腔內(nèi)凸陣探頭測量子宮內(nèi)膜厚度在宮外孕患者中的應(yīng)用價值

王守權(quán) 湯君

臨床常通過檢查患者的尿液或血液中的人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）水平來判斷是否懷孕，但是難以明確受精卵著床的部位。腔內(nèi)凸陣探頭能比腹部探頭更早的發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)孕囊及宮外包塊，當(dāng)宮腔內(nèi)外均未發(fā)現(xiàn)孕囊時，不能明確患者到底是宮內(nèi)妊娠還是宮外妊娠，此時對臨床的幫助很少。本研究通過回顧性分析，研究宮外孕患者早期的子宮內(nèi)膜厚度特點，為宮內(nèi)妊娠及宮外妊娠提供診斷依據(jù)，以便臨床能早期發(fā)現(xiàn)宮外孕，采取及時的治療措施，從而減少患者的身體傷害和經(jīng)濟負擔(dān)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析我院2016年12月—2017年12月臨床確診為宮外孕的住院患者103例，患者臨床表現(xiàn)為停經(jīng)，不規(guī)則陰道出血，伴有或不伴有下腹痛，尿妊娠實驗陽性或弱陽性。患者年齡18～54歲，平均年齡（28.31±6.89）歲；停經(jīng)天數(shù)為34～85天，平均天數(shù)（49.50±10.48）天。

1.2 儀器和方法

使用PHILIPS-HD15腔內(nèi)凸陣寬頻探頭，頻率為4.0～8.0 MHz。囑患者排尿后取膀胱截石位，凸陣探頭套上避孕套，將探頭緩慢置入陰道后穹窿，觀察宮內(nèi)口至宮底內(nèi)膜形態(tài)。如果宮腔內(nèi)未探及妊娠囊回聲，則在子宮矢狀面上測量最厚處內(nèi)膜的厚度，測量3次，取平均值。如宮腔有液性分離，則測量單層內(nèi)膜厚度，再乘以2作為觀察指標。同時仔細掃查雙側(cè)附件區(qū)及盆腔，查看有無包塊及盆腹腔積液。如有，則記錄包塊位置、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲和大小，以及盆腔腹積液的范圍。

2 結(jié)果

103例宮外孕患者，宮腔內(nèi)未見明顯妊娠囊回聲，均在宮旁探及包塊回聲，包塊呈低回聲或囊實性的混合回聲。包塊發(fā)生于右側(cè)的有58例，左側(cè)的有45例。輸卵管妊娠98例（95.1%），右側(cè)輸卵管妊娠51例，左側(cè)輸卵管妊娠47例；其中壺腹部妊娠的60例（61.2%），峽部妊娠的16例（16.3%），傘部妊娠的12例（12.2%），間質(zhì)部的10例（10.2%）。此外還有宮角妊娠的3例，卵巢的2例。盆腔探及積液的85例，其中合并腹腔積液的有18例。

103例宮外孕患者的子宮內(nèi)膜厚度范圍為2～20 mm，大多分布在5～12 mm（68.9%，71/103）。見表1。

表1 所有宮外孕患者的子宮內(nèi)膜厚度

3 討論

宮外孕是指受精卵著床于子宮體腔以外的部位，如輸卵管、宮角、卵巢、腹腔等部位，并逐漸發(fā)育，在孕囊生長至一定大小的時候，?？蓪?dǎo)致破裂出血。宮外孕是婦產(chǎn)科較為常見的急腹癥之一，其發(fā)生率占妊娠的0.3%～1.0%[1]，病情嚴重者可危及患者的生命安全[2-3]。近年來宮外孕的發(fā)病率有增加的趨勢，是孕產(chǎn)婦主要的死亡原因之一[4]。宮外孕中95%為輸卵管妊娠，而輸卵管妊娠以壺腹部占多數(shù)，為50%～70%；峽部占22%，傘部及間質(zhì)部各占5%；其他的部位有子宮頸、子宮殘角、卵巢、腹腔[5]。子宮內(nèi)膜是覆蓋子宮腔的黏膜，是人體中分化能力最強的組織之一。其分為上下兩層，上層被稱為功能層，對性激素反應(yīng)較敏感，在月經(jīng)周期中其形態(tài)有明顯的變化規(guī)律；下層為基底層，緊靠子宮肌層，為子宮內(nèi)膜再生場所，對性激素反應(yīng)不敏感[6]。子宮內(nèi)膜隨卵巢激素的變化而呈現(xiàn)增殖期、分泌期和月經(jīng)期的周期性變化，在月經(jīng)期為1～3 mm，增生期為7.8～10.1 mm，分泌期約為12 mm左右[7]。

宮內(nèi)孕時，妊娠卵巢黃體能夠分泌大量孕激素加上合體滋養(yǎng)細胞分泌β-HCG刺激子宮內(nèi)膜增生肥厚，厚度常常＞15 mm。而當(dāng)發(fā)生宮外孕時，由于胚胎著床于缺乏完整蛻膜的宮外組織，導(dǎo)致絨毛組織發(fā)育不良，故絨毛膜促性腺激素分泌減少，從而導(dǎo)致黃體萎縮功能不良，孕激素分泌量減少，子宮內(nèi)膜由于失去性激素的營養(yǎng)支持而厚度增加不明顯[5,8]。目前，在早期妊娠的診斷中，依賴于患者的尿和（或）血液的絨毛膜促性腺激素水平，并結(jié)合患者腔內(nèi)超聲的聲像圖改變。不過多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，對于不典型或早期宮外孕極易與未形成孕囊的宮內(nèi)妊娠相混淆，鑒別診斷較為困難[9]。為了能及早的判斷早期妊娠是宮內(nèi)妊娠還是宮外妊娠，本研究回顧分析了我院確診為宮外孕的住院患者103例，患者子宮內(nèi)膜厚度范圍為2～20 mm，平均內(nèi)膜厚度為（8.96±4.41）mm。而國內(nèi)學(xué)者趙云[10]研究發(fā)現(xiàn)，宮外孕組的子宮內(nèi)膜厚度約（8.07±2.24）mm；呂劍[6]研究也發(fā)現(xiàn)宮外孕組的子宮內(nèi)膜厚度（7.99±3.81）mm，與本研究相符合。呂劍進一步分析發(fā)現(xiàn)65%的妊娠患者當(dāng)內(nèi)膜厚＜10.8 mm為異位妊娠，僅19%的妊娠患者當(dāng)內(nèi)膜厚＞10.8 mm時發(fā)展為異位妊娠，二者相比有顯著性差異（P＜0.01）。本研究中，如果把子宮內(nèi)膜厚度指標閾值設(shè)為8 mm，則可以診斷出57.2%的宮外孕患者；如果把閾值設(shè)為10 mm，則可以診斷出66.9%的宮外孕患者；如果閾值設(shè)為12 mm，則可以診斷出80.5%的宮外孕患者。國外研究亦顯示，在妊娠第一階段，可以通過超聲測定子宮內(nèi)膜厚度，異位妊娠的子宮內(nèi)膜厚度往往薄于宮內(nèi)妊娠[11]。本次研究結(jié)合以前學(xué)者的研究，可以得出以下結(jié)論：通過腔內(nèi)凸陣探頭掃查，測定早期妊娠期間子宮內(nèi)膜厚度，能預(yù)測受精卵的著床部位，對鑒別早期異位妊娠和宮內(nèi)妊娠提供重要的臨床參考價值。

因此，在妊娠早期，宮腔內(nèi)未見明顯妊娠囊回聲，而子宮內(nèi)膜厚度小于10 mm時，應(yīng)警惕宮外孕的可能，此時建議患者行腔內(nèi)超聲檢查是有必要的。在做腔內(nèi)超聲掃查時，一定要仔細觀察附件區(qū)是否有包塊存在。如果檢查為陰性，也不能完全排除宮外孕的可能，一定要建議患者密切隨訪，有異常情況要及時到醫(yī)院就診。而對于子宮內(nèi)膜厚度超過10 mm的患者，可以建議她們3～5天后復(fù)查，往往能在宮腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)妊娠囊樣回聲。

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