腹腔鏡下廣泛子宮切除盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療早期宮頸癌與開腹手術(shù)的臨床對比分析

羅兵來+劉文峰

[摘要] 目的 對比RAH與LRH+LPL治療ICC的效果。方法 方便選取2014年7月—2017年7月該院婦科治療的60例ICC患者按不同的術(shù)式分為LRH+LPL組、RAH組，LRH+LPL組31例，RAH組29例；治療后比較康復(fù)指標(biāo)、并發(fā)癥。結(jié)果 RAH組尿管保留（13.95±2.68）d，盆腔引流（5.88±0.37）d，下床活動(dòng)（50.57±5.29）h，排氣（47.65±8.42）h，住院（13.36±4.21）d；LRH+LPL組尿管保留（10.72±7.21）d，盆腔引流（2.03±0.05）d，下床活動(dòng)（33.41±7.75）h，排氣（35.07±5.96）h，住院（8.55±2.06）d。LRH+LPL組并發(fā)癥率12.92%，RAH組并發(fā)癥率34.50%。LRH+LPL組康復(fù)指標(biāo)顯著優(yōu)于RAH組，并發(fā)癥率明顯低于RAH組。結(jié)論 LRH+LPL治療ICC的效果優(yōu)于RAH。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；開腹；宮頸癌

[中圖分類號] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）12（b）-0051-03

[Abstract] Objective To compare the effect of RAH and LRH+LPL in treatment of ICC. Methods 60 cases of ICC patients treated in our hospital from July 2014 to July 2017 convenient were selected and divided into LRH+LPL group with 31 cases， RAH group with 31 cases and LRH+LPL group with 31 cases and RAH group with 29 cases， and the recovery indexes and complications after treatment were compared. Results The retention of urethral catheter， pelvic draining， out-of-bed activity， exhaust and hospitalization in the RAH group and LRH+LPL group were respectively （13.95±2.68）d， （5.88±0.37）d， （50.57±5.29）h， （47.65±8.42）h， （13.36±4.21）d and （10.72±7.21）d， （2.03±0.05）d， （33.41±7.75）h， （35.07±5.96）h， （8.55±2.06）d， and the complication rate in the LRH+LPL group and RAH group was respectively 12.92% and 34.50%， and the recovery indicators in the LRH+LPL group were obviously better than those in the RAH group， and the complication rate was obviously lower than that in the RAH group. Conclusion The effect of LRH+LPL in treatment of ICC is better than that of RAH.

[Key words] Laparoscopic； Laparotomy； Cervical carcinoma

宮頸癌發(fā)病與HPV感染、吸煙、性激素分泌失調(diào)、早孕及早婚等有關(guān)，我國每年新發(fā)病例可達(dá)10萬人左右，低齡化發(fā)病趨勢明顯。宮頸癌灶浸潤深度、浸潤范圍可影響治療策略制定、預(yù)后情況，隨著腫瘤分期進(jìn)展，可形成新生血管與加快腫瘤生長浸潤，治療策略也將隨之調(diào)整。早期宮頸癌（ICC）盆腔內(nèi)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率可達(dá)15%以上，多采用手術(shù)治療ICC。治療時(shí)應(yīng)采用安全徹底、恢復(fù)快的手術(shù)方法，避免切除正常的淋巴結(jié)，減輕手術(shù)操作對血管神經(jīng)、陰道、輸尿管、直腸、膀胱造成的損傷，減少術(shù)后淋巴結(jié)或切緣陽性、宮旁浸潤等復(fù)發(fā)因素，使ICC預(yù)后良好[1]。該文方便選取2014年7月—2017月7月收治60例ICC患者對比分析了腹腔鏡下廣泛子宮切除（LRH）和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)（LPL）治療ICC與開腹手術(shù)（RAH）的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院婦科收治60例ICC患者，60例均依據(jù)NCCN診治指南確診，F(xiàn)IGO腫瘤分期I期～I(xiàn)Ia期，細(xì)胞學(xué)檢查證實(shí)SCC陽性。宮旁浸潤主要分布于主韌帶方向，膀胱壁或陰道直腸膈浸潤、淋巴結(jié)跳躍性轉(zhuǎn)移、輸卵管或卵巢轉(zhuǎn)移較少見；宮頸可見菜花狀或息肉狀贅生物，宮頸質(zhì)硬、肥大，或?qū)m頸光滑、僅見柱狀上皮有異位表現(xiàn)；陰道出現(xiàn)腫塊或陰道壁增厚，淋巴結(jié)呈橢圓形或圓形。盆腹腔CT掃描資料及病理檢查資料、手術(shù)記錄完整，均接受淋巴結(jié)、子宮切除治療。出現(xiàn)下腹痛或腰痛、白帶或經(jīng)量增多、月經(jīng)紊亂、腹部墜脹、陰道流液、經(jīng)期延長、干咳、心慌、頭暈等癥狀，陰道可見不規(guī)則或接觸出血癥狀，出血量與病灶大小、間質(zhì)血管浸潤程度有關(guān)。CT表現(xiàn)為宮頸增大、形態(tài)異常，等密度或?qū)m頸管、宮頸周圍密度不均勻、密度降低，或伴宮腔積液；超聲證實(shí)宮頸管部位的黏膜線消失、中斷或彎曲、不規(guī)則，有等回聲或低回聲、強(qiáng)回聲區(qū)，有實(shí)性腫塊，可見腫塊內(nèi)部分布著雜亂無章的血管或火球狀、網(wǎng)狀異型血管，血流信號強(qiáng)，腫塊無包膜、邊界不清、形態(tài)不規(guī)整。術(shù)前綜合評價(jià)表明入選對象可耐受腹腔鏡、開腹術(shù)式，告知腹腔鏡與開腹治療相關(guān)事項(xiàng)、風(fēng)險(xiǎn)，由患者自主選擇術(shù)式。endprint

排除未生育、已生育但生育功能保留意愿強(qiáng)烈，伴有其他盆腔疾病，III期腫瘤，轉(zhuǎn)移性腫瘤、淋巴瘤、黑色素瘤、脈管瘤栓，陰道癌，子宮主干動(dòng)脈或下行支動(dòng)脈血管形態(tài)變異，化療或放療史者。

按術(shù)式將60例分為LRH+LPL組、RAH組，LRH+LPL組31例，RAH組29例。LRH+LPL組年齡21～62歲，平均（40.4±7.3）歲；內(nèi)生型ICC 18例，外生型ICC 13例；浸潤深度>1/2 22例，≤1/2 9例；病程≤6個(gè)月6例，>6個(gè)月25例；腫瘤<4 cm 24例，>4 cm 7例；潰瘍型6例，結(jié)節(jié)型3例，頸管型2例，巨塊型8例，菜花型5例，糜爛型7例；淋巴結(jié)0.4～4.7 cm，平均（2.4±0.7）cm；G1級10例，G2級13例，G3級8例。RAH組年齡23～61歲，平均（39.2±7.9）歲；內(nèi)生型ICC 15例，外生型ICC 14例；浸潤深度>1/2 21例，≤1/2 8例；病程≤6個(gè)月7例，>6個(gè)月22例；腫瘤<4 cm 21例，>4 cm 8例；潰瘍型4例，結(jié)節(jié)型4例，頸管型3例，巨塊型6例，菜花型7例，糜爛型5例；淋巴結(jié)0.2～4.5 cm，平均（2.1±0.5）cm；G1級11例，G2級10例，G3級8例。LRH+LPL組、RAH組ICC患者資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 LRH+LPL組 用芬太尼（國藥準(zhǔn)字H42022076，靜脈注射，0.001～0.002 mg/kg）、丙泊酚（國藥準(zhǔn)字J2008 0023，滴注，1.5～2.5 mg/kg）及咪達(dá)唑侖（國藥準(zhǔn)字H2003 1037，肌內(nèi)注射，0.05～0.075 mg/kg）誘導(dǎo)麻醉，用七氟醚（國藥準(zhǔn)字H20072172，吸入濃度5%）、瑞芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20030197，持續(xù)靜滴，0.5～1 μg）等維持全麻，持續(xù)監(jiān)測BIS、PETCO2、SPO2、ECG、BP等。 在臍下緣作一1.0 cm長的切口，插入氣腹針，接入CO2充氣機(jī)，氣速應(yīng)<1 L/min，充氣2 L后要求腹腔內(nèi)壓強(qiáng)≤15 mmHg。隨后插入套管針及腹腔鏡，手持腔鏡觀察子宮與宮頸情況，電凝輸卵管的峽部，置入舉宮器，盡量保證輸尿管與子宮動(dòng)脈位置接近自然解剖狀態(tài)，保證直腸旁區(qū)充分展開。利用超聲刀鈍性分離血管壁與血管鞘間隙、直腸旁與膀胱旁的間隙，保護(hù)好陰道、直腸及膀胱等，保留交感神經(jīng)與纖維索，在髂凹部位結(jié)腸附近固定好卵巢，切割圓韌帶、膀胱靜脈、后腹膜骨盆漏斗處韌帶，將直腸側(cè)窩打開，向下牽拉子宮。將返折腹膜打開，下推膀胱，向外游離輸尿管與輸尿管薄片系膜、分離結(jié)締組織與神經(jīng)平面，仔細(xì)剪開宮頸韌帶外側(cè)葉與內(nèi)側(cè)葉，保護(hù)膀胱下靜脈與中靜脈，高位切斷陰道壁附近的子宮支、保留膀胱支，整體外推系膜平面，子宮動(dòng)脈、淺靜脈、骶韌帶及主韌帶暴露后進(jìn)行鉗夾、雙重結(jié)扎、電凝或電切處理，翻出、切除子宮與子宮附件。清掃淋巴結(jié)前先注入2～4 mL 1%亞甲藍(lán)（國藥準(zhǔn)字H32024827）或0.5 mL納米碳注射液（國藥準(zhǔn)字H20041829），觀察、識別與標(biāo)識染色淋巴結(jié)，分離髂外血管與腰大肌、輸尿管、結(jié)締組織，暴露膀胱與直腸側(cè)窩。經(jīng)閉孔窩沿髂外動(dòng)脈依次分離與整塊切除旁側(cè)、血管表面染色淋巴結(jié)，交替使用剪刀、血管鉗切下淋巴結(jié)后立即行病理檢查，清掃后保證盆腔兩側(cè)索狀物清晰可見，無需關(guān)閉腹膜，術(shù)畢排出腔內(nèi)氣體及拔出套管，置入T管引流與縫合切口。

1.2.2 RAH組 術(shù)前30 min肌注0.5 mg阿托品（國藥準(zhǔn)字H32020236），用丙泊酚及芬太尼等實(shí)施麻醉誘導(dǎo)，持續(xù)泵注DEX或瑞芬太尼、七氟烷維持麻醉，術(shù)中監(jiān)測NI、ECG、SPO2、HR及BP等指標(biāo)。在腹部與恥骨聯(lián)合之間作一縱行切口，切口長20 cm左右，常規(guī)開腹后探查盆腔、腹腔，將圓韌帶離斷，骨盆漏斗處韌帶顯露后懸吊卵巢，鈍性分離子宮動(dòng)脈靜脈、膀胱間隙、宮旁組織、宮骶韌帶，離斷主韌帶、骶骨韌帶，切除子宮與宮旁組織、清除淋巴結(jié)，沖洗腹腔后可縫合腹壁。

1.3 觀察指標(biāo)

比較RAH組、LRH+LPL組的術(shù)后康復(fù)效果，包括尿管保留、盆腔引流、下床活動(dòng)、排氣時(shí)間及住院日。對比兩組的手術(shù)并發(fā)癥，包括術(shù)后出血、腸梗阻、淋巴囊腫、靜脈血栓等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件描述統(tǒng)計(jì)LRH+LPL組、RAH組的數(shù)據(jù)差異，以（x±s）表示術(shù)后康復(fù)指標(biāo)，分析組間差異時(shí)用獨(dú)立t檢驗(yàn)；用率（%）表示并發(fā)癥率，以χ2檢驗(yàn)差異性，α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后康復(fù)

LRH+LPL組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)優(yōu)于RAH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 并發(fā)癥

RAH組并發(fā)癥率高于LRH+LPL組（P<0.05），見表2。

3 討論

ICC可經(jīng)淋巴結(jié)或直接蔓延轉(zhuǎn)移，患者的CA19-9、CA125、CEA及SCC等血清標(biāo)志物水平較高，HPV感染率可達(dá)95%以上，臨床可依據(jù)標(biāo)志物、影像學(xué)、組織活檢、宮頸刮片等檢查確診，隨著我國女性防癌普查、早期篩查及保健意識的不斷增強(qiáng)，三階梯ICC檢查法的普及，ICC診斷率得以提高[2]。診斷ICC后多采用手術(shù)療法控制腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移、保護(hù)陰道與卵巢功能，選擇治療ICC的術(shù)式時(shí)需考慮年齡、危險(xiǎn)因素、健康狀況、生育意愿、病變程度與范圍、醫(yī)療條件與技術(shù)水平、經(jīng)濟(jì)條件等因素，向患者說明不同術(shù)式的利弊，保證醫(yī)患雙方在醫(yī)療決策方面達(dá)成共識。傳統(tǒng)RAH切口大、手術(shù)范圍及創(chuàng)面較大，出血多，容易創(chuàng)傷盆腔臟器、交感神經(jīng)、自主神經(jīng)與干擾盆腔環(huán)境，影響膀胱功能、直腸與結(jié)腸功能，或引起輸尿管瘺，增加醫(yī)源感染機(jī)會，創(chuàng)口瘢痕較為明顯[3]。

微創(chuàng)外科為婦科疾病治療提供了新選擇，LRH與LPL是治療ICC的首選微創(chuàng)術(shù)式，安全有效。建立CO2氣腹可升高腹腔內(nèi)壓，增加血管受到的壓迫力，術(shù)中利用雙極電凝與超聲刀快速止血，能減少出血。腔鏡的鏡頭能實(shí)現(xiàn)360°全方位旋轉(zhuǎn)，避免出現(xiàn)盆腔盲區(qū)，術(shù)野暴露理想，能靈活變換視野及放大局部病灶、細(xì)微結(jié)構(gòu)，使盆底深部、盆腔解剖結(jié)構(gòu)更為清晰，有助于發(fā)現(xiàn)微小病變及隱蔽區(qū)域，為精細(xì)化分離宮頸周圍神經(jīng)血管、切除子宮提供有效保障。可減少切除與清掃操作對盆腔臟器造成的干擾，有效保護(hù)盆腔臟器、神經(jīng)叢、內(nèi)環(huán)境，加快腸功能恢復(fù)與減少神經(jīng)血管損傷，有助于盡早進(jìn)食[4]。LRH+LPL切口短、創(chuàng)面較小，無需開長切口進(jìn)行探查，對性生活、美觀度影響小，避免長時(shí)間暴露腹腔及嚴(yán)重?fù)p傷腹壁切口部位的神經(jīng)、血管，預(yù)防腹壁麻木，LRH+LPL術(shù)產(chǎn)生的疼痛感較輕，術(shù)后疼痛干預(yù)較少，方便術(shù)后早期肢體活動(dòng)，有效預(yù)防靜脈血栓、腸粘連、腸梗阻，并發(fā)癥發(fā)生率約為10%[5-6]。在該研究中，LRH+LPL組ICC患者術(shù)后康復(fù)較快、并發(fā)癥率較低，尿管保留（10.72±7.21）d，盆腔引流（2.03±0.05）d，下床活動(dòng)（33.41±7.75）h，排氣（35.07±5.96）h，住院（8.55±2.06）d，并發(fā)癥率12.92%，與RAH組對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），證實(shí)了上述觀點(diǎn)。此外，有報(bào)道指出LRH+LPL切除范圍可達(dá)到RAH標(biāo)準(zhǔn)，對免疫系統(tǒng)產(chǎn)生的干擾、抑制作用較小，術(shù)后CD3+、CD4及CD8+降低幅度低于RAH，CRP、TNF-α、IL-6水平較低，能減少切緣陽性與病灶殘留[7-8]。

綜上所述，運(yùn)用LRH+LPL治療LRH能減少失血量、術(shù)后疼痛感，加快腸道、膀胱功能恢復(fù)。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2017-09-17）endprint