鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術存在的問題及針對性處理

盧燕+林昶+陳國郝

[摘要] 目的 探討鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術中、術后常見的問題及其處理方法。方法 方便選取該院2012年6月—2016年12月收治的41例（共45眼）長期溢淚、溢膿、經(jīng)反復淚道沖洗或經(jīng)鼻外鼻腔淚囊吻合術后治療無效的患者行鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術，術后隨訪2個月～1年，觀察術后溢淚、溢膿、淚道沖洗通暢及造口處上皮化情況。結果41例（45眼）患者中有39例（43眼）治愈，術后無溢淚、溢膿，淚道沖洗通暢，鼻內(nèi)鏡下造口處上皮約在1～1.5個月上皮化良好，僅2例（2眼）無效（1例系多次行鼻外鼻腔淚囊吻合術患者，1例系頜面部外傷患者），術后仍溢淚、溢膿，淚道沖洗不通暢，鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口處閉合。 結論 熟練的鼻內(nèi)鏡操作技術、正確判斷淚囊在鼻腔外側壁的位置、淚囊造口的大小、位置及粘膜瓣的處理是鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術成功的關鍵所在。

[關鍵詞] 鼻內(nèi)鏡；鼻腔淚囊造口術；慢性淚囊炎；淚囊；中甲腋線；棉花堵塞

[中圖分類號] R777 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）12（b）-0072-04

[Abstract] Objective To study the common problems in operation and after operation and handling methods of endoscopic transnasal dacryocystorhinostomy. Methods 41 cases （45 long-term epiphora and pyorrhea in total） in our department from June 2012 to December 2016 were convenient selected and underwent the endoscopic transnasal dacryocystorhinostomy after the ineffective treatment of repeated lacrimal passage washing or endoscopic transnasal dacryocystorhinostomy， and the patients were followed up for two months to 1 year， and the postoperative epiphora and pyorrhea， smooth irrigation of lacrimal passage and epithelialization at the stoma were observed. Results There were 39 cases （43 eyes） cured in 41 cases （45 eyes）， and there was no epiphora， pyorrhea and smooth irrigation of lacrimal passage， and the epithelization at the endoscopic stoma was good between 1 month and 1.5 months， only 2 cases （2 eyes） were ineffective （1 case treated with multiple ectorhinal transnasal dacryocystorhinostomy， and 1 case with maxillofacial wound）， and the patients were still with epiphora and pyorrhea， smooth irrigation of lacrimal passage， and the endoscopic nasal dacryocyst stoma was closed. Conclusion The skilled endoscopic operation skill， accurate determination of dacryocysts site in the lateral wall of the nasal cavity， size， site and treatment of mucosal flap of dacryocyst stoma are the key to the success of endoscopic transnasal dacryocystorhinostomy.

[Key words] Nasal endoscopy； Dacryocystorhinostomy； Chronic dacryocystitis； Dacryocyst； Axilla of the middle turbinate； Cotton clogging

慢性淚囊炎是眼科常見病之一，主要表現(xiàn)為溢淚、溢膿，局部皮膚紅腫，甚至破潰，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，治療方式主要以手術為主[1]。常見手術方式包括傳統(tǒng)的鼻外鼻腔淚囊吻合術及新興的鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術。較傳統(tǒng)的鼻外鼻腔淚囊吻合術，鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術具有手術操作簡潔、創(chuàng)面損傷小、術中出血少、術后無面部疤痕及恢復快、療效確切、并發(fā)癥少[2]，同期還可解決鼻腔、鼻竇病變等優(yōu)勢，逐漸被越來越多的臨床醫(yī)生和患者所采納。有文獻報道[3]稱其將取代傳統(tǒng)鼻外鼻腔淚囊吻合術，成為治療慢性淚囊炎的首選術式 。但鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口如何處理仍是手術的難點之一?，F(xiàn)對2012 年6月—2016年12月在該院行鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術的41例45眼且隨訪2～12個月的慢性淚囊炎患者資料做回顧性臨床分析及總結，評價臨床療效及探討術中、術后常遇到的問題及其處理方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法endprint

1.1 一般資料

方便選取在該院行鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術治療的慢性淚囊炎患者41例45眼，其中男性10例10眼，女性31例35眼，年齡20～55歲，平均年齡45.2歲，病程6～18個月；合并鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大、中鼻甲肥大23例；合并上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤2例；既往頜面部外傷造成鼻淚管堵塞2例；曾多次行鼻外鼻腔淚囊吻合術4例。臨床表現(xiàn)均有溢淚、溢膿，按壓淚囊區(qū)有粘膿性或膿性分泌物自淚小點溢出，多次行淚道沖洗仍不通暢。

1.2 術前準備

術前常規(guī)行前鼻鏡檢查、淚囊CT造影（圖1）及鼻竇冠狀位CT檢查。排除急性淚囊炎，淚小管、淚總管狹窄，淚小管離斷、淚囊腫物等疾病。

1.3 手術方法

手術采用局麻或全麻?；颊呷⊙雠P位，按常規(guī)進行消毒鋪巾。用含1%丁卡因腎上腺素棉片表面麻醉收斂雙側鼻腔5 min×2次，注意麻醉中鼻甲前段及鼻丘氣房。用含少許腎上腺的1%利多卡因于中鼻甲前端外側壁及鉤突粘膜下行浸潤麻醉。如術中遇到肥大的中鼻甲，要先用咬切鉗咬除肥大的部分中鼻甲前端，在中鼻甲腋[4]前上起，做一蒂位于中鼻甲腋上方，深達骨膜下的黏骨膜瓣，向上分離該黏骨膜瓣至蒂部，并將其向上翻轉，暴露上頜骨額突及前部淚骨。用鼻科電鉆去除骨質(zhì)，并用咬骨鉗擴大骨窗，形成一1.0 cm×1.5 cm大的骨窗孔，暴露淚囊內(nèi)側壁[5]。自下淚小點導入淚道探針，探查淚囊，可見淚囊內(nèi)側壁軟組織頂起，用鐮狀刀切開淚囊內(nèi)側壁造口，自淚道探針注入0.9%生理鹽水沖洗淚道。用膨脹海綿置于淚囊腔內(nèi)，壓迫止血、維持造口擴張。術畢鼻腔置入納西棉、膨脹海綿填塞壓迫止血。

1.4 術后處理及隨訪

術后前鼻孔24 h棉花堵塞2～3周；術后當天開始用氧氟沙星滴眼液（國藥準字J20140132）常規(guī)滴眼，4次/d，共2周，睡前口服孟魯司特（順爾寧，國藥準字J20130047） 10 mg，共2～3周；術后48～72 h拔出鼻腔膨脹海綿，開始糠酸莫米松鼻噴劑（內(nèi)舒拿，進口H20140100）噴鼻，2次/d，早晚各1次，共1個月；術后1周于鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥復查，并拔出造口處的膨脹海綿，用0.9%生理鹽水行淚道沖洗1次；術后2周、4周、6周、2個月、6個月、12個月行鼻內(nèi)鏡換藥復查。

1.5 術后療效評定標準

療效評定標準[6]：①治愈：鼻內(nèi)鏡下中鼻甲前端鼻腔外側壁鼻腔淚囊造口形成，上皮化，流淚、流膿癥狀消失，淚道沖洗通暢；②好轉：鼻內(nèi)鏡下中鼻甲前端鼻腔外側壁淚囊造口形成，上皮化，流淚、流膿癥狀減輕，淚道沖洗通暢或加壓后通暢；③無效：流淚、流膿癥狀無緩解，淚道沖洗不通或加壓后仍不通，造瘺口閉鎖。治愈和好轉均視為手術成功，二者相加計有效率。

2 結果

41例（45眼）患者中有39例（43眼）治愈，術后無溢淚、溢膿，淚道沖洗通暢，鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口處上皮均在1～1.5個月上皮化，見圖2。僅2例（2眼）無效，1例系多次行鼻外鼻腔淚囊吻合術后患者，淚囊解剖結構已辨認不出，術后黏膜疤痕增生，淚囊造口再次粘連閉鎖；1例系頜面部外傷患者，術后仍溢淚、溢膿，淚道沖洗不通暢，鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口處閉合。手術成功率95.6%。

3 討論

近年來鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術具有微創(chuàng)、不損傷內(nèi)眥韌帶與血管、術中出血少、恢復快、療效確切、面部無疤痕、同期可處理鼻腔、鼻竇病變、治愈率高等優(yōu)點，成為目前治療慢性淚囊炎、鼻淚管阻塞較為理想的手術方法。

受鼻內(nèi)鏡操作技術的熟練程度及術中、術后并發(fā)癥等多種因素影響，鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術仍有小部分患者療效不佳，特別是基層醫(yī)院仍存在較高的手術失敗率。大量工作經(jīng)驗得出術前手術適應癥的選擇、充分的術前準備、淚囊的定位、造口大小、造口黏膜瓣的處理、鼻腔、鼻竇疾病的同期處理及術者的鼻內(nèi)鏡操作熟練程度、術后處理及隨訪是影響鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術成敗的幾個重要因素。為提高術后治愈率，減少術后復發(fā)，將上述常見問題及處理方法總結如下。

3.1 有針對性的術前處理

3.1.1 手術適應癥的選擇 鼻淚管阻塞、慢性及復發(fā)性慢性淚囊炎、外傷性淚囊炎、淚囊粘液囊腫、繼發(fā)鼻竇手術后淚道損傷致淚囊炎、淚囊結石或異物均為此手術的適應癥。小淚囊往往淚囊壁厚，術中暴露困難，術后引流口易閉鎖，應作為相對手術適應證。淚點狹窄，無淚小點，淚小管、淚總管阻塞，淚小管離斷，急性淚囊炎，淚囊摘除術后及淚囊腫物則不易行此手術。而嚴重的外傷性淚囊炎及反復多次行鼻外鼻腔淚囊吻合術或鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術的患者，由于局部疤痕形成，解剖結構欠清晰，淚囊移位，淚囊破裂等原因，術中有可能找不到淚囊，術后造口黏膜易出現(xiàn)粘連、肉芽組織增生，早期即出現(xiàn)閉鎖，應作為手術相對禁忌證。

3.1.2 術前準備 入院后常規(guī)行前鼻鏡，淚囊CT造影及鼻竇冠狀位CT檢查。了解鼻腔結構、淚囊大小、形態(tài)、毗鄰結構、阻塞部位情況、淚囊內(nèi)側壁骨質(zhì)的厚薄以及淚囊與中鼻甲腋[4]的影像學關系，為術前評估造口的位置、大小，手術的難易程度，是否同期行鼻腔、鼻竇手術及預后提供手術依據(jù)。

3.2 有針對性的術中處理

3.2.1 充分暴露術腔 術腔暴露充分與否是手術能否順利完成及術后效果好壞的重要因素，所以對影響手術操作和可能出現(xiàn)妨礙淚囊術后引流的鼻部因素，如鼻息肉、鉤突、篩泡肥大、下鼻甲肥大、泡狀中鼻甲或中鼻甲肥大、保守治療無效的慢性鼻竇炎、鼻中隔偏曲、鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤等，應同期給予處理，以充分暴露視野；而對一些患者無主訴不適，不影響手術操作的鼻腔、鼻竇變異則不作處理，以免盲目擴大手術范圍而延長鼻腔淚囊造口的黏膜上皮愈合時間。該研究中有2例合并內(nèi)翻性乳頭狀瘤，同期一并手術，既解決了淚道阻塞，又充分暴露術腔利于內(nèi)翻性乳頭狀瘤的處理。

3.2.2 充分術中止血 鼻腔血運豐富，淚囊區(qū)空間小，術中出血不利于淚囊定位、暴露及淚囊內(nèi)側壁粘膜瓣的制作。通常術中出血可能的原因有3個：鼻腔粘膜出血、淚囊內(nèi)側壁滋養(yǎng)血管出血、上頜骨滋養(yǎng)血管出血。針對性處理的方法是前兩者用雙極電凝止血，后者用不加水沖洗的磨光鉆磨骨質(zhì)止血且效果良好。endprint

3.2.3 精準淚囊定位 術中準確定位淚囊內(nèi)側壁的位置是手術成功的關鍵[7]。既往國內(nèi)外文獻定位淚囊在鼻腔外側壁的投影位置過低，可能使鼻內(nèi)鏡下行鼻腔淚囊造口術時淚囊定位偏下，導致造孔位置過低，使大部分淚囊不能得到很好的充分開放，從而導致不能從根本上解決淚道阻塞的問題。如果術中造口位置過高，淚囊下端未完全開放，易形成盲袋，術后造口不能很好的引流，導致分泌物潴留，術后按壓淚囊時仍會有分泌物自上下淚小點溢出。Wormald等[4]提出“中鼻甲腋” 的概念（即中鼻甲前段位于鼻腔外側壁的附著處），淚囊的位置主要決定于淚囊頂端和底端至中鼻甲腋平面的距離。王小蓉等[8]通過淚囊CT造影測量淚囊頂端、 底端與中鼻甲腋的距離分別為 7.41 mm、3.83 mm， 淚囊約2/3位于中鼻甲腋上方平面，其與賈沛靚[9-11]等報道的結果一致，認為淚囊大部分位于中鼻甲腋上方，即淚囊在鼻腔外側壁的投影位于中鼻道的前端。因中鼻甲的位置和附著部位極少發(fā)生變異，故此位置較固定。故術中可采用槍狀鑷定位淚囊位置，此方法操作簡潔易行，尤其對那些鼻腔解剖標志不清、無法用中鼻甲腋定位淚囊的既往有外傷或手術史的病例有效。

3.2.4 合適的骨窗及黏膜窗 造口的大小及切緣光滑整齊也是影響手術成功的關鍵因素。鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術后鼻腔粘連、造口區(qū)肉芽組織增生、瘢痕組織攣縮致造口縮小、粘連、再閉合是手術失敗的主要原因[12]，而臨床上引起上述原因的關鍵因素是造口的大小及切緣光滑度、整齊度不夠。Wormald等[4]認為，如果在術中通過開放的淚囊可以看到淚總管口，可以確定造口的位置已足夠高，骨窗面積已足夠大，淚囊已充分開放。所以術中造口要足夠大，即使術后造口縮小一點，也不至于再閉合。術中采用鼻科電鉆造口，操作簡單、有效，可有效去除較厚的骨質(zhì)，充分開放骨窗，精確控制造口的大小，暴露完整的淚囊內(nèi)側壁，使淚囊造口達到最大化，并可以避免對周圍組織結構的損傷。同時，光滑整齊的造口邊緣有利于黏膜上皮的生長與愈合，可有效減少肉芽組織的生長和疤痕增生，大大縮短了造口處上皮化的時間，降低造口處阻塞再閉合的可能性。故切開淚囊內(nèi)側壁時，切開刀要鋒利，淚囊內(nèi)側壁要充分切開，保持切口邊緣整齊，上皮充分保留并外翻固定好，與鼻腔外側壁黏膜瓣貼附吻合好，這樣可有效地降低術后造口處的狹窄。最后造口處填入的膨脹海綿既起到壓迫止血，又起到支撐、固定鼻腔黏膜瓣及淚囊黏膜瓣的作用，并利于鼻腔黏膜瓣和淚囊黏膜瓣的吻合，減少纖維蛋白原的滲出預防粘連。

3.3 有針對性的術后處理

正確及時的有針對性的術后處理對手術療效有著至關重要的作用。①特別強調(diào)術后前鼻孔24 h棉花填塞2～3周，可防止術后鼻腔干燥，減少造口周圍血痂、干痂的形成，從而減少痂下感染及痂下肉芽異常增生，從而減少造口的縮小、粘連、再閉合。②術后換藥：鼻腔膨脹海綿于術后2 d拔出，造口處的膨脹海綿7 d拔出，并行淚道沖洗1～2次，保持淚道通暢，并用吸引器輕輕吸除鼻腔及造口處血痂、干痂、分泌物，防止造口處的機械性阻塞。早期對造口處腫脹的黏膜、囊泡可暫不予清除，以免加重局部黏膜的損傷，進而延長造口黏膜上皮化時間，甚至出現(xiàn)粘連或瘢痕形成進一步導致造口狹窄。只有對那些影響造口引流的較大囊泡、肉芽組織，可于鼻內(nèi)鏡直視下及時清理。③術后局部使用糖皮質(zhì)激素可控制炎癥，特別是2 d后鼻腔膨脹海綿拔出后，可減輕鼻腔及造口處黏膜水腫，防止肉芽組織過度增生[13]。④術后使用眼藥水，特別是造口處的膨脹海綿拔出后，相當于淚道消炎及沖洗。臨床證明，正確的局部用藥及鼻內(nèi)鏡下的密切觀察隨訪，絕大多數(shù)造口可在1～1.5個月出現(xiàn)黏膜上皮化愈合良好。

綜上所述，只要有效的看到當前存在的問題并有針對性的解決，鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術是治療慢性及復發(fā)性淚囊炎及其他原因造成的鼻淚管阻塞的有效方法。但它依然存在一些不足，特別是在小淚囊、外傷性鼻淚管損傷、反復多次行鼻腔淚囊手術的病例的應用中，還存在著一定的手術失敗率，還需我們在接下來的臨床實踐中尋找更加完美的手術治療方案來減少或避免術后再復發(fā)。

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（收稿日期：2017-09-13）endprint