楊曉軍治療重癥肌無力的用藥特點

陳楚純+楊曉軍

[摘要] 本文通過收集楊曉軍教授治療重癥肌無力的經(jīng)驗效方，并進(jìn)行統(tǒng)計分析，從而得出楊曉軍教授在治療重癥肌無力中的用藥特點：善于固護(hù)脾胃，補(bǔ)脾益氣；因地制宜，善用嶺南道地藥材；因人制宜，健脾兼以祛濕；辨證論治，隨證加減，為中醫(yī)治療重癥肌無力提供參考。

[關(guān)鍵詞] 楊曉軍；重癥肌無力；用藥特點；健脾益氣

[中圖分類號] R746.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）01（c）-0138-04

[Abstract] By collecting the efficacious prescriptions of Professor Yang Xiaojun in treating myasthenia gravis and conducting statistical analysis， the medication characteristics of Yang Xiaojun in treating myasthenia gravis can be concluded： strengthening spleen and stomach， invigorating spleen and benefiting qi； making good use of Lingnan crude drug in accordance with local conditions； tonifying spleen and clearing damp in accordance with patient's individuality； treatment based on syndrome differentiation， add or subtract medicine according to different syndromes， which provide reference for traditional Chinese medicine in the treatment of myasthenia gravis.

[Key words] Yang Xiaojun； Myasthenia gravis； Medication characteristics； Invigorating spleen and benefiting qi

重癥肌無力是一種由乙酰膽堿受體抗體（AChRAb）介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴、補(bǔ)體參與累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜引起其傳遞障礙、出現(xiàn)肌收縮無力的獲得性自身免疫性疾病。極少部分重癥肌無力患者由肌肉特異性酪氨酸激酶（MuSK）抗體、低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白4（LRP4）抗體介導(dǎo)，主要臨床表現(xiàn)為骨骼肌無力、易疲倦，活動后加重，休息和應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑后癥狀明顯緩解、減輕[1]。2016年最新的美國指南指出重癥肌無力每年的發(fā)病率為（8～10）/100萬人[2]；國內(nèi)文獻(xiàn)報道重癥肌無力平均發(fā)病率約為7.4/（10萬人·年），其中女性為7.14/（10萬人·年），男性為7.66/（10萬人·年）[3]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療重癥肌無力上存在一定的不足，而長期的臨床實踐證明祖國醫(yī)學(xué)在治療重癥肌無力上發(fā)揮了重要作用。其中嶺南地區(qū)以國醫(yī)大師鄧鐵濤為代表，認(rèn)為重癥肌無力的病位在脾胃，病機(jī)為“脾胃虛損，五臟相關(guān)”，治療主張以升脾陽補(bǔ)脾胃為主，兼治五臟，多元調(diào)治。方以“補(bǔ)中益氣湯”為主辨證論治[4]。楊曉軍教授任職于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）中西醫(yī)結(jié)合主任醫(yī)師，從事醫(yī)療、教學(xué)、科研一線二十余年，深受鄧鐵濤思想影響，長期致力于用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療重癥肌無力，在肌肉病、脾胃疾病研究方面有較高造詣；在臨床實踐中形成了自己的用藥風(fēng)格。本研究通過收集楊曉軍教授治療重癥肌無力的臨床案例，其中包含中藥處方共254個，通過統(tǒng)計分析以總結(jié)其用藥特點?，F(xiàn)報道如下：

1 用藥特點

1.1 補(bǔ)虛為主，重在補(bǔ)益脾胃

本研究通過對254個有效處方的統(tǒng)計分析，其中小兒處方占43個；小兒平均年齡（8.28±4.53）歲，成人平均年齡（43.43±13.95）歲，其中年齡最小3歲，最大81歲；女166例，男88例。藥物涵蓋較廣，共涉及藥物93種，用藥頻率最多的是五指毛桃、黃芪、廣升麻、甘草片、白術(shù)、北柴胡、茯苓、千斤拔、當(dāng)歸、熟黨參、蒸陳皮，其中黃芪、廣升麻、甘草、白術(shù)、北柴胡、茯苓、當(dāng)歸、熟黨參、陳皮均是補(bǔ)中益氣湯的重要組成成分（表1）。2017年呂志國等[5]通過文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)在483篇關(guān)于重癥肌無力治療的文獻(xiàn)中，認(rèn)為重癥肌無力中有脾胃虛弱證的文獻(xiàn)有174篇，且研究主張脾胃虛弱證的重癥肌無力患者應(yīng)以“補(bǔ)中益氣湯”為主方。這也是楊曉軍教授治療重癥肌無力的中心思想，重癥肌無力在中醫(yī)中屬于“痿證”范疇，其主要的病機(jī)為“陽明虛則血少，不能潤養(yǎng)宗筋，故馳縱；宗筋縱則帶脈不能收引，故足痿不用”，故《素問·痿論》提出治療痿證的總則為“治痿獨取陽明”。他認(rèn)為脾為氣血生化之源，氣血生化無源，則肌肉失養(yǎng)；脾主肌肉，脾氣虛弱則肌肉發(fā)育和運動障礙，故重癥肌無力患者表現(xiàn)為四肢乏力，晨輕暮重，久則肌肉瘦削；另眼胞為肉輪屬脾，脾不充，則見眼瞼下垂；此外患者構(gòu)音障礙及多涎，均與脾開竅于舌，主運化水濕、升清的生理特性相關(guān)[6]?？偠灾瑮顣攒娊淌谡J(rèn)為“脾虛”是重癥肌無力的主要病因病機(jī)，故“補(bǔ)益脾胃”為其主要治則。而在方中用藥劑量上楊曉軍教授重用黃芪、熟黨參、五指毛桃等補(bǔ)氣的藥物，黃芪所用的最大劑量為90 g，而五指毛桃則為120 g，黨參為60 g。而2015年版《中國藥典》中黃芪的推薦用量為9～30 g，黨參的推薦用量為15～30 g。楊曉軍教授的用量明顯大大超過了藥典的推薦用量。這是因為黃芪性甘、溫，歸脾、肺經(jīng)；五指毛桃性甘，歸脾、肺經(jīng)；黨參性甘、平，歸脾、肺經(jīng)。重用甘溫之品大補(bǔ)脾胃之氣，同時白術(shù)、茯苓加強(qiáng)健脾補(bǔ)氣之功，佐以柴胡、升麻以升陽舉陷。另在各個方中黃芪常與黨參同用，其用量多為2∶1，這與《脾胃論》中補(bǔ)中益氣湯的配伍并不一致，原文中“黃芪病甚，勞役者一錢甘草已上各五分，炙人參去蘆，三分”，后世因人參昂貴多以黨參替代。黨參與人參在藥性和藥效上均有差別，故不可完全遵從原方配伍，且甘肅中醫(yī)藥大學(xué)的邵晶等[7]通過隨機(jī)對照試驗證明黨參及黃芪均有增強(qiáng)免疫力的功效，兩者配伍合煎的免疫作用強(qiáng)于單藥，且在不同配伍中的試驗中，以黨參與黃芪的配伍比例為1∶1和1∶2的效果最佳。而柴胡、升麻作為補(bǔ)中益氣湯的“要藥”，已被郝瑩瑩等[8]論證為不可替代的配伍，但在劑量上楊曉軍教授有自己的體會，認(rèn)為大劑量柴胡、升麻配伍大劑量黃芪用于治療重癥肌無力患者更能提升陽氣，這與劉進(jìn)娜等[9-11]所謂柴胡、升麻不應(yīng)多于3 g的理論有所不同。這是源于兩者所治之病不同及所用黃芪的用量不同所致，重癥肌無力患者所用黃芪用量較大，故其益氣升陽之品應(yīng)相應(yīng)增加劑量以形成配伍均衡。此外重視固護(hù)脾胃還體現(xiàn)在善用“谷物”，稻芽、谷芽以健脾開胃，消食和中；浮小麥、糯稻根以益氣、斂汗、養(yǎng)心安眠；其中以稻芽的使用頻率最高，在254個處方中使用頻率達(dá)94次，占37%。endprint

1.2 脾腎同補(bǔ)，適當(dāng)使用補(bǔ)腎藥物

脾胃為后天之本，腎為先天之本；腎為全身陽氣、陰精之根本，“五臟之陽非此不能發(fā)，五臟之陰非此不能滋”；腎藏精生髓，充養(yǎng)于骨。重癥肌無力患者輕癥者、病程短者，僅健脾益氣為法，療效佳。但多數(shù)重癥肌無力患者多為外地或西醫(yī)治療效果欠佳而來，多已使用激素、抗生素、維生素等。病程較長，加之常年服用糖皮質(zhì)激素或細(xì)胞毒性藥物，導(dǎo)致肝腎功能受損，骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)。而中醫(yī)認(rèn)為重癥肌無力患者脾胃虛損日久，脾胃運化水谷精微功能受損，精液不足，后天不能充養(yǎng)先天，導(dǎo)致先天之精虧耗。腎陽不足，則見骨軟甚至骨痿、骨蝕的發(fā)生；腎氣不固，腎氣不納，則患者外感風(fēng)寒，久咳不愈；腎精不足，則陰虛內(nèi)熱，患者多臉色潮紅，夜間煩躁，口干舌燥；腎精不足，清竅失養(yǎng)，故見視物模糊、重影、復(fù)視等不適。故楊曉軍教授在臨床中在健脾益氣的基礎(chǔ)上，重視補(bǔ)腎藥物的適當(dāng)使用，脾腎同補(bǔ)以促進(jìn)康復(fù)。通過統(tǒng)計將楊曉軍教授所用藥物依據(jù)2015年《中國藥典》可將其歸為17類（表2）及不可歸類者。其中補(bǔ)陽藥中的紫河車、枸杞子、酒蓯蓉、鹽杜仲、巴戟天、鎖陽、淫羊藿、續(xù)斷、菟絲子，補(bǔ)陰藥中的酒黃精、桑椹，補(bǔ)血藥中的制首烏、酒女貞子均為補(bǔ)腎功用代表藥物。其中何首烏近期文獻(xiàn)多有報道肝功能損害[12-14]，楊曉軍教授在使用過程中不使用生何首烏，而使用制何首烏[15]，而且用量在藥典范圍內(nèi)，使用的時間也不宜過長，且建議患者要定期復(fù)查肝腎功能。

1.3 因地制宜，選用嶺南藥材

廣東地處嶺南地區(qū)，嶺南地區(qū)氣候多濕多熱，《嶺南衛(wèi)生方》曰：“嶺南既號炎方，而又瀕海，地卑而土薄。炎方土薄，故陽燠之氣常泄；瀕海地卑，故陰濕之氣常盛?！奔又畯V東居民喜歡煲湯的飲食習(xí)慣，故廣東居民濕熱體質(zhì)偏多。脾虛為本，濕熱為標(biāo)，濕熱既是病理產(chǎn)物，也是致病因素。濕邪困遏脾土，氣機(jī)阻滯，脾失健運，導(dǎo)致水濕內(nèi)生，郁而化熱，留滯臟腑經(jīng)絡(luò)，故發(fā)為痿證。因此楊曉軍教授在健脾的基礎(chǔ)上重視祛濕清熱的治療。在用藥方面，偏愛嶺南道地藥材，主要以五指毛桃、千斤拔、牛大力、獨腳金、布渣葉、龍脷葉為代表；其中有“南芪”之稱的五指毛桃具有健脾益氣的功效，牛大力、千斤拔、獨腳金具有補(bǔ)腎健脾益氣之功；白術(shù)、茯苓以健脾，蒼術(shù)以運脾；更用廣藿香、草果芳香以化濕；重用薏苡仁、芡實以健脾滲濕；炒白扁豆、白豆蔻以溫中健脾；脾肺兩虛，外邪犯肺，則善用布渣葉、龍脷葉以清熱、化痰、消食。

1.4 隨證加減

重癥肌無力患者從西醫(yī)的角度來說，因其長期服用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等導(dǎo)致免疫力低下，容易出現(xiàn)各個系統(tǒng)的感染導(dǎo)致炎癥甚至危及生命。楊曉軍通過對252例Ⅱ型重癥肌無力患者進(jìn)行臨床分析，發(fā)現(xiàn)重癥肌無力患者發(fā)生肌無力危象的首要危險因素為感染，其中肺炎及消化道感染為主要感染灶[16]。從中醫(yī)的角度來說，重癥肌無力患者“正氣不足”“虛邪賊風(fēng)”趁虛而入，疾病而生。在臨床上，重癥肌無力加重期患者最易發(fā)生上呼吸道感染或肺炎等，主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，甚至發(fā)熱惡寒，氣喘氣促，故在治療合并咳嗽、咽痛不適時，常在補(bǔ)益脾氣的基礎(chǔ)上加上木蝴蝶、豨簽草、崗梅、龍脷葉、桑白皮、紫菀、枇杷葉、浙貝母以解表潤肺、止咳化痰；痰多時加理氣藥如橘紅、橘絡(luò)、桔梗；頑痰不化加炒僵蠶；穩(wěn)定期合并復(fù)視者重在補(bǔ)肝腎，益精血，主要用藥有枸杞子、黃精、雞血藤、何首烏；合并肢體酸痛，加桑寄生；合并畏寒肢冷者，重以溫補(bǔ)腎陽，加巴戟天、鎖陽、淫羊藿；同時注意陰中求陽，善用熟地黃、酒女貞子、酒蓯蓉、鹽菟絲子、桑椹等；合并口干者，善用養(yǎng)陰藥，如石斛、北沙參、玉竹；合并失眠者，加用煅磁石重鎮(zhèn)安神，酸棗仁、合歡花、制遠(yuǎn)志、百合、浮小麥以養(yǎng)心安神，對于兒童患者，則加用燈芯草；合并胸腺增生或胸腺瘤，加山慈菇。

1.5 小兒重癥肌無力的用藥特點

小兒重癥肌無力以眼肌型重癥肌無力為主，楊曉軍教授認(rèn)為患兒多先天稟賦不足，腎陽虛衰，無以溫陽脾陽，脾腎兩虛，脾虛不能運化水谷精微，肌肉無以充養(yǎng)，故見肌肉痿軟無力；脾主胞瞼，故眼瞼下垂，加之患兒形氣未充，肝血不足，故見復(fù)視、視物模糊等。因此，在用藥方面楊曉軍教授考慮患兒臟腑嬌弱，且臟腑清靈，對藥物藥性的反應(yīng)敏感性大。在辨病辨證方面仍認(rèn)為眼肌型患兒多屬脾胃虛弱型，治以健脾益氣為主，以“補(bǔ)中益氣湯”為主方，用藥用量較成人輕，多數(shù)藥物均為成人用量的半量，其中黃芪及五指毛桃、黨參的用量仍較大劑量，黃芪最小用量為20 g，最大用量亦與成人無異，可達(dá)60 g；另升麻及柴胡的用量亦較大，達(dá)10 g；以增強(qiáng)健脾益氣、升陽舉陷的作用。此外，楊曉軍教授在小兒健脾中偏愛獨腳金一藥。獨腳金亦為嶺南藥材，其性微涼，味甘淡，《常用中草藥手冊》中提到獨腳金可治“小兒疳積，疳積上眼”，雖然獨腳金以健脾清熱化積為主，但臨床上多次實踐證明獨腳金在治療小兒眼肌型重癥肌無力有獨特的療效，正如我院名醫(yī)劉友章教授稱獨腳金可用于治療重癥肌無力之眼肌實屬意外之效[17]。

薪火相傳，楊曉軍教授在繼承國醫(yī)大師治療重癥肌無力的經(jīng)驗上，經(jīng)過長期的臨床實踐，不斷形成自己的風(fēng)格，在前人的基礎(chǔ)上更加注重中西醫(yī)結(jié)合治療重癥肌無力的重要性。第一，在中醫(yī)方面，楊曉軍教授不斷學(xué)習(xí)前人的經(jīng)驗，揚長避短，長期實踐，自成一家，用藥上更加注重“健脾益氣”，必要時脾腎同補(bǔ)；因地制宜，善用嶺南道地藥材；因人制宜，健脾兼以祛濕；辨證論治，隨證加減。第二，在西醫(yī)方面，楊曉軍教授重視重癥肌無力的診斷及治療原則，提出重癥肌無力及其他肌肉疾病需依賴病史、癥狀、體征等臨床資料，結(jié)合生化、電生理、肌肉組織化學(xué)、遺傳基因檢測等明確診斷并進(jìn)行規(guī)范治療[18]。第三，楊曉軍教授在中西醫(yī)結(jié)合治療重癥肌無力的前進(jìn)道路上不斷思考，提出開展多學(xué)科治療重癥肌無力的必要性，認(rèn)為形成在一位或多位治療重癥肌無力的專家?guī)ьI(lǐng)下加以呼吸科、心胸外科、內(nèi)分泌科、兒科、中醫(yī)科等相關(guān)科室的團(tuán)隊治療重癥肌無力是未來發(fā)展的一種優(yōu)勢[19-20]。

2 病案舉隅endprint

朱某，2011年12月出現(xiàn)四肢無力、右眼瞼下垂、視力模糊，偶有復(fù)視、咽喉異物感，于廣東省第二人民醫(yī)院明確診斷為重癥肌無力，2012年1月行胸腺瘤切除術(shù)，術(shù)后規(guī)律服用溴比斯的明及甲潑尼龍治療，具體用量不詳。2015年5月出現(xiàn)呼吸困難，逐漸加重并發(fā)“重癥肌無力危象”，在我院住院治療好轉(zhuǎn)后出院。出院后規(guī)律門診就診。

一診（2016年10月26日）患者訴右眼瞼下垂，晨輕暮重，無明顯視物模糊，四肢乏力明顯，咽部異物感，時有咽癢干咳，無痰，無發(fā)熱惡寒，無吞咽困難、呼吸困難等不適，納眠可，小便正常，大便日1次，稍硬。舌淡，苔白膩稍黃，脈沉?；颊咴\斷明確為重癥肌無力（Ⅱb型），中醫(yī)診斷為痿證，證屬脾氣虛弱。方用補(bǔ)中益氣湯加減。具體擬方如下：黃芪60 g、五指毛桃60 g、熟黨參30 g、白術(shù)15 g、當(dāng)歸10 g、廣升麻10 g、柴胡10 g、甘草片5 g、陳皮5 g、豨薟草10 g、木蝴蝶10 g、桑白皮10 g、千斤拔30 g、酒萸肉10 g、芡實15 g。上方加水500 mL，煎煮200 mL，飯后分2次溫服。每日1劑，連服7劑。結(jié)合西藥溴比斯的明、甲潑尼龍，中成藥強(qiáng)肌健力膠囊治療。囑其避風(fēng)寒，調(diào)飲食；規(guī)律服藥。

二診（2016年12月7日）患者服藥后咽癢咳嗽、咽部異物感癥狀緩解，現(xiàn)仍有乏力不適，右眼瞼下垂如前，余無明顯不適，納眠可，小便清長，大便日1次，質(zhì)硬。舌淡暗，苔白膩，脈沉?？紤]患者咽部癥狀好轉(zhuǎn)，去豨薟草、木蝴蝶、桑白皮；另患者大便質(zhì)硬難解，結(jié)合舌脈，考慮患者脾氣虛，無力推動，脾虛日久致腎虛，腎虛則二便失司。在原方基礎(chǔ)上加酒蓯蓉15 g、首烏20 g、牛大力30 g、桑寄生15 g。繼續(xù)服用7劑。

三診（2017年1月23日）患者服上方后，自覺諸癥較前緩解，自行服用14劑。1周前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰，伴低熱，于當(dāng)?shù)卦\所就診后已無發(fā)熱，仍有咳嗽，咳痰，痰白質(zhì)黏，難咳。舌淡，苔白厚膩，脈沉滑?；颊咄飧泻?，外邪留戀，上方予減少黃芪、五指毛桃用量，去酒蓯蓉、首烏、桑寄生等補(bǔ)益之品，以免助邪。加用豨薟草、木蝴蝶、桑白皮、龍脷葉清熱解表，清肺利咽；化橘紅、炒僵蠶行氣化痰散結(jié)。服用7劑后，患者回訪訴咳痰較前明顯減少，囑繼續(xù)服用3劑，咳嗽咳痰癥狀好轉(zhuǎn)，考慮外邪已祛除，繼續(xù)予補(bǔ)中益氣湯加減治療，一般四肢乏力癥狀逐漸減輕，右眼瞼下垂時有出現(xiàn)。

3 結(jié)語

重癥肌無力的治療仍為世界難題，楊曉軍教授利用西醫(yī)為患者明確診斷，用中醫(yī)中藥治療患者，使用中西醫(yī)結(jié)合治療提高患者生活質(zhì)量。在現(xiàn)階段西醫(yī)治療重癥肌無力患者手段有限的背景下，我們更應(yīng)該在這方面探索擁有無限前景而又博大精深的中醫(yī)藥文化。

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（收稿日期：2017-10-05 本文編輯：張瑜杰）endprint