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    中國(guó)急性心肌梗死出院患者生活方式改善建議的情況及十年趨勢(shì)

    2018-03-06 01:45:56李響關(guān)文池張洪召張秋莉
    中國(guó)循環(huán)雜志 2018年2期
    關(guān)鍵詞:病歷出院血脂

    李響,關(guān)文池,張洪召,張秋莉

    心臟康復(fù)治療是急性心肌梗死(AMI)治療的重要組成部分,包括健康教育、危險(xiǎn)因素控制建議、運(yùn)動(dòng)建議等。既往研究顯示,通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行心臟康復(fù)的宣教和干預(yù)可有效降低死亡率[1],且其在降低AMI死亡率的作用占比高達(dá)44%[2]。鑒于此,國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)指南均建議對(duì)AMI患者心臟康復(fù)治療[3-5],歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家更是將AMI出院后轉(zhuǎn)至康復(fù)中心設(shè)為常規(guī)。在我國(guó),由于無(wú)相應(yīng)體制,主要依靠出院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式改善的宣教和建議,主要包括飲食建議、運(yùn)動(dòng)建議、控制體重建議、定期復(fù)查血脂建議、以及戒煙建議。

    我國(guó)心血管病負(fù)擔(dān)十分沉重,既往二十余年間,缺血性心臟病所致死亡翻了一番,達(dá)100萬(wàn)/年[6],且預(yù)計(jì)未來(lái)十年間將仍呈增長(zhǎng)趨勢(shì)[7]。在此背景下,充分利用現(xiàn)有簡(jiǎn)單有效的防治手段,做好AMI患者出院生活方式改善的宣教,進(jìn)而改善AMI生存預(yù)后,對(duì)我國(guó)慢性病防控有著極為重要的意義。然而,真實(shí)世界診療過(guò)程中,AMI患者出院時(shí)是否接受到生活方式改善的相關(guān)建議尚屬未知。鑒于此,本研究利用“冠心病醫(yī)療結(jié)果評(píng)價(jià)和臨床轉(zhuǎn)化研究-回顧性AMI研究”(以下簡(jiǎn)稱China PEACE回顧性AMI研究)的數(shù)據(jù),分析2001~2011年間全國(guó)AMI患者出院接受到生活方式改善建議的情況及變化趨勢(shì)。研究有助于了解真實(shí)世界中AMI出院患者接受健康宣教情況,確定不規(guī)范環(huán)節(jié),為醫(yī)生及衛(wèi)生決策者進(jìn)行質(zhì)量改善提供第一手證據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 China PEACE回顧性AMI研究設(shè)計(jì)(圖1)

    China PEACE回顧性AMI研究采用分層兩階段隨機(jī)抽樣設(shè)計(jì),構(gòu)建了2001年、2006年、2011年具有全國(guó)代表性的AMI樣本,共抽取了全國(guó)162家醫(yī)院的AMI 住院病歷共計(jì)16 100份(圖1)[8]。

    圖1 研究協(xié)作醫(yī)院及患者入選流程圖

    鑒于中國(guó)政府劃分的三個(gè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶(東部、中部、西部)之間、以及城鄉(xiāng)之間的醫(yī)院規(guī)模和臨床診治水平存在差異,研究將中國(guó)大陸地區(qū)劃分為東部農(nóng)村、中部農(nóng)村、西部農(nóng)村、東部城市和中西部城市城市五個(gè)區(qū)域(中、西部城市地區(qū)的居民收入和醫(yī)療資源水平較為接近,故合并為一個(gè)區(qū)域)。第一階段,在上述各層中,根據(jù)全國(guó)非軍隊(duì)直屬的醫(yī)院名單,排除非心血管病專(zhuān)科醫(yī)院、中醫(yī)院和監(jiān)獄醫(yī)院后,確定候選醫(yī)院后,分別對(duì)各城市地區(qū)的最高級(jí)別醫(yī)院進(jìn)行隨機(jī)抽樣。第二階段,采用系統(tǒng)隨機(jī)抽樣,從抽取醫(yī)院所提供的三個(gè)研究年份的AMI病歷列表中隨機(jī)抽取AMI病歷,病歷檢索依據(jù)國(guó)際疾病分類(lèi)臨床編碼(ICD-9編碼410.xx或ICD-10編碼I21.xx),若無(wú)ICD編碼,則檢索出院診斷的關(guān)鍵詞。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院統(tǒng)一掃描整本病歷,反饋至China PEACE研究課題組進(jìn)行集中式病歷信息提取。研究采用統(tǒng)一的數(shù)據(jù)定義,并隨機(jī)抽取5%的病歷進(jìn)行質(zhì)量核查。對(duì)于提取準(zhǔn)確率低于98%的病歷批次予以重新提取直至合格,確保了數(shù)據(jù)準(zhǔn)確可靠。

    China PEACE 回顧性AMI研究獲國(guó)家心血管病中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。除5家協(xié)作醫(yī)院由其各自的倫理委員會(huì)批準(zhǔn)了該研究外,其他醫(yī)院均認(rèn)可中心倫理委員會(huì)的審批意見(jiàn)。本研究數(shù)據(jù)通過(guò)回溯病歷獲得,故無(wú)需知情同意。

    1.2 研究關(guān)鍵變量定義

    參考國(guó)內(nèi)外指南相關(guān)推薦及國(guó)際既往研究數(shù)據(jù)定義,本研究的生活方式有五項(xiàng)建議,包括:定期血脂評(píng)估建議、改善飲食、控制體重、戒煙建議/咨詢、運(yùn)動(dòng)建議。相關(guān)信息由住院病歷中的出院小結(jié)獲得,以出現(xiàn)相關(guān)關(guān)鍵詞為準(zhǔn),例如,如出現(xiàn)“定期復(fù)查血脂”、“監(jiān)測(cè)血脂”等字樣,則認(rèn)為醫(yī)生給予了定期血脂評(píng)估的建議:如出現(xiàn)“注意飲食、低鹽低脂飲食、控制飲食、清單飲食”等字樣,則認(rèn)為予以了飲食建議;如有“適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、XX個(gè)月后開(kāi)始運(yùn)動(dòng)、每周步行XX”等,均視為醫(yī)生給予了運(yùn)動(dòng)建議。

    控制體重建議的適宜人群限定為體重指數(shù)(BMI)≥24 kg/m2的AMI患者,戒煙建議/咨詢的適宜人群限定為自報(bào)目前正在吸煙的患者,血脂評(píng)估的適宜人群限定為出院診斷血脂異常的患者。此外兩項(xiàng)建議的適宜人群均為China PEACE研究中的全部AMI患者,因所有患者無(wú)論住院時(shí)間長(zhǎng)短、出院狀態(tài)如何,均應(yīng)接受相關(guān)生活方式改善的建議。依據(jù)上述原則,研究將16 100例患者分為0條建議組(n=9 777 )、1~2條建議組(n=6 043)和3~5條建議組(n=280)。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析使用SAS 9.2版軟件。分類(lèi)變量以頻數(shù)及百分比表示,并使用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較;連續(xù)變量均已轉(zhuǎn)換成具有臨床意義的分類(lèi)變量。為估算出三個(gè)研究年份中全國(guó)的總體情況,對(duì)歷年各指標(biāo)的推薦率進(jìn)行了加權(quán),以調(diào)整不同抽樣概率的影響(每一個(gè)研究對(duì)象的抽樣權(quán)重與其在醫(yī)院內(nèi)的抽樣比例成反比)。研究采用Cochran-Armitage 檢驗(yàn)評(píng)價(jià)不同年份各指標(biāo)推薦率的變化趨勢(shì)。所有統(tǒng)計(jì)分析均采用雙側(cè)檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 16 100例AMI患者的基本特征(表1)

    16 100份病例中,女性患者4 896例,占30.4%;年齡>65歲者8 779例,占54.5%。合并心血管病危險(xiǎn)因素:高血壓8 082例(50.2%),糖尿病3 252例(20.2%),吸煙者5 393例(33.5%),血脂異常為9 274例(57.6%)。2001~2011年間,AMI患者性別構(gòu)成無(wú)明顯差異,65~74歲患者所占比例逐漸下降(2001年占35.2%,2006年占33.2%,2011年占 27.1%;Ptrend<0.001),與之相反,≥ 75歲患者所占比例呈上升趨勢(shì)(從2001年的17.7%升至 2011年的 26.9%;Ptrend<0.001)。十年間,心血管病危險(xiǎn)因素和既往腦卒中的患病率均呈上升趨勢(shì)(Ptrend<0.001)。

    2.2 16 100例患者接受出院生活方式改善建議情況的單因素分析(表2)

    結(jié)果顯示,三組在年齡、性別、合并心血管病危險(xiǎn)因素(高血壓、糖尿病、吸煙、血脂異常)、BMI、慢性腎功能不全病史、冠心病病史、心肌梗死類(lèi)型、入院時(shí)合并心原性休克或心臟停搏、入院心率及收縮壓方面的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。

    2.3 AMI患者出院接受生活方式改善建議的情況(圖2)

    十年間,未接受到任何建議的患者比例由2001年 的 76.6% 降 至 2011年 的 54.4%(Ptrend<0.001)。2001年、2006年和2011年接受到1~2條建議者23.2%(534/2 299)、33.7%(1 507/4 468)和 42.9%(4 002/9 333),Ptrend<0.001。2011 年,接受到 3~5條建議者僅占2.7%(252/9 333)。

    表1 16100例AMI患者的基本特征[例(%)]

    2.4 五個(gè)不同區(qū)域醫(yī)院AMI患者出院未接受到生活方式建議情況(圖3)

    五個(gè)不同區(qū)域的醫(yī)院在AMI患者出院時(shí)未接受任何生活方式建議的情況不盡相同。2011年中部農(nóng)村無(wú)任何建議的比例最高,為69.5%(817/1 176);中西部城市最低,為47.1%(1 054/2 237)。十年間,東部城市、中西部城市、東部農(nóng)村地區(qū)未給予任何建議的比例呈下降趨勢(shì):東部城市 2001年78.5%(832/1 060),2006年 64.7%(1 113/1 720),2011年49.4%(1 714/3 473)。

    表2 16 100例患者患者接受出院生活方式改善建議情況的單因素分析[例(%)]

    中西部城市三個(gè)年份分別為68.4%(258/377),59.5%(572/962),47.1%(1 054/2 237)。 而 東 部農(nóng)村從2001年的81.9%(407/497)降至2011年的 57.0%(1006/1766)(Ptrend均 <0.001)。 與 之 對(duì)比,中部農(nóng)村和西部農(nóng)村十年間相關(guān)數(shù)值無(wú)明顯改善,2011年分別為69.5%和62.7%(中部農(nóng)村Ptrend=0.11;西部農(nóng)村Ptrend=0.10)。

    圖2 2001年、2006年、2011年AMI患者出院接受生活方式建議情況

    圖3 2001年、2006年、2011年五個(gè)區(qū)域AMI患者出院未接受到生活方式建議情況

    2.5 AMI患者各條生活方式改善建議的情況(圖4)

    圖4 2001年、2006年、2011年全國(guó)AMI患者出院時(shí)五條建議的建議率

    結(jié)果顯示,各條建議的加權(quán)率均呈逐年上升趨勢(shì),其中,AMI患者出院接受到改善飲食的建議率最高,2001年為16.6%,2006年為27.8%,2011年為38.3%(Ptrend<0.001);運(yùn)動(dòng)建議次之,三個(gè)年份分別為9.2%、10.9%、14.3%(Ptrend<0.001);血脂評(píng)估和戒煙建議率分別從2001年的0.9%和2.2%升至2011年 11.9% 和 8.8%(Ptrend<0.001)。而控制體重的建議率十年間無(wú)明顯變化,2011年在BMI≥24 kg/m2的人群中,其建議率僅1.3%(Ptrend=0.32)。

    3 討論

    通過(guò)具有全國(guó)代表性的AMI患者樣本,本研究首次描述了2001~2011年間我國(guó)給予出院AMI患者生活方式改善建議的情況及變化趨勢(shì)。數(shù)據(jù)顯示,對(duì)AMI患者予以生活方式改善建議的情況不容樂(lè)觀,即便到2011年,仍有超過(guò)一半患者出院時(shí)未接受到任何建議;而接受到出院建議者中,多數(shù)接受1~2條建議,獲得3~5條建議者寥寥無(wú)幾。各區(qū)域間未接受任何建議的情況差異較大,中部農(nóng)村、西部農(nóng)村地區(qū)十年間無(wú)明顯改善。飲食建議的推薦率最高,而控制體重的建議率最低。研究結(jié)果提示,我國(guó)在AMI患者出院予以生活方式改善建議環(huán)節(jié)存在著明顯不足,亟待改善。

    2001~2011年間,我國(guó)大多數(shù)出院患者未接受到任何有關(guān)生活方式改善的建議,雖然該情況隨時(shí)間推移有所好轉(zhuǎn),但即便至2011年,仍有一半以上患者未接受到任何建議。我國(guó)既往尚無(wú)類(lèi)似調(diào)查,故無(wú)從對(duì)比本研究數(shù)據(jù)。然而,China PEACE研究既往報(bào)道,二級(jí)預(yù)防藥物2011年的使用率多在70%以上[9-11],與其相比,醫(yī)務(wù)人員對(duì)生活方式改善等非藥物治療手段存在明顯忽視。既往多項(xiàng)研究業(yè)已證實(shí),有效的生活方式改善可有效降低AMI患者的死亡率、并發(fā)癥率及再入院率[12-14],被認(rèn)為是降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的基石[15];此外,AMI患者對(duì)醫(yī)生提出的生活方式改善建議,尤其是個(gè)體化的建議指導(dǎo),往往有較好的依從性,可帶來(lái)切實(shí)的改善及獲益[16];再者,提供生活方式改善的出院建議簡(jiǎn)單易行,即便是偏遠(yuǎn)、欠發(fā)達(dá)地區(qū)也可開(kāi)展,尤其適合我國(guó)國(guó)情。因此,應(yīng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行強(qiáng)化宣傳教育,強(qiáng)調(diào)AMI患者出院時(shí)對(duì)其進(jìn)行生活方式改善的出院建議指導(dǎo)。

    即便是給予了一定的生活方式改善建議,其完整度也不容樂(lè)觀。大多數(shù)患者僅接受到1~2條建議,接受到3~5條者寥寥無(wú)幾;具體至各條建議而言,建議率相對(duì)最高的飲食建議,2011年的比例尚不足40%;控制體重的建議率更是接近于無(wú)。這反映出我國(guó)在AMI患者出院生活方式改善指導(dǎo)方面存在巨大不足,醫(yī)生可能缺乏對(duì)患者進(jìn)行生活方式改善指導(dǎo)的意識(shí)。未來(lái)的質(zhì)量改善措施除需加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)外;還可考慮使用其他方式將出院相關(guān)建議常規(guī)化、強(qiáng)制化(例如,在電子病歷系統(tǒng)中嵌入“出院建議套餐”),或可有效提高相關(guān)出院建議率。

    以區(qū)域劃分的結(jié)果顯示,出院建議的情況與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平呈一定相關(guān)。2011年各區(qū)域未予以任何出院建議的比例,東部低于中西部,城市低于農(nóng)村。出院生活方式建議并非復(fù)雜操作,普通醫(yī)務(wù)人員均可完成,且相對(duì)藥物治療并不增加患者花費(fèi),故區(qū)域間發(fā)展差異不應(yīng)成為制約因素。更值得注意的是,農(nóng)村地區(qū)十年間情況并無(wú)任何好轉(zhuǎn)。我國(guó)農(nóng)村地區(qū)AMI疾病負(fù)擔(dān)高于城市[17],醫(yī)療配置弱于城市地區(qū),在此背景下,AMI出院生活方式改善建議這一簡(jiǎn)單易行、且效果較好的防治手段,應(yīng)成為未來(lái)質(zhì)量改善、消除城鄉(xiāng)AMI診療差異的首要干預(yù)靶點(diǎn)。

    本研究存在一定局限性。醫(yī)生是否給予出院建議來(lái)源于病歷出院小結(jié),可能存在少數(shù)情況,醫(yī)生已向患者提供了相關(guān)建議,但并未在病歷中記錄,導(dǎo)致實(shí)際建議率被低估。然而,這并不足以解釋全國(guó)范圍內(nèi)不容樂(lè)觀的出院建議情況;且出院小結(jié)是患者出院后需參考的重要醫(yī)療文書(shū),理應(yīng)體現(xiàn)出院建議相關(guān)內(nèi)容。

    總之,本研究顯示,2001~2011年間,我國(guó)針對(duì)AMI患者出院時(shí)予以生活方式改善建議情況堪憂,單條的建議率及5條建議的完整率均存在較大改善空間。根據(jù)本研究結(jié)果,應(yīng)采取措施提高AMI出院生活方式改變的建議率及建議完整度,進(jìn)而改善患者預(yù)后。

    致謝

    感謝冠心病醫(yī)療結(jié)果評(píng)價(jià)研究和臨床轉(zhuǎn)化研究回顧性AMI研究協(xié)作組提供數(shù)據(jù),并對(duì)本文結(jié)果進(jìn)行復(fù)核

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