府和市場(chǎng)關(guān)系

我國(guó)改革的基本問題和中心環(huán)節(jié)是如何正確認(rèn)識(shí)和處理政府與市場(chǎng)的關(guān)系，藥品價(jià)格改革也是如此。社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制要求建立主要由市場(chǎng)形成價(jià)格的機(jī)制，但市場(chǎng)調(diào)節(jié)影響因素眾多，藥品作為準(zhǔn)公共產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)建立有效的保障措施。在發(fā)揮市場(chǎng)配置資源決定性作用的同時(shí)，更好地發(fā)揮政府的引導(dǎo)作用，使政府行為由直接定價(jià)向維護(hù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)秩序和服務(wù)宏觀調(diào)控轉(zhuǎn)變。對(duì)于原研藥市場(chǎng)，積極營(yíng)造有利于創(chuàng)新的政策環(huán)境，激發(fā)企業(yè)研發(fā)動(dòng)力，促進(jìn)制藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展；對(duì)于仿制藥市場(chǎng)，強(qiáng)制推行仿制藥一致性評(píng)價(jià)，在確保質(zhì)量和療效的基礎(chǔ)上，合理引導(dǎo)可替代藥品之間的競(jìng)爭(zhēng)，并以價(jià)格體系規(guī)范促進(jìn)仿制藥行業(yè)發(fā)展；對(duì)競(jìng)爭(zhēng)不充分的藥品，通過開展成本價(jià)格專項(xiàng)調(diào)查和反壟斷執(zhí)法等嚴(yán)肅查處不公平競(jìng)爭(zhēng)行為。同時(shí)，制訂和推廣藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指南，進(jìn)一步規(guī)范藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，為制訂合理的醫(yī)保報(bào)銷價(jià)格提供科學(xué)依據(jù)。藥品經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)在澳大利亞和日本已經(jīng)取得了很好的成效，為兩國(guó)控制藥品費(fèi)用過快增長(zhǎng)及維持合理的藥品價(jià)格水平起到了積極的作用[20]。

2.2 建立健全藥品價(jià)格監(jiān)測(cè)體系

信息不對(duì)稱是醫(yī)藥市場(chǎng)的典型特征，為更好地發(fā)揮市場(chǎng)作用，確保醫(yī)藥市場(chǎng)健康發(fā)展，還應(yīng)當(dāng)建立健全全方位、多層次的市場(chǎng)價(jià)格監(jiān)測(cè)機(jī)制，以較好地掌握藥品價(jià)格秩序，為有關(guān)部門進(jìn)行價(jià)格宏觀調(diào)控管理提供依據(jù)。不僅要增強(qiáng)對(duì)藥品價(jià)格監(jiān)測(cè)的立法，還要完善價(jià)格和成本監(jiān)測(cè)體系，加強(qiáng)對(duì)國(guó)內(nèi)外經(jīng)濟(jì)形勢(shì)、藥品市場(chǎng)價(jià)格變動(dòng)及相關(guān)因素的跟蹤分析，做好預(yù)測(cè)預(yù)警工作，防范和處理好可能出現(xiàn)的價(jià)格異常波動(dòng)。日本就制訂了規(guī)范的市場(chǎng)價(jià)格調(diào)查制度，能夠確保價(jià)格管理部門及時(shí)掌握藥品市場(chǎng)動(dòng)態(tài)，實(shí)施有效干預(yù)。另外，還可嘗試探索建立以國(guó)際參考價(jià)格為警兆指標(biāo)的藥價(jià)預(yù)警機(jī)制，確保藥品價(jià)格在合理范圍內(nèi)波動(dòng)。目前僅歐盟就有24個(gè)國(guó)家實(shí)行了國(guó)際參考定價(jià)，不但可用于新藥定價(jià)，還可對(duì)已上市藥品的價(jià)格進(jìn)行監(jiān)測(cè)約束[21]。

2.3 切斷藥品價(jià)格與醫(yī)療供給方的利益聯(lián)系

由于信息的不對(duì)稱，患者作為藥品市場(chǎng)的買家是缺乏足夠議價(jià)能力的，藥品市場(chǎng)中交易的達(dá)成往往不是由買賣雙方自由決定，而是由醫(yī)生處方在其中發(fā)揮重要作用。如果不能切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品銷售之間的利益鏈條，市場(chǎng)機(jī)制的作用是很難真正發(fā)揮出來(lái)的，受利益驅(qū)動(dòng)，藥品價(jià)格在這一環(huán)節(jié)很有可能被扭曲。故讓醫(yī)療價(jià)值獨(dú)立出來(lái)，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為，是把藥品價(jià)格交給市場(chǎng)的一個(gè)關(guān)鍵前提，而這也是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的一項(xiàng)必然要求[22]。另外，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域內(nèi)的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，為最大限度地消除和避免其從藥品銷售中牟利的動(dòng)機(jī)，還必須同時(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不正當(dāng)逐利行為的監(jiān)管，可以借鑒的手段包括控制醫(yī)生開具的藥品費(fèi)用總額、制訂藥品使用目錄、限制處方數(shù)量和開藥量、限制次均費(fèi)用、管理藥占比等。

2.4 強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用控制作用

為避免藥品價(jià)格嚴(yán)重的兩極分化和藥品費(fèi)用的過快增長(zhǎng)，多數(shù)國(guó)家都是借助醫(yī)療保險(xiǎn)制度來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)藥品市場(chǎng)價(jià)格的管控。以美國(guó)和加拿大為例，美國(guó)的保險(xiǎn)公司會(huì)主動(dòng)與制藥企業(yè)進(jìn)行議價(jià)，以盡可能地壓低藥品價(jià)格。而在加拿大，制造商在獲取藥品價(jià)格審批后則需向各省的藥品管理委員會(huì)提出加入報(bào)銷目錄的申請(qǐng)，并通過談判協(xié)商以協(xié)定藥品最終價(jià)格。目前，我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已實(shí)現(xiàn)全覆蓋，但其作用更多地是停留在風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)上，參與藥品議價(jià)的能力有限，對(duì)藥品價(jià)格的制訂影響較弱[23]。分析國(guó)際經(jīng)驗(yàn)可知，在建立公共醫(yī)療保障體系的國(guó)家，政府（或其他公權(quán)力機(jī)構(gòu)）藥品價(jià)格管理的核心是醫(yī)保支付價(jià)格[24]。我國(guó)在推行藥品價(jià)格市場(chǎng)化改革進(jìn)程中，也要積極推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)功能的完善，加快形成與藥品生產(chǎn)企業(yè)的定價(jià)協(xié)商機(jī)制，充分發(fā)揮醫(yī)保報(bào)銷政策對(duì)藥品價(jià)格的約束作用，讓醫(yī)保支付成為藥品價(jià)格管理體系的核心。

3 結(jié)語(yǔ)

藥品價(jià)格管理是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，其涉及了藥品流通體制、社會(huì)福利制度等與多項(xiàng)內(nèi)容。如何確保藥品價(jià)格的合理性、保障藥品的可及性是推進(jìn)藥品價(jià)格改革的重要內(nèi)容，這對(duì)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源在全社會(huì)公平分配、提高政府公信力等均具有重要意義。我們應(yīng)當(dāng)充分借鑒國(guó)外藥品價(jià)格管理先進(jìn)而有效的做法，積極探索符合中國(guó)國(guó)情的藥品價(jià)格形成機(jī)制。在理順醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制和強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)控費(fèi)功能的前提下，積極穩(wěn)妥地推進(jìn)藥品價(jià)格市場(chǎng)化改革，使政府行為更好地向維護(hù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)秩序和服務(wù)宏觀調(diào)控轉(zhuǎn)變，不斷強(qiáng)化事中事后監(jiān)管。endprint

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（收稿日期：2017-10-16 本文編輯：王 娟）endprint