彩色多普勒超聲引導(dǎo)下動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺在血管條件較差的血透患者中的應(yīng)用

黃雅玲+王洪穎

[摘要] 目的 探討彩色多普勒超聲引導(dǎo)下動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺對(duì)血管條件欠佳的血管患者的影響。 方法 便利選取2016年6—12月廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院腎內(nèi)科血液透析中心符合納入標(biāo)準(zhǔn)的40例患者為研究對(duì)象，進(jìn)行隨機(jī)分組，將患者分為超聲引導(dǎo)下穿刺組（A組，20例）和非超聲引導(dǎo)下穿刺組（B組，20例），觀察患者的穿刺成功率、血腫發(fā)生率以及6個(gè)月后是否出現(xiàn)血管并發(fā)癥情況。結(jié)果 隨機(jī)分組后兩組間患者的年齡、性別及透析齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；A組患者第1針穿刺成功率為100%，B組為45%；A組首次穿刺時(shí)出現(xiàn)血腫的概率為0%，B組為70%；6個(gè)月時(shí)A組中出現(xiàn)血管并發(fā)癥的有3例（15%），B組則為100%。結(jié)論 在血管條件較差的血液透析患者中，通過(guò)彩色多普勒超聲引導(dǎo)下進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺，能增加穿刺的成功率，減少血腫發(fā)生以及遠(yuǎn)期血管并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 彩色多普勒超聲；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺；血液透析

[中圖分類號(hào)] R445 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）12（b）-0027-03

[Abstract] Objective To study the effect of color Doppler ultrasound-guided internal arteriovenous fistula on the blood vessel patients in bad condition. Methods 40 cases of patients in the Hemodialysis Center in our hospital from June to December 2016 were convenient selected and randomly divided into two groups with 20 cases in each， the group A adopted the ultrasound-guided puncture and the group B adopted the non-ultrasound-guided puncture， and the puncture successful rate， incidence rate of hematoma and whether the blood vessel complications occurred or not after six months of patients were observed. Results The differences in the age， gender and hemodialysis age between the two groups after random grouping were not statistically significant， and the successful rate of first-needle puncture in the group A and in the group B was respectively 100% and 45%（P>0.05）， and the occurrence probability of hematoma in the group A and in the group B was respectively 0% and 70%， and there were 3 cases with blood vessel complications in the group A （15%）in 6 months， and the probability in the group B was 100%. Conclusion The color Doppler ultrasound-guided arteriovenous fistula puncture in hemodialysis patients in the bad condition of blood vessel can increase the puncture successful rate and reduce the occurrence of hematoma and long-term blood vessel complications.

[Key words] Color Doppler ultrasound； Arteriovenous fistula puncture； Hemodialysis

血液透析腎臟替代治療方式之一，其作用包括清除體內(nèi)過(guò)多的水分、代謝廢物，維持電解質(zhì)和酸堿平衡，是急性腎損傷或慢性腎衰竭患者維持生命的重要方法。首要條件是建立良好的血管通路，才能保證血透順利進(jìn)行。因此理想的血管通路應(yīng)為充足的血流量、穿刺方便、并發(fā)癥少等。2016年6—12月對(duì)該院血透中心40例患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者血管條件較差，穿刺難度增加，第1針穿刺成功率低下，因此針對(duì)以上問(wèn)題將患者隨機(jī)分為超聲引導(dǎo)下動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺組及常規(guī)穿刺組進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利收集廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院腎內(nèi)科血液透析中心血管條件較差的維持性血液透析患者40例，均為橈動(dòng)脈-頭靜脈吻合瘺，透析齡12～48個(gè)月，患者每周透析3次，4 h/次。其中女性16例，男性24例，年齡28～77歲，平均（63.3±15.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：血管條件較差（如血管硬化、內(nèi)瘺發(fā)育欠佳等）；排除標(biāo)準(zhǔn)：一般狀況欠佳不能配合者（如極度虛弱、呼吸困難、神志不清等），已出現(xiàn)血管并發(fā)癥（如血管瘤樣擴(kuò)張、血管狹窄、內(nèi)瘺閉塞等）。

1.2 方法

通過(guò)簡(jiǎn)單隨機(jī)分組方法，將患者分為超聲引導(dǎo)下穿刺組（A組）及非超聲引導(dǎo)下穿刺組（B組）。A組首先通過(guò)便攜式LOGIQbookxp彩色多普勒超聲診斷儀探測(cè)患者的血管情況進(jìn)行評(píng)估，觀察指標(biāo)包括血管內(nèi)徑、血管壁、血流量及方向等，再根據(jù)患者的血管特點(diǎn)制定穿刺方案，選取血管內(nèi)皮情況良好且血流量豐富（>600 mL/min）的穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺；B組則是通過(guò)觸診血管，選擇走形相對(duì)較直且有彈性的血管進(jìn)行穿刺。穿刺人員均為高年資內(nèi)瘺管理小組成員，穿刺時(shí)都盡量避開(kāi)關(guān)節(jié)及靜脈瓣。endprint

穿刺方法包括以下3種：①繩梯式：在血管上確定3～5個(gè)等距離穿刺點(diǎn)（間距約1.5～2.0 cm），每次順序穿刺，該方法對(duì)內(nèi)瘺的長(zhǎng)度要求甚高，適合血管細(xì)而長(zhǎng)的患者；②扣眼式：每次穿刺的部位、角度、方向均一致，如此重復(fù)，待皮下隧道形成后改為鈍針穿刺，該方法適用于血管粗而直的患者；③區(qū)域式：一定的區(qū)域內(nèi)反復(fù)穿刺形成擴(kuò)張，每次穿刺點(diǎn)輪流更換，后逐漸擴(kuò)大區(qū)域范圍，該方式主要用于血管不明顯的患者。

1.3 觀察指標(biāo)

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺成功率、血腫發(fā)生率及遠(yuǎn)期血管并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用Graphpad Prism 6統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，兩組間比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

A組及B組最終各納入20例患者，每組均有血管硬化15例，內(nèi)瘺發(fā)育欠佳5例。A組男性12例，女性8例，平均年齡（61±14.5）歲，透析齡（30.9±9.9）個(gè)月；B組男性12例，女性8例，平均年齡（65.5±16.3）歲，透析齡（34.6±13.3）個(gè)月，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 第1針穿刺成功率

A組為100%（20/20），B組為45%（9/20）；A組穿刺成功后并制定了穿刺計(jì)劃：繩梯式穿刺（7例），扣眼式穿刺（8例），區(qū)域式穿刺（5例），B組均為區(qū)域式穿刺，見(jiàn)表1。

2.3 首次穿刺時(shí)出現(xiàn)血腫的概率

A組為0%（0/20），B組為70%（14/20），但隨著透析次數(shù)增加，血腫的發(fā)生逐漸降低，6個(gè)月時(shí)A組的血腫發(fā)生率仍為0%（0/20），B組為15%（3/20），見(jiàn)表2。

2.4 動(dòng)靜脈內(nèi)痰血期并發(fā)癥

6個(gè)月后，A組中無(wú)血管并發(fā)癥17例（85%），橈動(dòng)脈硬化加劇2例（10%），血管狹窄1例（5%）；B組患者均出現(xiàn)了遠(yuǎn)期并發(fā)癥，其中血管狹窄10例（50%），血管瘤樣擴(kuò)張4例（20%），橈動(dòng)脈硬化加劇4例（20%），內(nèi)瘺閉塞1例（5%），改為長(zhǎng)期管透析1例（5%）；兩組中血管狹窄患者后期均行血管擴(kuò)張術(shù)，內(nèi)瘺閉塞患者行內(nèi)瘺重建術(shù)，見(jiàn)表3。

3 討論

對(duì)慢性腎衰患者而言，良好的血管功能是維持血液透析成功的關(guān)鍵。但血管通路功能障礙是血透患者住院的重要原因之一，約占20%[1]。血透過(guò)程中，重復(fù)穿刺在所難免，因此會(huì)造成血管壁機(jī)械性損傷。損傷后修復(fù)可能引起一系列生理反應(yīng)，包括白細(xì)胞浸潤(rùn)、血栓形成、血管細(xì)胞凋亡或增殖等[2-3]。多項(xiàng)研究均證實(shí)這些生理反應(yīng)對(duì)血管重塑和發(fā)展起至關(guān)重要的作用[2-5]。因此在血透后期，患者的血管條件逐漸變差，致使動(dòng)靜脈瘺穿刺難度增加。若在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，可能增加穿刺成功率，查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，未發(fā)現(xiàn)相關(guān)報(bào)道，故該中心為第一家進(jìn)行該研究的單位。A組在超聲介導(dǎo)下進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺，可以首先評(píng)估患者血管壁條件情況，包括血管內(nèi)徑、血管壁、血流量及方向等指標(biāo)，然后根據(jù)個(gè)體特點(diǎn)制定相應(yīng)的穿刺方法，常規(guī)穿刺方法包括繩梯式、扣眼式以及區(qū)域穿刺法。結(jié)果顯超聲引導(dǎo)下動(dòng)靜脈瘺穿刺成功率明顯增加，由45%增加至100%，而且血腫發(fā)生率由70%下降至0%。由于血管壁在短期內(nèi)反復(fù)被穿刺，局部呈現(xiàn)“篩眼”狀薄弱，在動(dòng)脈血流的沖擊作用下，血管壁向外膨出形成血管瘤。多項(xiàng)研究顯示，血管瘤形成是區(qū)域式穿刺技術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，穿刺部位血管擴(kuò)張有利有弊，管腔擴(kuò)大使穿刺更加容易，但不合理的管腔直徑可能導(dǎo)致血管瘤形成并需要外科矯正手術(shù)，與其他穿刺方法相比，區(qū)域式穿刺出現(xiàn)血管瘤的概率可高達(dá)90%[6-8]。由于B組在無(wú)超聲引導(dǎo)下穿刺經(jīng)常穿刺失敗，故最終所有患者均為區(qū)域式穿刺，因此在觀察6個(gè)月后，B組患者出現(xiàn)血管瘤樣擴(kuò)張的比例較A組明顯增加（分別為20%和0%）。在血液透析過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)突然改變，血管壓力明顯增加，除了會(huì)引起血管擴(kuò)張外，亦有可能導(dǎo)致受損的內(nèi)皮血栓形成，進(jìn)而造成血管狹窄、硬化等[9-10]。責(zé)任護(hù)士根據(jù)不同的血管條件制定不同穿刺方法，可避免不必要的并發(fā)癥，該中心研究證實(shí)A組患者的遠(yuǎn)期并發(fā)癥明顯少于B組，僅有2例患者出現(xiàn)動(dòng)脈硬化加劇，1例患者血管狹窄。

綜上所述，由于血透后期患者血管條件較差，穿刺困難，若責(zé)任護(hù)士利用彩色多普勒超聲可以更好的了解每位血透患者的血管情況，從而根據(jù)不同的血管條件制定合理的穿刺計(jì)劃，該方式能大大提高穿刺成功率，減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥，值得臨床廣泛推廣，但由于該中心入組人數(shù)較少，研究時(shí)間短，因此需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)觀察時(shí)間，以證明該模式的利與弊。

[參考文獻(xiàn)]

[1] United States Renal Data System. 2002 Annual Data Report. Bethesda，National Institutes of Health[J].National Institute of Diabetes and DigestiveDiseases， 2002.

[2] Hsiao JF， Chou HH， Hsu LA， et al. Vascular changes at the puncture segments of arteriovenous fistula for hemodialysis access[J].J VascSurg， 2010， 52（3）： 669-673.

[3] Remuzzi A， Bozzetto M. Biological and physical factors involved in the maturation of arteriovenous fistula for hemodialysis[J].Cardiovasc Eng Technol， 2017.endprint

[4] Simone S， Loverre A， Cariello M， et al. Arteriovenous fistula stenosis in hemodialysis patients is characterized by an increased adventitial fibrosis[J].J Nephrol， 2014， 27（5）： 555-562.

[5] Wong CY， Rothuizen TC， de Vries MR， et al. Elastin is a key regulator of outward remodeling in arteriovenous fistulas[J]. Eur J VascEndovascSurg， 2015， 49（4）： 480-486.

[6] Al-Thani H， El-Menyar A， Al-Thani N， et al. Characte- ristics， management， and outcomes of surgically treated arteriovenous fistula aneurysm in patients on regular hemodialysis[J].Ann VascSurg， 2017（41）：46-55.

[7] Serra R，Butrico L，Grande R，et al.Venous aneurysm complica ting arteriovenous fistula access and matrix metalloprote inases[J].Open Med （Wars）， 2015， 10（1）： 519-522.

[8] Wong B， Munner M， Wiebe N， et al. Buttonhole versus rope-ladder cannulation of arteriovenous fistulas for hemodialysis： a systematic review[J].Am J Kidney Dis， 2014， 64（9）： 918-936.

[9] Sedov VM， Alferov SV， Karpov SA， et al. Hemodynamic abnormalities in different kind of arteriovenous access for hemodialysis[J].Vestnik khi rurg II Grekova，2013，172（4）：44-48.

[10] Momeni A，Mardani S，Kabiri M，et al. Comparison of comp lications of arteriovenous fistula with permanent catheter in hemodialysis patients： a six-month follow-up[J].Adv Biomed Res， 2017（6）：106.

（收稿日期：2017-09-19）endprint