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    PARIS出血評(píng)分對(duì)急性心肌梗死藥物支架術(shù)后患者院內(nèi)出血的預(yù)測(cè)價(jià)值
    ——中國(guó)急性心肌梗死注冊(cè)研究

    2018-03-06 01:45:54趙雪燕楊進(jìn)剛范肖雪張峻吳元王楊許海燕高曉津竇克非唐熠達(dá)喬樹(shù)賓蘇淑紅楊紅梅張旭霞袁晉青李衛(wèi)楊躍進(jìn)代表中國(guó)急性心肌梗死注冊(cè)研究組
    中國(guó)循環(huán)雜志 2018年2期
    關(guān)鍵詞:醫(yī)院研究

    趙雪燕,楊進(jìn)剛,范肖雪,張峻,吳元,王楊,許海燕,高曉津,竇克非,唐熠達(dá),喬樹(shù)賓,蘇淑紅,楊紅梅,張旭霞,袁晉青,李衛(wèi),楊躍進(jìn),代表中國(guó)急性心肌梗死注冊(cè)研究組

    我國(guó)急性心肌梗死(AMI)有較高的發(fā)病率和死亡率[1],對(duì)于成功置入藥物洗脫支架(DES)術(shù)后的AMI患者,至少一年的雙聯(lián)抗血小板治療(DAPT)是標(biāo)準(zhǔn)治療方案[2-5],但同時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)增加,嚴(yán)重出血?jiǎng)t增加了心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)[6,7]。因此,識(shí)別出血高?;颊呔哂兄匾饬x。

    支架術(shù)后抗血小板藥物停藥模式(PARIS)評(píng)分為最新評(píng)估置入支架并使用DAPT的患者出現(xiàn)院外血栓及出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)分工具,該出血評(píng)分共納入了6個(gè)變量,包括年齡、體重指數(shù)(BMI)、目前吸煙、貧血、肌酐清除率及是否使用了口服抗凝藥+DAPT[8]。由于貧血、肌酐清除率及是否使用了口服抗凝藥+DAPT等指標(biāo)也與AMI出血關(guān)系密切,我們推測(cè)該評(píng)分也可預(yù)測(cè)置入DES的AMI患者住院期間出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究的目的是應(yīng)用中國(guó)急性心肌梗死(CAMI)注冊(cè)研究這一大規(guī)模、多中心的研究[9],評(píng)估PARIS出血評(píng)分對(duì)成功置入DES并接受DAPT的AMI患者住院期間出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

    1 資料與方法

    病例入選及資料收集:自2013-01-01至2014-09-30期間,在參加CAMI研究的107家省、市和縣級(jí)醫(yī)院共連續(xù)入選包括ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)在內(nèi)的27 594例AMI患者,排除沒(méi)有成功置入DES的AMI患者(n=12 325)和沒(méi)有接受DAPT的AMI患者(n=644)后,最終入選14 625例患者(圖1)。CAMI研究已通過(guò)阜外醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

    圖1 患者入組流程圖

    計(jì)劃急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的AMI患者(包括STEMI及NSTEMI),術(shù)前盡早給予阿司匹林300 mg負(fù)荷量,同時(shí)氯吡格雷300 ~600 mg或替格瑞洛180 mg負(fù)荷量。術(shù)中經(jīng)動(dòng)脈鞘管給予肝素100 U/kg,如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)1 h再追加1000 U,血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑的應(yīng)用由術(shù)者根據(jù)臨床和病變情況決定。所有患者均在接受DES置入后服用包括阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d或替格瑞洛90 mg每日兩次在內(nèi)的DAPT。記錄所有入選患者的一般臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和介入治療資料。

    定義:心肌梗死診斷依據(jù)第三版心肌梗死全球定義[10]。出血判斷依據(jù)為出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì)(BARC)發(fā)布的心血管臨床試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化出血定義[11]。BARC出血定義的0型為無(wú)出血,出血包括1~5型,數(shù)字越大,出血越嚴(yán)重。1型出血,患者無(wú)需就醫(yī)或住院;2型有明顯活動(dòng)性出血,需要干預(yù),但達(dá)不到3~5型標(biāo)準(zhǔn);3型明顯出血且血紅蛋白下降>3 g/dl,需要輸血,或?yàn)樾陌钊?,顱內(nèi)出血,損害視力的嚴(yán)重出血等;4型為冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)相關(guān)的出血;5型為致死性出血。本研究分別以非CABG相關(guān)出血的BARC 2型、3型和5型及BARC 3型和5型為出血事件的終點(diǎn)。

    PARIS出血評(píng)分的參數(shù)共有6個(gè),包括年齡(<50歲:0分;50~59歲:+1分;60~69歲:+2分;70~79歲:+3 分;≥ 80 歲:+4 分 );BMI(kg/m2,<25:+2 分;25~34.9:0分,≥ 35:+2分);目前吸煙(是:+2分;否:0分);貧血(有:+3分;無(wú):0分);肌酐清除率<60 ml/min(是:+2分;否:0分);出院時(shí)三聯(lián)抗栓治療(是:+2分;否:0分)。按照PARIS出血評(píng)分劃分低危、中危、高危(低危:0~3分,中危:4~7分,高危:≥8分)進(jìn)行危險(xiǎn)分層。

    統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:統(tǒng)計(jì)分析軟件采用SAS 9.4?;€人口學(xué)信息、病史、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的描述按照描述性分析方法進(jìn)行,計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比描述,滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料表述為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差,不滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料表述為中位數(shù)(四分位間距)。對(duì)于組間均衡性檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用似然比卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法(當(dāng)>25%的單元格期望頻數(shù)小于5時(shí)),計(jì)量資料采用成組t檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析。采用受試者工作特征(ROC)曲線分析的曲線下面積(AUC)及其95%可信區(qū)間和P值來(lái)評(píng)價(jià)PARIS評(píng)分的診斷價(jià)值;并進(jìn)一步采用Logistic回歸OR值以及95%可信區(qū)間來(lái)估計(jì)PARIS評(píng)分與終點(diǎn)出血事件的相關(guān)性。兩組AUC采用Z檢驗(yàn)進(jìn)行比較。均采用雙側(cè)檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 基線資料

    在14 625例成功置入DES并接受DAPT的AMI患者中,11 586例(79.22 %)為STEMI,3 039例(20.78%)為NSTEMI。平均年齡(59.93±12.79)歲,女性患者2 949例(20.16%)。在總?cè)巳褐?,院?nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重腦出血及出血導(dǎo)致死亡事件的患者共12例,平均發(fā)生事件的時(shí)間為(6.00±8.78)d。13 418例(91.75%)患者通過(guò)橈動(dòng)脈入路行介入治療,僅有1 207例(8.25%)通過(guò)股動(dòng)脈入路。介入后使用普通肝素的患者987例(6.75%),平均使用(6.92±3.91)d;使用了低分子肝素的患者13 125例(89.74%),平均使用(6.77±3.14)d;使用了血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑的患者6 265例(42.84 %),平均使用(32.89±21.23)h。

    按BARC 3型和5型為出血事件終點(diǎn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì),共有77例(0.53%)患者出現(xiàn)出血事件;按BARC 2型、3型和5型為出血事件終點(diǎn),共有223例(1.52%)出現(xiàn)出血事件。

    不論是按照BARC 3型和5型,還是按照BARC 2型、3型和5型作為出血事件標(biāo)準(zhǔn),出血患者的年齡較大,女性較多,BMI較低,貧血的患者較多,肌酐清除率較低,紅細(xì)胞比積較低,收縮壓較低,較多的患者有慢性心力衰竭癥狀,白細(xì)胞計(jì)數(shù)也較高。按BARC 3型和5型作為出血標(biāo)準(zhǔn),出血患者目前吸煙的患者較多、肌酐水平較高、左心室射血分?jǐn)?shù)較低(表1)。

    表1 以BARC 3型和5型為出血事件終點(diǎn)時(shí),出血和無(wú)出血患者基線資料的比較

    而按照BARC 2型、3型和5型作為出血標(biāo)準(zhǔn),出血患者中有更多的患者有既往高脂血癥病史、既往CABG病史、既往腦卒中病史(表2)。

    表2 以BARC 2型、3型和5型為出血終點(diǎn)時(shí),出血和無(wú)出血患者基線資料的比較

    BARC 2型、3型和5型為出血終點(diǎn)時(shí),出血患者的PARIS評(píng)分(5.13±2.29)分明顯高于無(wú)出血患者(4.36±2.16)分(P<0.001);同樣,以BARC 3型和5型為出血事件終點(diǎn)時(shí),出血患者的PARIS評(píng)分(5.74±2.34)分也明顯高于無(wú)出血患者(4.37±2.16)分(P<0.001)。

    2.2 PARIS出血評(píng)分的危險(xiǎn)分層(表3)

    按照PARIS評(píng)分的危險(xiǎn)分層,低危0~3分,中危4~7分,高?!?分進(jìn)行劃分。以BARC 3型和5型為出血事件終點(diǎn)時(shí),77例出血患者中:低?;颊?3例(16.88 %),中?;颊?9例(63.64 %),高危患者15例(19.48 %)。高、中、低危患者之間的PARIS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。出血中?;颊呤堑臀;颊叱鲅L(fēng)險(xiǎn)的2.38 倍(OR=2.38; 95%CI:1.29~4.39;P=0.006);出血高?;颊呤堑臀;颊叱鲅L(fēng)險(xiǎn)的4.78倍(OR=4.78;95%CI:2.27~10.07;P<0.001)。以 BARC 2型、3型和5型為出血事件終點(diǎn),223例出血患者中:低?;颊?4例(24.22%),中?;颊?40例(62.78%),高?;颊?9例(13.00%)。高、中、低?;颊咧g的PARIS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006)。出血中?;颊叱鲅L(fēng)險(xiǎn)是低?;颊叩?.64倍(OR=1.64:95%CI:1.20~2.25;P=0.002);出血高?;颊叱鲅L(fēng)險(xiǎn)是低危患者的2.23倍(OR=2.23; 95%CI: 1.41~3.52;P=0.001)。

    表3 按照BARC 3型和5型及BARC 2型、3型和5型為出血事件終點(diǎn)的PARIS出血評(píng)分的危險(xiǎn)分層

    2.3 PARIS出血評(píng)分對(duì)出血事件的預(yù)測(cè)價(jià)值

    以BARC 3型和5型為出血事件終點(diǎn),PARIS出血評(píng)分對(duì)出血事件的預(yù)測(cè)AUC為0.672(95%CI:0.611~0.733,P<0.001;圖 2A);最優(yōu)切分點(diǎn)值取7時(shí),特異性為0.842,敏感性為0.416。以BARC 2型、3型和5型為出血事件終點(diǎn)時(shí),PARIS出血評(píng)分對(duì)出血事件的預(yù)測(cè)AUC為0.596 (95% CI:0.559~0.633,P<0.001;圖2B);最優(yōu)切分點(diǎn)值取5時(shí),特異性為0.56,敏感性為0.583。

    圖2 PARIS評(píng)分對(duì)出血事件的ROC曲線

    進(jìn)一步分析結(jié)果顯示,PARIS評(píng)分對(duì)BARC 3型和5型出血事件的預(yù)測(cè)價(jià)值要高于BARC 2型、3型和5型(z=2.079,P=0.038),即PARIS評(píng)分對(duì)以嚴(yán)重出血作為終點(diǎn)事件的預(yù)測(cè)價(jià)值更優(yōu)。

    3 討論

    本研究通過(guò)多中心、大樣本量的研究發(fā)現(xiàn),作為評(píng)估置入DES術(shù)后接受DAPT的患者在院外發(fā)生出血和血栓事件的PARIS評(píng)分工具,對(duì)中國(guó)DES術(shù)后接受DAPT的AMI患者住院期間出血事件同樣具有預(yù)測(cè)價(jià)值:出血患者的PARIS評(píng)分明顯高于無(wú)出血患者,且PARIS評(píng)分越高則出血風(fēng)險(xiǎn)越大。按照PARIS出血的危險(xiǎn)分層,以BARC 3型和5型為出血終點(diǎn)時(shí),中?;颊叱鲅L(fēng)險(xiǎn)是低危患者的2.38倍;高危患者出血風(fēng)險(xiǎn)是低?;颊叩?.78倍。以BARC 2型、3型和5型為出血終點(diǎn),中?;颊叱鲅L(fēng)險(xiǎn)是低危患者的1.64倍;高危患者出血風(fēng)險(xiǎn)是低?;颊叩?.23倍。

    本研究中,置入DES的AMI患者,當(dāng)以BARC 3型和5型為出血事件終點(diǎn),院內(nèi)主要出血事件的發(fā)生率為1.52%;按BARC 2型、3型和5型為事件終點(diǎn),院內(nèi)主要出血事件的發(fā)生率為0.53%。這一出血發(fā)生率低于國(guó)外Vranckx等[12]報(bào)道的在NSTE-ACS進(jìn)行或未進(jìn)行早期介入干預(yù)的人群,以BARC 2型、3型和5型為出血事件終點(diǎn)時(shí)15.4%的出血發(fā)生率;也低于CRUSADE出血評(píng)分的相關(guān)研究報(bào)道[13,14]??赡茉蚩紤]如下:(1)與出血事件的定義不同及研究時(shí)間長(zhǎng)短不同有關(guān),由于目前出血的定義及隨訪時(shí)程不同,各研究出血事件的發(fā)生率差別較大。Ratib等[15]的研究中PCI后30天的出血風(fēng)險(xiǎn)僅有0.2%;而CREDO研究報(bào)道的1年出血風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)8.8%[16];(2)目前中國(guó)AMI介入治療選擇橈動(dòng)脈路徑的比例很高,從而減少出血風(fēng)險(xiǎn);(3)中國(guó)患者阿司匹林的維持劑量均未超過(guò)100 mg,抗血小板治療策略的不同也導(dǎo)致本研究的出血事件發(fā)生率較低。

    在本研究的基線資料中,口服抗血小板+抗疑三聯(lián)治療未見(jiàn)在出血患者和無(wú)出血患者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。一方面,這可能與中國(guó)人群目前使用三聯(lián)抗栓治療的人數(shù)較少有關(guān),本研究中僅有177例(1.21%)使用了三聯(lián)抗栓治療,出血僅2例。另一方面,PARIS評(píng)分是評(píng)估的院外出血風(fēng)險(xiǎn),三聯(lián)治療的時(shí)程越長(zhǎng),出血風(fēng)險(xiǎn)越高[17],而本研究重點(diǎn)評(píng)估院內(nèi)出血,三聯(lián)抗栓時(shí)間較短。本研究顯示按照目前中國(guó)患者使用三聯(lián)抗栓藥物的狀況,該指標(biāo)在AMI人群中未顯示出與院內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。

    此外,我們?yōu)镻ARIS評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)劃分出最優(yōu)切分點(diǎn)值,當(dāng)以BARC 3型和5型為事件出血終點(diǎn)時(shí),最優(yōu)切分點(diǎn)值為7,特異性較好,為0.842,敏感性一般,為0.416。以BARC 2型、3型和5型為出血事件終點(diǎn)時(shí),PARIS出血評(píng)分對(duì)出血事件的預(yù)測(cè)的最優(yōu)切分點(diǎn)值為5,特異性為0.56,較BARC3型和5型為出血事件終點(diǎn)時(shí)明顯下降,敏感性為0.583。這為PARIS出血評(píng)分對(duì)AMI患者支架術(shù)后院內(nèi)出血評(píng)估的臨床使用提供了臨床參考數(shù)據(jù)。

    本研究中PARIS評(píng)分對(duì)BARC 3型和5型為出血事件終點(diǎn)的劃分,AUC為0.672;而以BARC 2型、3型和5型為出血事件終點(diǎn),AUC為0.596,均對(duì)院內(nèi)出血事件具有判斷價(jià)值。但不論是BARC 2型、3型和5型還是BARC 3型和5型,其AUC未超過(guò)0.7。這可能主要與PARIS出血評(píng)分模型最初建立時(shí)并非針對(duì)AMI患者,且我們研究的出血事件發(fā)生率偏低有關(guān)。與國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)照,GRACE評(píng)分對(duì)出血預(yù)測(cè)價(jià)值的AUC為0.63[18];CRUSADE出血評(píng)分對(duì)導(dǎo)管治療的亞組的AUC為0.73[13];ACUITY/HORIZON評(píng)分的AUC為0.74[19]。本研究顯示PARIS評(píng)分對(duì)于BARC 3型和5型的AUC在數(shù)值上高于GRACE評(píng)分,但低于CRUSADE評(píng)分和ACUITY/HORIZONSAMI評(píng)分。但PARIS出血評(píng)分的變量為6個(gè),少于CRUSADE評(píng)分的8個(gè)臨床變量(包括性別、紅細(xì)胞比積、肌酐清除率、心率、收縮壓、慢性心力衰竭的體征、糖尿病、既往血管系統(tǒng)疾病史);也少于ACUITY/HORIZONS-AMI評(píng)分的7個(gè)變量(包括年齡、性別、血肌酐、白細(xì)胞、貧血、心肌梗死分型和抗栓治療方案)。PARIS出血評(píng)分的計(jì)算也較簡(jiǎn)單,累計(jì)最高分只有15分。據(jù)此研究結(jié)果,我們認(rèn)為PARIS評(píng)分在AMI支架術(shù)后DAPT治療的出血評(píng)估方面顯示出一定的臨床價(jià)值。對(duì)于AMI置入DES并使用DAPT的患者,也可使用目前最新的PARIS出血評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。該評(píng)分用于AMI出血高?;颊叩淖R(shí)別和危險(xiǎn)分層,并據(jù)此采取相應(yīng)的措施將有助于減少出血高?;颊叱鲅录陌l(fā)生[15,20,21]。本研究顯示PARIS對(duì)BARC 3型和5型的嚴(yán)重出血的預(yù)測(cè)價(jià)值要優(yōu)于BARC 2型、3型和5型的出血判斷。提示PARIS出血評(píng)分在臨床使用過(guò)程中,應(yīng)注意出血嚴(yán)重程度對(duì)出血預(yù)測(cè)價(jià)值的影響。

    本研究局限性:本研究中顯示中國(guó)人群使用三聯(lián)治療:DAPT+口服抗凝藥物數(shù)量偏少,所以對(duì)于國(guó)外人群中使用三聯(lián)治療高于中國(guó)人群的PARIS出血評(píng)分,其對(duì)AMI院內(nèi)出血預(yù)測(cè)的效果值得進(jìn)一步研究。其次,PARIS出血評(píng)分采用的是臨床指標(biāo),是否加入血漿標(biāo)志物或血小板功能或基因檢測(cè)能夠提高PARIS出血評(píng)分的預(yù)測(cè)效果需進(jìn)一步評(píng)估。

    中國(guó)急性心肌梗死注冊(cè)登記研究的參加單位(按接收任務(wù)書的先后順序):

    中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,齊齊哈爾市第一醫(yī)院,綏化市第一醫(yī)院,泰來(lái)縣人民醫(yī)院,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院,北京延慶縣醫(yī)院,北京平谷區(qū)醫(yī)院,北京大興區(qū)人民醫(yī)院,西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院,渭南市中心醫(yī)院,青海大學(xué)附屬醫(yī)院,西寧市第一人民醫(yī)院,寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,吳忠市人民醫(yī)院,酒泉市人民醫(yī)院,金塔縣人民醫(yī)院,新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,昌吉回族自治州人民醫(yī)院,阜康市人民醫(yī)院,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院,湘潭市中心醫(yī)院,湘鄉(xiāng)市人民醫(yī)院,武漢同濟(jì)醫(yī)院,湖北省天門市第一人民醫(yī)院,公安縣人民醫(yī)院,南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院,江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院,上栗縣人民醫(yī)院,廣東省人民醫(yī)院,江門市中心醫(yī)院,鶴山市人民醫(yī)院,廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,北海市人民醫(yī)院,合浦縣人民醫(yī)院,貴州省人民醫(yī)院,遵義市第一人民醫(yī)院,盤縣人民醫(yī)院,遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院,吉林大學(xué)第一醫(yī)院,通化市中心醫(yī)院,輝南縣人民醫(yī)院,中國(guó)人民解放軍沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院,岫巖滿族自治縣中心人民醫(yī)院,撫順市中心醫(yī)院,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院,江蘇省蘇北人民醫(yī)院,姜堰市人民醫(yī)院,徐州市中心醫(yī)院,福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院,廈門市心臟中心,福建省龍巖市第一醫(yī)院,福建省福清市醫(yī)院,山西省心血管病醫(yī)院,山西省長(zhǎng)治市人民醫(yī)院,屯留縣人民醫(yī)院,山東省立醫(yī)院,泰安市中心醫(yī)院,新泰市人民醫(yī)院,河南省人民醫(yī)院,新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院,長(zhǎng)垣縣人民醫(yī)院,延津縣人民醫(yī)院,林州市人民醫(yī)院,河南省平頂山市第二人民醫(yī)院,河南省葉縣人民醫(yī)院,濮陽(yáng)市安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院,河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院,秦皇島市第一醫(yī)院,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江省臺(tái)州醫(yī)院,臺(tái)州市立醫(yī)院,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院,華北石油管理局總醫(yī)院,秦皇島市第二醫(yī)院,河北省滄州市人民醫(yī)院,衡水市哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院,西華縣人民醫(yī)院,濮陽(yáng)市人民醫(yī)院,安徽省立醫(yī)院,阜陽(yáng)市人民醫(yī)院,太和縣人民醫(yī)院,內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,內(nèi)蒙古赤峰市醫(yī)院,敖漢旗醫(yī)院,雅安市人民醫(yī)院,自貢市第一人民醫(yī)院,眉山市丹棱縣人民醫(yī)院,昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,楚雄彝族自治州人民醫(yī)院,姚安縣人民醫(yī)院,云南圣約翰醫(yī)院,海南省人民醫(yī)院,文昌市人民醫(yī)院,三亞市人民醫(yī)院,烏魯木齊市友誼醫(yī)院,西藏自治區(qū)人民醫(yī)院,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,上海市第十人民醫(yī)院,上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院,青海省心腦血管病??漆t(yī)院,海南藏族自治州人民醫(yī)院,青海省海東市化隆縣人民醫(yī)院

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