手術(shù)治療穩(wěn)定期肺結(jié)核并發(fā)食管下段癌的效果分析

林存紅

近年來(lái)，肺結(jié)核并發(fā)惡性腫瘤(以肺癌為多、食管癌相對(duì)較少)的報(bào)道日漸增多。食管癌的治療普遍采用外科治療、放射治療、化學(xué)治療和綜合治療，而手術(shù)是治療食管癌的首選方法。由于長(zhǎng)期結(jié)核感染可造成患者心肺功能受損，出現(xiàn)肺部和胸膜腔不同程度的損傷，使大量患者無(wú)法耐受食管癌手術(shù)治療；且由于手術(shù)治療對(duì)機(jī)體免疫力等方面的破壞也易導(dǎo)致結(jié)核病的進(jìn)展或播散，故肺結(jié)核并發(fā)食管癌的治療選擇成為目前臨床上比較棘手的問(wèn)題。本研究回顧性分析穩(wěn)定期肺結(jié)核并發(fā)食管下段癌患者行手術(shù)治療與單純下段食管癌患者行常規(guī)行手術(shù)治療的臨床資料，以期為肺結(jié)核并發(fā)食管下段癌患者的手術(shù)治療提供臨床參考。

資料和方法

1. 臨床資料：收集2009年3月至2014年3月泰安市腫瘤(結(jié)核病)防治院收住入院的34例穩(wěn)定期肺結(jié)核并發(fā)食管下段癌患者(A組)行手術(shù)治療的臨床資料，以及同期收住入院的310例單純食管下段癌患者(B組)常規(guī)行手術(shù)治療的臨床資料。兩組患者年齡范圍為50～75歲，術(shù)前均無(wú)血紅細(xì)胞沉降率(ESR)異常和發(fā)熱。A組患者左肺結(jié)核8例、右肺結(jié)核21例、雙側(cè)肺結(jié)核5例。所有患者心臟功能正常，術(shù)前糾正、調(diào)整患者的貧血等營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)以達(dá)到手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)。A組和B組并發(fā)慢性阻塞性肺疾病(簡(jiǎn)稱“慢阻肺”)的主要表現(xiàn)為慢性咳嗽咳痰，偶有活動(dòng)后氣促，肺功能分級(jí)檢查為1級(jí)或2級(jí)的患者術(shù)前3 d開(kāi)始應(yīng)用抗生素，并給予氣道霧化吸入。A、B兩組患者除慢阻肺并發(fā)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其他臨床資料兩組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

2.納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)穩(wěn)定期肺結(jié)核患者的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合患者疾病史、肺結(jié)核治療史及本次就診時(shí)的實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查資料，依據(jù)《肺結(jié)核診斷和治療指南》[1]，嚴(yán)格篩選肺結(jié)核門(mén)診復(fù)查為無(wú)活動(dòng)性肺結(jié)核[2]，納入結(jié)核空洞消失、病灶穩(wěn)定、痰菌持續(xù)陰轉(zhuǎn)(1次/月)達(dá)6個(gè)月以上，或空洞仍然存在、痰菌連續(xù)陰轉(zhuǎn)1年以上的穩(wěn)定期肺結(jié)核患者[3]；排除活動(dòng)性肺結(jié)核或有明確肺外結(jié)核并發(fā)食管癌的患者。(2)食管癌患者的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格選擇新發(fā)食管下段癌患者，以便所有患者均可行左胸低位切口徑路食管-胃吻合手術(shù)，吻合口均位于胸內(nèi)。患者均經(jīng)胃鏡活檢-病理檢查及按照食管癌國(guó)際TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[4]而確診，明確診斷為可行手術(shù)治療的食管下段癌，分期為Ⅰ～Ⅲ期；排除食管中、上段癌及食管-胃結(jié)合部癌。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較

注A組為肺結(jié)核并發(fā)食管下段癌患者；B組為單純食管下段癌患者

3.手術(shù)可行性評(píng)估：所有患者手術(shù)可行性評(píng)估嚴(yán)格按照《食管癌規(guī)范化診治指南》[5]進(jìn)行，尤其應(yīng)重點(diǎn)評(píng)估心、肺、肝、腎等重要臟器功能情況及儲(chǔ)備情況；并通過(guò)胸部X線攝影及CT掃描評(píng)估胸腔有無(wú)積液及粘連，僅作為開(kāi)胸術(shù)前參考，不作為手術(shù)可行性判定標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)心肺功能的鍛煉，如戒煙、快走、吹氣球、練習(xí)咳嗽咳痰、爬樓梯等，增加其對(duì)麻醉和手術(shù)的承受能力，以利于術(shù)后恢復(fù)。

4.手術(shù)方法：所有患者均采用雙腔氣管插管、靜脈復(fù)合麻醉。手術(shù)基本方式均為左側(cè)低位徑路開(kāi)胸食管癌切除、胸內(nèi)食管-胃吻合術(shù)，術(shù)中胸胃行減容處理(是食管癌術(shù)中近乎常規(guī)的術(shù)中處置，指將上提到胸腔準(zhǔn)備與食管作吻合的胃作一縮窄以減小容積，以期減少胸腔胃對(duì)心肺的壓迫和胸腔占位效應(yīng))。手術(shù)過(guò)程順利。全麻清醒后6～8 h開(kāi)始霧化吸入治療，術(shù)后3 d內(nèi)常規(guī)鎮(zhèn)痛處理。A組患者在術(shù)前3 d至術(shù)后2周期間靜脈滴注異煙肼注射液(0.4 g/次，1次/d)、利福平注射液(0.45 g/次，1次/d)，然后口服異煙肼片(0.4 g/次，1次/d)、利福平片(0.45 g/次，1次/d)至術(shù)后2個(gè)月。同時(shí)，所有患者從術(shù)前3 d至術(shù)后離院期間均常規(guī)靜脈滴注胸腺五肽注射液(1 mg/次，1次/d)。

5.觀察指標(biāo)：(1)術(shù)中指標(biāo)。對(duì)比分析兩組患者術(shù)中資料，包括手術(shù)時(shí)間、出血量、胸腔粘連、手術(shù)切除率(根治性切除和姑息性切除)等方面的差異，以評(píng)價(jià)A組患者在手術(shù)切除方面的可行性及安全性。(2)術(shù)后指標(biāo)。對(duì)比分析兩組術(shù)后資料，包括術(shù)后低氧血癥、延遲發(fā)熱、心律失常、肺部并發(fā)癥(主要包括肺炎、肺不張、胸腔積液和呼吸衰竭)、心律失常(主要包括竇性心動(dòng)過(guò)速、房性早搏、室性早搏、心房顫動(dòng)等)、切口不愈合、吻合口瘺的形成、圍手術(shù)期死亡率等方面的差異，并重點(diǎn)觀察A組患者術(shù)后2個(gè)月內(nèi)有無(wú)結(jié)核病進(jìn)展及播散情況，以評(píng)價(jià)術(shù)后并發(fā)癥及安全性。(3)預(yù)后指標(biāo)。對(duì)比分析兩組患者術(shù)后1、2、3年生存率差異，以評(píng)價(jià)預(yù)后情況。

結(jié) 果

1. 術(shù)中情況分析：A組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、手術(shù)切除率與B組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)；兩組患者僅胸膜粘連的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表2。

2.術(shù)后情況分析：A組患者術(shù)后低氧血癥、延遲發(fā)熱、肺部并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于B組(P值均<0.05)；但在心律失常、切口不愈、吻合口瘺、圍手術(shù)期死亡的發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。A組患者中7例患者術(shù)后7～10 d開(kāi)始出現(xiàn)短時(shí)(歷時(shí)約1周左右)的ESR增快，可達(dá)30～55 mm/1 h，后隨體溫恢復(fù)(1周后)而降至正常，詳見(jiàn)表3。術(shù)后隨訪A組患者2個(gè)月，均未發(fā)生結(jié)核病進(jìn)展及播散情況。

3.術(shù)后生存率情況：A組患者較B組1、2年生存率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。兩組3年生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表4。

表2 兩組患者術(shù)中資料的比較

注A組為肺結(jié)核并發(fā)食管下段癌患者；B組為單純食管下段癌患者

表3 兩組患者術(shù)后資料的比較

注A組為肺結(jié)核并發(fā)食管下段癌患者；B組為單純食管下段癌患者；表中括號(hào)外數(shù)值為“患者例數(shù)”，括號(hào)內(nèi)數(shù)值為“發(fā)生率(%)”

表4 兩組患者術(shù)后生存情況比較

注A組為肺結(jié)核并發(fā)食管下段癌患者；B組為單純食管下段癌患者；表中括號(hào)外數(shù)值為“患者例數(shù)”，括號(hào)內(nèi)數(shù)值為“生存率(%)”

討 論

近年來(lái)，肺結(jié)核和食管癌的發(fā)病率居高不下，肺結(jié)核早已成為發(fā)病率最高的慢性呼吸道傳染性疾病，我國(guó)2010年涂陽(yáng)肺結(jié)核患者的發(fā)病率為66/10萬(wàn)[6]；食管癌也是臨床上常見(jiàn)的惡性腫瘤，2012年發(fā)病率達(dá)21.17/10萬(wàn)[7]，且兩病并發(fā)的情況也越來(lái)越多，嚴(yán)重威脅著人們的健康和生命。同時(shí)，肺結(jié)核和食管癌又都是消耗性疾病，兩者均與機(jī)體免疫低下密切相關(guān)[8]，肺結(jié)核患者的細(xì)胞免疫功能受損[9]可能成為食管癌發(fā)生的一個(gè)內(nèi)因，而食管癌本身也可降低患者的免疫力，故兩者可能存在相互促進(jìn)的關(guān)系。但可能由于醫(yī)院專業(yè)設(shè)置的原因，臨床相關(guān)報(bào)道較少。

由于食管癌手術(shù)治療對(duì)患者的心肺功能有較高要求，而肺結(jié)核對(duì)肺組織造成慢性損傷進(jìn)一步影響心肺功能，使其對(duì)食管癌手術(shù)的可行性、安全性，以及預(yù)后造成極大的負(fù)面影響；同時(shí)也可使肺結(jié)核的病情發(fā)生進(jìn)展甚至惡化，故二者并發(fā)時(shí)手術(shù)治療的選擇成為臨床難題。另外，臨床上對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核并發(fā)食管癌患者需要擇期或限期手術(shù)治療均持極為審慎的態(tài)度，甚至認(rèn)為屬于手術(shù)禁忌證，導(dǎo)致很多醫(yī)生對(duì)穩(wěn)定期肺結(jié)核并發(fā)食管癌的手術(shù)治療心存疑慮，故文獻(xiàn)報(bào)道少見(jiàn)。筆者認(rèn)為穩(wěn)定期肺結(jié)核肺內(nèi)病變及其對(duì)患者心肺功能的影響比較穩(wěn)定，此類患者并發(fā)食管癌時(shí)在嚴(yán)格評(píng)估下首選手術(shù)治療具有可行性[10]。本研究嚴(yán)格篩選穩(wěn)定期肺結(jié)核并發(fā)食管下段癌手術(shù)治療患者，強(qiáng)調(diào)術(shù)前進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療，積極認(rèn)真做好術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備；選擇肺功能檢查肺功能分級(jí)正常或1、2級(jí)、心臟功能正常者；術(shù)前糾正調(diào)整患者貧血等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，以符合食管癌手術(shù)的基本要求；同時(shí)血糖、血壓控制達(dá)標(biāo)即可安排手術(shù)。

一、術(shù)中安全性問(wèn)題

本研究結(jié)果顯示，A組術(shù)前慢阻肺的發(fā)生率較B組高，且在開(kāi)胸術(shù)中觀察到胸腔粘連明顯多于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)?？紤]一是因?yàn)殚L(zhǎng)期肺結(jié)核對(duì)肺組織造成的不同程度的損傷，二是長(zhǎng)期肺結(jié)核常造成胸膜腔受累，導(dǎo)致A組患者發(fā)生慢阻肺及胸膜腔粘連者較B組多見(jiàn)。但由于本研究所選食管癌患者均為食管下段癌，手術(shù)入路均為左胸低位入路(Ⅶ肋間)，手術(shù)對(duì)胸膜腔粘連游離范圍要求不高，且粘連多為條索狀及膜性粘連，胼胝性粘連較少，相對(duì)易于分離[11]；同時(shí)也因?yàn)樾g(shù)前針對(duì)并發(fā)慢阻肺患者進(jìn)行了預(yù)防性及治療性處置，所以對(duì)A組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、手術(shù)切除率影響均不大，與B組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。既說(shuō)明了兩組患者食管癌相關(guān)資料的可比性，亦證明了術(shù)前兩組在食管癌分期、術(shù)式、手術(shù)難度等術(shù)中安全性方面評(píng)估的相似性，提示穩(wěn)定期肺結(jié)核食管癌患者從食管癌切除角度看，術(shù)中情況與單純食管下段癌患者具有相似的可行性及安全性，即使在穩(wěn)定期肺結(jié)核患者并發(fā)慢阻肺及胸腔粘連的情況下。

二、術(shù)后安全性問(wèn)題

術(shù)后并發(fā)癥直接影響到患者的術(shù)后安全問(wèn)題，對(duì)于肺結(jié)核并發(fā)食管癌患者，術(shù)后結(jié)核病活動(dòng)或播散情況、低氧血癥，以及與食管癌術(shù)后密切相關(guān)的心律失常、肺部并發(fā)癥、胸腔感染、吻合口瘺等并發(fā)癥均是術(shù)后需要高度關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題。研究結(jié)果顯示，A組患者術(shù)后一般并發(fā)癥如低氧血癥、肺部并發(fā)癥的發(fā)生率明顯升高，術(shù)后延遲低熱、ESR升高情況突出，但食管癌相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，如手術(shù)死亡、吻合口瘺、心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生率并未增加，且未發(fā)生結(jié)核病進(jìn)展及播散情況，手術(shù)安全性仍然較好。

1.吻合口瘺、圍手術(shù)期死亡率、切口并發(fā)癥問(wèn)題：本研究顯示，A、B兩組上述指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，提示穩(wěn)定期肺結(jié)核并發(fā)食管下段癌行手術(shù)治療對(duì)組織愈合并無(wú)明顯影響，有著較好的安全性，心肺方面并發(fā)癥(低氧血癥、肺部并發(fā)癥等)的增加亦未引起死亡率的增加。這可能與本研究選擇患者均為食管下段癌有關(guān)，因?yàn)橄露问彻馨┦中g(shù)對(duì)患者心肺功能要求低于中上段食管癌，手術(shù)創(chuàng)傷也小，術(shù)中處理對(duì)胸膜腔及肺臟的影響也相對(duì)較小，從而提升了手術(shù)的安全性；也可能與A組患者入組篩選嚴(yán)格，患者例數(shù)較少有關(guān)，有待大樣本臨床進(jìn)一步研究。

2.圍手術(shù)期結(jié)核病穩(wěn)定性問(wèn)題：肺結(jié)核并發(fā)食管下段癌患者行手術(shù)治療后，圍手術(shù)期內(nèi)結(jié)核病的穩(wěn)定性及其對(duì)食管癌術(shù)后的順利恢復(fù)至關(guān)重要。本研究中A組患者術(shù)后均未發(fā)生結(jié)核病進(jìn)展及播散情況，說(shuō)明對(duì)穩(wěn)定期肺結(jié)核患者進(jìn)行有較大創(chuàng)傷的手術(shù)具有良好的安全性，可為此類患者的手術(shù)治療提供依據(jù)。但是值得注意的是，A組7例患者術(shù)后7～10 d開(kāi)始出現(xiàn)了體溫與ESR的明顯異常，持續(xù)時(shí)間1周左右；一方面提示食管癌手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體造成較大損傷，同時(shí)也說(shuō)明術(shù)后禁食、睡眠差、營(yíng)養(yǎng)消耗等在一定程度上影響了機(jī)體的免疫力[12]，出現(xiàn)結(jié)核病相關(guān)臨床指標(biāo)的異常波動(dòng)；故筆者認(rèn)為圍手術(shù)期內(nèi)的抗結(jié)核藥物治療可以有效控制病情進(jìn)展，阻止結(jié)核病的活動(dòng)性或播散傳播。同時(shí)，針對(duì)結(jié)核病患者的免疫功能低下[13]，認(rèn)為免疫支持治療會(huì)起到積極有效的作用[14]；故筆者借鑒梁漢成和勞穗華[15]學(xué)者的經(jīng)驗(yàn)，在圍手術(shù)期內(nèi)應(yīng)用了胸腺五肽以提高患者免疫力。

3.肺部并發(fā)癥問(wèn)題：食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥是影響手術(shù)療效的重要因素，是多因素協(xié)同作用的結(jié)果，其發(fā)生率為18%～44%，居術(shù)后并發(fā)癥首位[16-18]。肺結(jié)核患者術(shù)前存在肺功能異常，術(shù)后更易發(fā)生肺部并發(fā)癥。黃明芳等[19]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前有肺結(jié)核病史的患者術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)結(jié)核病病史者的2.70倍，提示盡管肺結(jié)核進(jìn)入穩(wěn)定期，但其對(duì)肺臟及胸膜腔造成不同程度的慢性損傷，以及心肺功能等的改變將不可避免地增加了術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率[20-21]，應(yīng)高度重視。本研究中，A組患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于B組，符合黃明芳等[19]的研究，但對(duì)手術(shù)治療的可行性及安全性無(wú)明顯影響。這可能也與術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行心肺功能的鍛煉、戒煙等相應(yīng)的個(gè)體化干預(yù)；術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)測(cè)、護(hù)理，充分供氧，鼓勵(lì)有效咳嗽；全麻清醒后6～8 h盡早開(kāi)始霧化吸入[22]和必要時(shí)行鼻導(dǎo)管或支氣管纖維鏡輔助吸痰，保持呼吸道通暢，做深呼吸活動(dòng)以利于肺復(fù)張等措施密切相關(guān)。

4. 心律失常等心臟并發(fā)癥問(wèn)題：心臟并發(fā)癥是食管癌術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，國(guó)內(nèi)外報(bào)道其發(fā)生率為13%～47%[23]，主要為心律失常，如房性早搏、室性早搏、心房顫動(dòng)等，但心肌梗死、心力衰竭等嚴(yán)重情況較少見(jiàn)。因心肌及傳導(dǎo)系統(tǒng)對(duì)低氧血癥極為敏感[24]，缺氧是引起心律失常的主要原因之一，穩(wěn)定期肺結(jié)核患者均存在不同程度的肺功能減退，術(shù)后也會(huì)加劇此種情況，缺氧情況較多見(jiàn)。但本研究結(jié)果顯示，兩組在術(shù)后心律失常的發(fā)生率差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與A組患者篩選嚴(yán)格、入組樣本較少、手術(shù)方式及手術(shù)部位對(duì)胸腔干擾相對(duì)較小，以及術(shù)后成熟規(guī)范的預(yù)防性管理有關(guān)。

三、生存期問(wèn)題

本研究顯示，在1、2年的生存率上，A組與B組患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，但3年生存率較B組患者明顯降低(P<0.05)，提示穩(wěn)定期肺結(jié)核并發(fā)食管下段癌患者手術(shù)治療的總體預(yù)后差于單純食管癌患者。其原因可能與肺結(jié)核和食管癌均為免疫力受損疾病有關(guān)，加之肺結(jié)核并發(fā)食管癌患者常因顧忌結(jié)核病播散而不能像單純食管癌患者那樣得到規(guī)范化的后續(xù)補(bǔ)充治療(如術(shù)后放療、化療等)，增加了腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)，降低了患者的長(zhǎng)期生存率。但因本研究患者例數(shù)較少，需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究觀察。

綜上所述，穩(wěn)定期肺結(jié)核并發(fā)食管下段癌患者的手術(shù)治療，雖較單純食管下段癌患者行常規(guī)手術(shù)的圍手術(shù)期處理存在一定困難，但經(jīng)嚴(yán)格術(shù)前篩選并在圍手術(shù)期內(nèi)進(jìn)行規(guī)范有效的抗結(jié)核藥物治療，可行食管癌根治術(shù)，手術(shù)安全性較好，肺結(jié)核亦無(wú)進(jìn)展及播散，可作為首選有效的治療方式。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì).肺結(jié)核診斷和治療指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2001,24(2):70-74.

[2] 葛均波,徐永健.內(nèi)科學(xué).8版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:66.

[3] 陳灝珠.內(nèi)科學(xué).3版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,1989:83.

[4] Edge SB, Compton CC. The American Joint Committee on Cancer: the 7th edition of the AJCC cancer staging manual and the future of TNM. Ann Surg Oncol, 2010, 17(6):1471-1474.

[5] 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)食管癌專業(yè)委員會(huì).食管癌規(guī)范化診治指南.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2011.

[6] 中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院辦公廳.“十三五”全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃(國(guó)辦發(fā)[2017]16號(hào)).(2017-02-16)[2017-09-10].http://www.nhfpc.gov.cn/bgt/gwywj2/201702/7b2a362da2da4841a 362f8eb36575b67.shtml.

[7] 左婷婷,鄭榮壽,曾紅梅,等.中國(guó)食管癌發(fā)病狀況與趨勢(shì)分析.中華腫瘤雜志,2016,38(9):703-708.

[8] 程月娟，陳書(shū)長(zhǎng).惡性腫瘤患者合并結(jié)核病51例分析.癌癥進(jìn)展雜志，2006,4(5):408-411.

[9] 商勇,陸燕春,解承鑫,等.不同肺結(jié)核類型患者細(xì)胞免疫功能相關(guān)性研究.臨床肺科雜志,2017,22 (7):1176-1179.

[10] 赫捷.食管癌綜合治療的現(xiàn)狀與展望.中華胃腸外科雜志，2011,14 (9):657-659.

[11] 周中新,姜波,劉京松,等.胸腔鏡手術(shù)中胸膜腔粘連處理體會(huì).齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014，35(24):3618-3620.

[12] 李巖,薛江南.食管癌手術(shù)對(duì)患者細(xì)胞免疫功能及應(yīng)激激素水平影響觀察.菏澤醫(yī)學(xué)專科學(xué)校學(xué)報(bào)，2015,27(3):18-19,95.

[13] 王勃,毛曉輝.肺結(jié)核患者免疫功能的研究.貴陽(yáng)：《中國(guó)防癆雜志》創(chuàng)刊80周年紀(jì)念暨學(xué)術(shù)會(huì)議資料匯編, 2014.

[14] 梁艷,張曉燕,王小美,等.四種結(jié)合分枝桿菌增殖期抗原基因抗小鼠結(jié)核感染的比較研究.中國(guó)防癆雜志,2017,39(2)：129-133.

[15] 梁漢成,勞穗華.胸腺五肽對(duì)初治結(jié)核患者免疫功能以及痰菌陰轉(zhuǎn)率的影響.當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19(3):140-141.

[16] Jiao WJ, Wang TY, Gong M, et al.Pulmonary complications in patients with chronic obstructive pulmonary disease following transthoracic esophagectomy. World J Gastroenterol,2006,12(16): 2505-2509.

[17] 雷程,王海江,尹東,等.689例食管癌切除術(shù)后并發(fā)癥情況分析.中國(guó)腫瘤臨床,2009,36(18):1040-1043.

[18] D’journo XB, Michelet P, Avaro JP, et al. Respiratory complications after oesophagectomy for cancer. Rev Mal Respir，2008，25(6): 683-694.

[19] 黃明芳,劉德森,潘琪,等.食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析859例.世界華人消化雜志,2014,22(12):1703-1708.

[20] DeMeester TR, Barlow AP. Surgery and current management for cancer of the esophagus and cardia: Part II. Curr Probl Surg,1988,25(8): 535-605.

[21] Holden DA, Rice TW, Stelmach K, et al. Exercise testing, 6-min walk, and stair climb in the evaluation of patients at high risk for pulmonary resection. Chest,1992,102(6): 1774-1779.

[22] 黃瑞珍.食管癌術(shù)后霧化吸入開(kāi)始時(shí)間對(duì)患者咳痰的影響.海峽藥學(xué),2014，26(12):112-113.

[23] Amar D, Burt ME, Bains MS, et al. Symptomatic tachydy-srhythmias after esophagectomy: incidence and outcome mea-sures. Ann Thorac Surg, 1996,61(5):1506-1509.

[24] Avendano CE, Flume PA, Silvestri GA, et al. Pulmonary complications after esophagectomy. Ann Thorac Surg, 2002,73(3):922-926.