殘余SYNTAX評分在中國冠心病介入患者中的應用價值研究

高國峰，豐雷，趙延延，張冬，徐晗，伏蕊，朱成剛，宋衛(wèi)華，楊躍進，徐波，竇克非，尹棟

近30余年來，完全血運重建一直是冠狀動脈（冠脈）血運重建的目標[1,2]。研究發(fā)現(xiàn)，不完全血運重建增加死亡、心肌梗死和再次血運重建的風險，殘余病變可能導致心絞痛而影響日常活動，即使在藥物洗脫支架（DES）時代亦是如此[3,4]。但是冠脈病變復雜的患者接受經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）時，常常難以達到完全血運重建，甚至有時過度追求完全血運重建會增加圍術期并發(fā)癥的風險[5,6]。因此臨床上提出合理的不完全血運重建這一概念[6,7]，但是不完全血運重建的程度和相關的臨床預后尚未明確。近期的研究發(fā)現(xiàn)，PCI術后殘余SYNTAX評分（rSS）可作為臨床預后的獨立預測因子，也可作為不完全血運重建的量化工具[8-11]。此前的研究多來源于已有臨床試驗的再分析，入選患者往往局限在一個特定的人群（例如，急性冠脈綜合征、三支病變）。本研究旨在評估在大樣本中國冠心病介入患者中rSS對預后的預測價值，擴大rSS的臨床應用范圍。

1 資料與方法

研究對象：連續(xù)納入我院2013年度共10 724例PCI患者，排除既往行冠狀動脈旁路移植術（CABG）以及本次支架置入術為雜交手術的患者共381例，最終納入10 343例接受介入治療的冠心病患者。

資料收集：從病歷和介入治療報告收集患者的臨床資料、實驗室檢查結(jié)果和介入治療資料。通過介入影像結(jié)果計算SYNTAX評分。

SYNTAX評分：PCI術前和術后分別計算基線SYNTAX評分（bSS）和rSS。SYNTAX評分由有經(jīng)驗的介入醫(yī)生通過觀察冠脈造影的影像得出。在直徑≥1.5 mm的冠脈中，所有直徑狹窄程度≥50%的病變均計算分數(shù)，并最終通過SYNTAX評分計算器（http://syntaxscore.com/）算出總分數(shù)。rSS=0定義為完全血運重建。rSS≥1定義為不完全血運重建。

終點事件：術后共隨訪30個月。主要終點事件為主要不良心血管事件（MACE，全因死亡、心肌梗死和再次血運重建的復合終點）。次要臨床終點事件包括全因死亡、心肌梗死、死亡/心肌梗死和再次血運重建。

統(tǒng)計學方法：統(tǒng)計分析通過SAS 9.1統(tǒng)計軟件完成。連續(xù)變量用均數(shù)±標準差表示，并通過Student`t檢驗或秩和檢驗比較。分類變量用百分比表示，并通過卡方檢驗或費舍爾精確檢驗比較。采用Kaplan-Meier法進行生存分析，組間比較采用Log-Rank檢驗。采用多因素回歸分析患者隨訪期間針對不同終點事件的獨立危險因素。均采用雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

基線資料（表1）：PCI術后共有5 050例患者（48.8%）達到完全血運重建（rSS=0）。不完全血運重建的患者共5 293例（51.2%），其中1≤rSS≤4的患者有1 908例（18.4%），4＜rSS≤9的患者有1 777例（17.2%），rSS＞9的患者有1 608例（15.5%）。rSS評分高的患者，平均年齡更大，糖尿病、高血壓病、高脂血癥、既往心肌梗死、既往PCI、外周血管病、基線肌鈣蛋白I（TnI）升高的比例更高，平均基線血肌酐水平更高，平均左心室射血分數(shù)更低；并且冠脈病變更加復雜，bSS更高，單支病變的比例更低，左主干、三支病變或多支病變的比例更高（表1）。

臨床終點事件：所有10 343例患者中30個月的MACE發(fā)生率為10.5%。與完全血運重建相比，不完全血運重建患者30個月的MACE發(fā)生率和所有其他終點均顯著增高（P≤0.0001），見表2。并且不良終點事件的發(fā)生率隨著rSS分數(shù)的增高呈逐漸增高的趨勢（表3、圖1）。

表1 不同rSS患者基線資料 [例(%)]

表2 完全血運重建與不完全血運重建患者30個月隨訪事件分析結(jié)果[例(%)]

多因素回歸分析和受試者工作特征（ROC）曲線分析：納入的協(xié)變量包括年齡、性別、BMI、糖尿病、高血壓病、高脂血癥、吸煙史、既往心肌梗死病史、既往PCI史、外周血管病、COPD、基線血肌酐水平、左心室射血分數(shù)以及基線TnI升高。通過多因素回歸分析，rSS是所有不良終點事件的獨立預測因素。不同終點事件的其他獨立預測因素如表4所示。ROC曲線結(jié)果同樣證實和rSS對不同終點事件的預測意義（所有終點P＜0.001）。

表3 不同rSS患者30個月隨訪事件分析結(jié)果 [例(%)]

圖1 不同rSS患者30個月累積事件Kaplan-Meier曲線

表4 30個月事件的多因素分析結(jié)果

3 討論

SYNTAX評分是為SYNTAX研究設計的[12]，分數(shù)是基于冠脈病變的范圍和復雜程度計算得出的，用于血運重建策略的選擇和判斷臨床預后。在ACUITY研究的一個事后分析研究中[8]，rSS的概念首次被提出，此后經(jīng)過數(shù)個研究的驗證[9-11,13,14]。這些研究大多數(shù)是基于一代藥物洗脫支架，針對一個特定人群，限制了rSS的普遍應用。本研究納入了我院2013年全年所有的PCI患者，僅有381例患者因CABG史或雜交手術被除外，絕大多數(shù)患者置入的是二代藥物洗脫支架。本研究的數(shù)據(jù)來源于大樣本、連續(xù)PCI的患者，并經(jīng)過了長期的隨訪，能夠有效地代表真實世界中的臨床實踐。所以本研究是對rSS應用于中國臨床實踐的非常有價值的驗證。

本研究結(jié)果中，殘余病變越重的患者合并的臨床情況越多、基線冠脈病變越復雜，與既往的研究結(jié)果相一致[8-11]?；颊哐\重建的程度、殘余病變的范圍與患者基線冠脈情況相關，rSS越高的患者基線冠脈病變越復雜，復雜的冠脈病變更難以完成完全血運重建。同時rSS和bSS越高的患者年齡越大、合并的動脈粥樣硬化的危險因素越多，這些與冠狀動脈粥樣硬化的進展密切相關。此外rSS越高的患者合并既往心肌梗死病史的比例越高、PCI前TnI升高的比例越高、左心室射血分數(shù)越低、腎功能越差、外周血管病比例越高，這些臨床狀況與預后有直接因果關系。將這些因素納入多因素回歸分析后，rSS仍然是所有終點事件的獨立危險因素。

本研究納入的患者完全血運重建的達成率為48.8%，與既往研究的比例相當[8,10]。本研究的結(jié)果驗證了完全血運重建的價值。血運重建的重要獲益來自于降低缺血負荷，能夠改善患者的短期和長期預后[15,16]。rSS評分正是一個評估殘余病變和殘余缺血負荷的良好指標[9]。根據(jù)本研究的結(jié)果，更高的rSS評分與更高的不良事件發(fā)生率相關，證實了rSS的這一意義。即使較低的rSS評分（1≤rSS≤4），不良終點事件的發(fā)生率仍顯著高于完全血運重建患者。這說明完全血運重建仍然是血運重建治療的首要目標，除非介入醫(yī)生有把握將患者的rSS評分降到足夠低，否則應當為患者考慮其他血運重建策略，即 CABG或雜交手術治療。此外由于rSS＞9的患者不良終點事件發(fā)生率進一步顯著升高，當患者無法行CABG或CABG仍不能達到完全血運重建時，rSS≤9可能可以考慮作為次要目標。

根據(jù)本研究多因素回歸分析的結(jié)果，對于所有終點事件rSS均為獨立危險因素。而對于不同的終點事件，其他的獨立危險因素有所不同。值得注意的是，年齡與再次血運重建的發(fā)生率呈負相關，其中的原因很可能與術者對圍術期的風險評估有關，患者年齡越大圍術期風險相應增加。正是年齡與再次血運重建的負相關性，抵消掉了年齡對于死亡和心肌梗死的預測價值，最終統(tǒng)計得出年齡并不是MACE發(fā)生率的獨立危險因素。

另一個涉及到是否完全血運重建的常見臨床場景是急性ST段抬高型心肌梗死，既往已有許多針對這一問題的觀察性研究和隨機對照前瞻性研究[17-19]。研究發(fā)現(xiàn)對于包括死亡、心肌梗死、再次血運重建等復合終點，完全血運重建的患者比僅處理梗死相關冠脈事件發(fā)生率更低。但多數(shù)前瞻性研究提示復合終點發(fā)生率的降低主要來自再次血運重建發(fā)生率的降低，全因死亡、心原性死亡和非致死性心肌梗死等“硬終點”往往無顯著性差異[17,18,20]，與本研究的結(jié)果有所不同。最主要的原因可能是入選人群的差異，針對急性心肌梗死的前瞻性研究入選的患者經(jīng)過篩選，冠脈病變相對簡單，患者遠期的硬終點發(fā)生率主要取決于本次心肌梗死的情況和梗死相關冠脈的處理，血運重建策略和殘余冠脈病變對預后的影響相對次要。而本研究為連續(xù)入選患者，包括了全年行冠脈介入治療的患者，冠脈病變情況相對更加復雜，遠期的預后主要取決于殘余病變的情況。

SYNTAX評分和rSS也存在許多不足之處。SYNTAX評分和rSS對于管腔狹窄程度在50%～99%區(qū)間的病變均給予相同權(quán)重的分數(shù)。但是中度狹窄和重度狹窄的功能學意義是不同的。閉塞病變的分數(shù)要把相應的冠脈節(jié)段分數(shù)乘以5，但是閉塞病變的預后意義尚有爭議[21]。起初設計SYNTAX評分時，各個冠脈節(jié)段賦予的權(quán)重取決于該節(jié)段給左心室提供的血供，即Leaman評分[22]。而冠脈近段病變的意義不僅僅是供血范圍大，并且冠脈近段病變進展速度更快、發(fā)生心肌梗死的風險更高[23]。冠脈近段病變可能需要賦予更高的分數(shù)，方能更準確地評估預后。

本研究的局限性：本研究是回顧性研究，盡管已經(jīng)納入了多因素分析來減少混雜因素的影響，但是我們?nèi)圆荒芡耆馄渌麧撛诘幕祀s因素可能影響到結(jié)果。此外，本研究的數(shù)據(jù)來源于阜外醫(yī)院單中心，樣本的代表性較多中心數(shù)據(jù)有局限性。

結(jié)論：不完全血運重建的患者，尤其是rSS高（rSS＞9）的患者，30個月的臨床終點事件率更高，預后更差。rSS是臨床預后的獨立預測因素。對于中國的PCI患者人群，rSS是一個很好的量化血運重建程度以及評估預后的工具。

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