心臟瓣膜手術(shù)同期冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)治療冠心病合并瓣膜病的臨床分析

蔡文龍

[摘要] 目的 分析心臟瓣膜手術(shù)同期冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)治療冠心病合并瓣膜病利弊。方法 2011年1月—2016年12月醫(yī)院共采用瓣膜手術(shù)同期冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)患者56例納入同期組，同期單純的心臟瓣膜手術(shù)104例納入對(duì)照組。對(duì)比近遠(yuǎn)期預(yù)后、手術(shù)與住院情況。結(jié)果 同期組體外循環(huán)、主動(dòng)脈阻斷、術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間，左心室射血分?jǐn)?shù)上升幅度分別為（3.1±0.3）h、（1.5±0.3）h、（28.4±2.4）h、（71.5±11.4）h、（14.4±2.5）d、（14.4±5.6）%，高于對(duì)照組（1.9±0.7）h、（1.1±0.4）h、（25.5±4.6）h、（60.5±12.3）h、（12.8±4.3）d、（10.5±6.3）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。同期組近期并發(fā)癥發(fā)生率39.29%高于對(duì)照組9.62%，同期組術(shù)后6個(gè)月心臟不良事件發(fā)生率0.00%低于對(duì)照組9.62%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 心臟瓣膜手術(shù)同期冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)治療冠心病合并瓣膜病能夠改善遠(yuǎn)期預(yù)后，但近期并發(fā)癥發(fā)生率較高，可能與體外循環(huán)、阻斷時(shí)間延長有關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 冠心??；瓣膜??；心臟瓣膜手術(shù)；冠脈旁路手術(shù)

[中圖分類號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）12（b）-0062-03

[Abstract] Objective To analyze the advantages and disadvantages of cardiac valves surgery combined with coronary bypass surgery in treatment of contrary heart disease and valvular heart disease. Methods 56 cases of patients with cardiac valves surgery combined with coronary bypass surgery in our hospital from January 2011 to December 2016 were selected as the homochronous group， while 104 cases of patients with simple cardiac valves surgery at the same period were selected as the control group， and the long-term and short-term prognosis， surgery and hospitalization situations were compared between the two groups. Results The extracorporeal circulation， aortic cross-clamping， ventilator use time after surgery， ICU monitoring time， length of stay， and left ventricular ejection fraction increase degrees in the homochronous group were higher than those in the control group， [（3.1±0.3）h， （1.5±0.3）h， （28.4±2.4）h， （71.5±11.4）h， （14.4±2.5）d， （14.4±5.6）% vs （1.9±0.7）h， （1.1±0.4）h， （25.5±4.6）h， （60.5±12.3）h， （12.8±4.3）d， （10.5±6.3）%]， and the differences were statistically significant（P<0.05）， the incidence rate of short-term complications was higher than that in the control group， （39.29% vs 9.62%）， and the incidence rate of adverse cardiac events after 6-month surgery was lower than that in the control group， （0.00% vs 9.62%）， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Cardiac valves surgery combined with coronary bypass surgery in treatment of contrary heart disease and valvular heart disease can improve the long-term prognosis， but the incidence rate of short-term complications is high， which may be related to the extracorporeal circulation and cross-clamping time.

[Key words] Coronary heart disease； Valvular heart disease； Cardiac valves surgery； Coronary bypass surgery

冠心病，全程冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，我國發(fā)生率約為2%，因煙草泛濫、高血壓等相關(guān)疾病流行，冠心病發(fā)病率明顯上升[1]。心臟瓣膜疾病并不少見，合并冠心病患者，并發(fā)心肌梗死等疾病的風(fēng)險(xiǎn)明顯上升，嚴(yán)重的瓣膜疾病及早開展心臟瓣膜手術(shù)非常必要[2]。對(duì)于冠心病手術(shù)治療，主要針對(duì)嚴(yán)重狹窄、高心血管事件的對(duì)象，但對(duì)于未達(dá)到嚴(yán)重冠脈病變的對(duì)象，是否可同期進(jìn)行心旁路手術(shù)有待商榷。該次研究采用回顧性分析，對(duì)比2011年1月—2016年12月單獨(dú)心臟瓣膜術(shù)（n=56）、同期冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)（n=104）治療冠心病合并瓣膜疾病的療效與安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取醫(yī)院共采用瓣膜手術(shù)同期冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)患者56例，納入同期組，其中男40例、女16例，年齡（67.3±8.4）歲。缺血性瓣膜病變12例，風(fēng)濕性瓣膜疾病30例，退行性瓣膜疾病10例，其他4例。冠狀動(dòng)脈病變：其中單支病變32例，多見前降支，20例2支病變，4例3支病變。心功能：Ⅱ級(jí)15例、Ⅲ級(jí)20例、Ⅳ21例。EF35%～60%，平均（46.4±6.2）%。動(dòng)態(tài)心電圖檢查：左心室高電壓17例，右心室肥厚19例，心房顫動(dòng)16例，陳舊性心肌梗死11例。同期單純的心臟瓣膜手術(shù)104例，納入對(duì)照組，其中男78例、女26例，年齡（69.3±8.5）歲。缺血性瓣膜病變21例，風(fēng)濕性瓣膜疾病53例，退行性瓣膜疾病20例，其他10例。冠狀動(dòng)脈病變：其中單支病變61例，多見前降支，39例2支病變，4例4支病變。心功能：Ⅱ級(jí)29例、Ⅲ級(jí)39例、Ⅳ36例。EF32%～63%，平均（45.3±5.9）%。動(dòng)態(tài)心電圖檢查：左心室高電壓33例，右心室肥厚35例，心房顫動(dòng)30例，陳舊性心肌梗死20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整；②符合冠脈旁路手術(shù)適應(yīng)證，有心絞痛病史；③知情同意。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理 術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)的心腦肺等器官功能評(píng)估，對(duì)于功能不佳以及功能衰竭對(duì)象，需要先進(jìn)行治療擇期手術(shù)。定期檢查水電解質(zhì)、心電圖，11例患者進(jìn)行顱影像學(xué)檢查，常規(guī)抗炎、肺部功能改善等相關(guān)治療，控制心律失常等異常心電圖。

1.2.2 手術(shù)方法 ①實(shí)驗(yàn)組：所有患者都全身麻醉，低溫體外循環(huán)，經(jīng)胸骨正中切口手術(shù)，開胸后游離左如乳動(dòng)脈，取大隱靜脈和/或橈動(dòng)脈備用，全身肝素化，主動(dòng)脈與上下腔動(dòng)脈建立體外循環(huán)，未合并二尖瓣病變插單根右心房下腔靜脈，阻斷升主動(dòng)脈，經(jīng)主動(dòng)脈根部順行灌注冷晶體心臟停搏液。探查冠脈系統(tǒng)，選擇分布較廣主干冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端溫和，而后探查瓣膜，確定是否進(jìn)行瓣膜成形或瓣膜置換。二尖瓣病變經(jīng)右心房，房間隔徑路探查，合并升主動(dòng)脈病變，經(jīng)冠狀動(dòng)脈開口灌注冷晶體心臟停搏液，也處理室壁瘤，而后經(jīng)冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合。瓣膜置換間斷行帶墊滌綸線縫合。22例患者機(jī)械瓣膜置換，其余采用生物膜置換。搭橋1支32例，20例2支病變，4例3支病變，清除血栓，14例進(jìn)行三尖瓣成形術(shù)。術(shù)后處理，泵入強(qiáng)心藥物，全身循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，拔出氣管插管，根據(jù)心功能恢復(fù)情況決定劑量、時(shí)間，心臟彩色超聲復(fù)查，口服抗凝藥物，華法林6個(gè)月，進(jìn)行血栓彈力圖檢查，調(diào)整劑量，每隔3個(gè)月復(fù)查。②對(duì)照組：單純的心臟瓣膜手術(shù)，不探查冠脈。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組對(duì)待的體外循環(huán)、主動(dòng)脈阻斷、術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間，左心室射血分?jǐn)?shù)上升幅度。隨訪6個(gè)月預(yù)后，包括瓣周漏發(fā)生率、起搏器植入率、心血管事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行計(jì)算，體外循環(huán)、主動(dòng)脈阻斷、術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間等時(shí)間指標(biāo)以及左心室射血分?jǐn)?shù)上升幅度服從正態(tài)分布，采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，預(yù)后指標(biāo)采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)、住院情況以及左心室射血分?jǐn)?shù)對(duì)比

同期組體外循環(huán)、主動(dòng)脈阻斷、術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間，左心室射血分?jǐn)?shù)上升幅度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 預(yù)后對(duì)比

同期組近期并發(fā)癥發(fā)生率高于對(duì)照組，同期組術(shù)后6個(gè)月心臟不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

該次研究顯示，同期組體外循環(huán)、主動(dòng)脈阻斷、術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與其他學(xué)者基本相同[3-5]。這與手術(shù)操作時(shí)間的延長有關(guān)，操作時(shí)間延長、阻斷需求都會(huì)發(fā)生顯著變化。不同學(xué)者指標(biāo)存在較大的差異，如該次研究體外循環(huán)時(shí)間（3.1±0.3）h，其他學(xué)者也在2～4 h之間，不同患者的病情、操作難易程度存在較大的差異，著直接影響手術(shù)時(shí)間[6]。研究顯示，聯(lián)合手術(shù)左心室射血分?jǐn)?shù)上升幅度高于對(duì)照組（P<0.05），提示同期手術(shù)有助于改善心功能，這與冠脈狹窄得到改善，心肌缺血癥狀減輕有關(guān)。

從預(yù)后來看，同期組近期并發(fā)癥發(fā)生率高于對(duì)照組（P<0.05），這與體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間延長有關(guān)，心肌缺血時(shí)間的延長并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升。有報(bào)道顯示ICU內(nèi)停留時(shí)間直接影響患者的預(yù)后。從遠(yuǎn)期預(yù)后來看，同期組6個(gè)月心臟不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），這與心功能的改善、心肌缺血得到控制減輕有關(guān)。

故需要加強(qiáng)心臟瓣膜、旁路手術(shù)的圍術(shù)期管理，以控制手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，主要對(duì)策：①系統(tǒng)性的術(shù)前準(zhǔn)備，控制治療合并癥，瓣膜疾病無論有無冠心病危險(xiǎn)因素，都進(jìn)行冠脈造影檢查，以確定是否需要聯(lián)合手術(shù)；②制定合理的手術(shù)方法，縮短心肌缺血時(shí)間，加強(qiáng)心肌保護(hù)，必要時(shí)術(shù)中檢測(cè)紅細(xì)胞壓積，維持足夠的灌注壓，采用“一體化綜合心肌保護(hù)”③術(shù)后加強(qiáng)綜合管理，合理用藥，保持心肌氧供平衡，特別是老年人需要加強(qiáng)器官功能保護(hù)[7-8]。

綜上所述，心臟瓣膜手術(shù)同期冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)治療冠心病合并瓣膜病能夠改善遠(yuǎn)期預(yù)后，但近期并發(fā)癥發(fā)生率較高，需要加強(qiáng)圍術(shù)期管理。

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（收稿日期：2017-09-12）endprint