T型切口肩峰前外側(cè)入路治療肱骨近端骨折

肱骨近端骨折老年患者多見，發(fā)病率僅次于髖部骨折及椎體壓縮性骨折[1]，在上肢骨折中僅次于橈骨遠端骨折[2]。對于移位、不穩(wěn)定的肱骨近端骨折，目前多主張積極手術(shù)治療[3]。近些年，微創(chuàng)及快速康復(fù)理念迅速發(fā)展，小切口微創(chuàng)入路鎖定鋼板能夠獲得良好的臨床治療效果，受到更多醫(yī)師的青睞[4]。目前，對肩峰前外側(cè)入路與傳統(tǒng)胸大肌—三角肌入路臨床療效比較的臨床報道仍然很少。本次在2015年1月—2016年5月采用T型切口肩峰前外側(cè)入路鎖定鋼板治療肱骨近端骨折獲得滿意療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取2015年1月—2016年5月在本院就診的肱骨近端骨折患者本組42例，男19例，女23例，年齡35～76歲，平均年齡（58.4±11.2）歲。根據(jù)手術(shù)入路不同分為兩組：肩峰前外側(cè)入路（觀察）組19例，胸三角肌入路（對照）組23例?；颊咝g(shù)前均行X線片及CT三維重建檢查；術(shù)中均采用Synthes公司的PHILOS鋼板。兩組患者在性別、年齡、致傷原因及骨折Neer分型等基礎(chǔ)資料方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉?；颊呷∩碁┮挝?，確保術(shù)中能對肱骨近端行正位及腋位的X線透視。

觀察組：體表標注手術(shù)切口、肩峰及腋神經(jīng)的大致位置，于肩關(guān)節(jié)外側(cè)肩峰下約一橫指處作橫切口，切開皮下組織后縱行切開深筋膜，仔細辨明三角肌前部及中間部的肌肉間隙，縱行劈開，自肩峰向遠端劈開距離不超過6 cm，避免腋神經(jīng)損傷。向兩側(cè)牽開三角肌暴露肱骨大結(jié)節(jié)及骨折端，以克氏針臨時固定骨折塊維持復(fù)位，選取合適鎖定鋼板。再于骨折遠端作一長約3 cm縱行切口，將鋼板沿骨膜置入，直視下上螺釘固定。透視確認鋼板近端距離肱骨大結(jié)節(jié)頂點5～10 mm、結(jié)節(jié)間溝偏后2～4 mm。再次透視確認鋼板位置滿意后，反復(fù)沖洗傷口并徹底止血，留置術(shù)區(qū)引流管，逐層縫合。例如：圖A～D 患者，女，53歲，不慎摔傷后9小時入院，行T型切口肩峰前外側(cè)入路鎖定鋼板治療。

對照組：體表標注手術(shù)切口，始于喙突，延伸至肱骨三角肌粗隆。找到頭靜脈后牽向外側(cè)，顯露胸大肌-三角肌間隙，暴露骨折部位。以克氏針臨時固定骨折塊，選用合適鎖定鋼板進行固定，確認鋼板近端距離肱骨大結(jié)節(jié)頂點5～10 mm、結(jié)節(jié)間溝偏后2～4 mm。再次透視確認鋼板位置滿意后，徹底沖洗傷口、止血，留置術(shù)區(qū)引流管，逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理

均予以三角巾懸吊患肢于胸前2～4周；2周內(nèi)行輕度前后擺動功能鍛煉；2周后可行輕微上舉、外展、前屈等鍛煉。4周后去掉三角巾懸吊，進行更加積極主動的功能鍛煉，并囑患者漸進負重。

1.4 評價指標

記錄切口長度、手術(shù)時間、失血量（術(shù)中及術(shù)后引流量）、骨折愈合時間、并發(fā)癥情況等；末次隨訪時Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分[5]，總分100分，90分以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料

兩組患者均全部獲得隨訪，時間9～21個月。傷口均一期愈合。兩組患者在性別、年齡、致傷原因及骨折Neer分型等基礎(chǔ)資料方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩種手術(shù)入路對肱骨近端骨折手術(shù)指標的影響

觀察組在切口長度、手術(shù)時間、失血量方面均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分、骨折愈合時間及并發(fā)癥發(fā)生率比較

A術(shù)前正位X線片；B術(shù)中T型切口示意圖；C-D 術(shù)后X線正側(cè)位片示骨折端復(fù)位良好

觀察組Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分及優(yōu)良率優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組骨折愈合時間優(yōu)于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組肱骨頭高度丟失1例，并發(fā)癥發(fā)生率5.26%；對照組：內(nèi)翻畸形愈合1例，肩峰撞擊綜合征2例，并發(fā)癥發(fā)生率13.0%。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.107，P＞0.05），見表3。其中觀察組中優(yōu)：10例（52.6%），良：8例（42.1%），可：1例（5.3%），差：0例（0%），優(yōu)良率達94.7%；對照組中優(yōu)：8例（34.8%），良：6例（26.1%），可：6例（26.1%），差：3例（13.0%），優(yōu)良率達60.9%。

表1 兩組患者基礎(chǔ)資料的比較

3 討論

肱骨近端骨折占全身骨折的4%～5%[6]，這類骨折若處理不當(dāng)，會嚴重影響肩關(guān)節(jié)功能，一直是臨床醫(yī)師較為棘手的難題[7]。符合微創(chuàng)理念的T型切口肩峰前外側(cè)入路治療肱骨近端骨折能夠有效避免傳統(tǒng)入路的不足，獲得滿意臨床療效[8-9]。

LIN T[9]等研究指出，應(yīng)用肩峰前外側(cè)入路具有切口小、骨折部位易顯露、血運破壞小、手術(shù)時間短、失血量少等優(yōu)點。Nevlaser AS[10]研究指出術(shù)中不需要進行廣泛剝離軟組織，避免對旋肱前動脈升支血運的影響，最大限度保護肱骨頭的血供，有利于骨折早期愈合；能夠降低肱骨頭缺血壞死的風(fēng)險。本研究中觀察組患者采用T型切口肩峰前外側(cè)入路，切口自肩峰向遠端劈開距離不超過6 cm，鋼板近端距離肱骨大結(jié)節(jié)頂點5～10 mm，能夠很好顯露骨折部位，固定于理想位置也較容易，軟組織剝離范圍明顯減小，且近端采用與皮紋走形相同的橫切口，與國外研究者Ninck J[11]所得結(jié)果一致，此外，該入路具有預(yù)后瘢痕小而美觀的優(yōu)點，術(shù)后疼痛輕，利于早期功能鍛煉，有效地降低肩關(guān)節(jié)僵硬、感染、腫脹等并發(fā)癥發(fā)生。該入路存在的主要風(fēng)險及并發(fā)癥為腋神經(jīng)損傷、肱骨頭血供損傷，究其原因為不熟悉手術(shù)區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)，因此許多學(xué)者經(jīng)過解剖學(xué)研究提出了肱骨近端手術(shù)安全區(qū)[12]，但目前尚無統(tǒng)一定論。解剖學(xué)顯示腋神經(jīng)位于上肢中立位時肩峰下緣約6.3 cm處[13]。本組術(shù)者在術(shù)中經(jīng)三角肌前、中肌間隙縱行劈開距離不超過6 cm，未出現(xiàn)腋神經(jīng)損傷情況，但術(shù)者根據(jù)自身手術(shù)操作經(jīng)驗得出，熟悉肩關(guān)節(jié)周圍解剖結(jié)構(gòu)，是保證手術(shù)順利進行、避免副損傷及保證治療效果的重要前提，此外術(shù)中操作顯露時并不需要將三角肌纖維橫行切斷，只需沿著肌束間隙縱行分離即可，這與國內(nèi)學(xué)者張笑等[14]的研究結(jié)論相一致。

本研究結(jié)果顯示，T型切口肩峰前外側(cè)入路組患者肩關(guān)節(jié)功能評分、骨折愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生率明顯短于對照組，表明該微創(chuàng)入路較傳統(tǒng)入路能夠獲得更好的臨床效果，為微創(chuàng)入路的進一步發(fā)展提供了確切的臨床證據(jù)。

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標的比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標的比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)后Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分、骨折愈合時間及并發(fā)癥發(fā)生率比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)后Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分、骨折愈合時間及并發(fā)癥發(fā)生率比較（±s）

分組 骨折愈合時間（周） 肩關(guān)節(jié)功能評分（分） 并發(fā)癥發(fā)生率觀察組 9.84±1.07 87.89±5.09 1（5.26%）對照組 10.39±1.41 81.96±5.17 3（13.0%）t或χ2值 -1.400 3.733 0.107 P值 0.169 0.001 0.744

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