基于開闔樞理論圖解趙志付教授治療情志病“剛實(shí)證”

張作良 史光偉 王韶康 王凱莉 汪日央 王東強(qiáng) 梁永林*

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州 730000; 2.酒泉市中醫(yī)院,甘肅 酒泉 735000

早在兩千多年前，《黃帝內(nèi)經(jīng)》就對(duì)情志病的致病因素、發(fā)病機(jī)制、防治和診治進(jìn)行了精辟的論述[1]。歷代醫(yī)家在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐過程中也非常重視“情志致病”和“情志治病”。筆者運(yùn)用開闔樞理論解釋剛?cè)岜孀C的病機(jī)及方藥，希冀對(duì)臨床有所指導(dǎo)。

1 理論基礎(chǔ)

1.1 開闔樞理論 開闔樞理論起源于古代樸素的取類比象思維，是借門戶系統(tǒng)來比喻經(jīng)絡(luò)之間的關(guān)系，借以概括人體三陰三陽經(jīng)的生理功能、病理特點(diǎn)及其相互關(guān)系[2]。開闔樞理論最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，對(duì)于三陰三陽開闔樞的記載主要見于《素問·陰陽離合論》、《靈樞·根結(jié)》以及《素問·皮部論》等諸篇中?！秱摗分须m然沒有明確的提出“開闔樞”的概念，唯言“傳變”則有之。但是歷代醫(yī)家卻對(duì)其進(jìn)行了不斷的補(bǔ)充、解釋和發(fā)展，使其產(chǎn)生了豐富的理論成果。主要有陰陽盛衰轉(zhuǎn)化說、六經(jīng)經(jīng)氣盛衰轉(zhuǎn)化說、六經(jīng)經(jīng)氣逆變說等[3]，使得開闔樞理論鼎盛于明清時(shí)期?？虑?、張志聰、陳修園、盧之頤等都極力倡導(dǎo)此說，并且使之漸至成為中醫(yī)理論的一大學(xué)派[4]。

1.2 剛?cè)岜孀C 剛?cè)崴枷胱钤缫娪凇兑捉?jīng)》[5]，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中始有“審其陰陽，別其剛?cè)帷钡膭側(cè)岜孀C。趙志付教授長(zhǎng)期致力于情志病的研究、臨床和教學(xué)工作，對(duì)情志病提出了“兩綱四型十六證”[5]并用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐。其理論以“剛?cè)帷睘榫V、“虛實(shí)”為型、以不同層次的病理變化而分“十六證”。基于三陰三陽開闔樞理論指導(dǎo)，剛?cè)岜孀C對(duì)于情志病的治療認(rèn)為：情志病首先犯肝[5]，從而引起肝的疏泄失職，使厥陰氣血陰陽的升降出入運(yùn)動(dòng)失調(diào)而激發(fā)其他系統(tǒng)乃至于全身的病理改變。其病理主要表現(xiàn)為情志刺激引起機(jī)體應(yīng)答，使厥陰肝氣血紊亂，“厥陰為闔”功能失司。總體上來說，以厥陰氣血上逆，“用陽”之性亢勝為“剛證”；以厥陰氣血不足或郁滯，“體陰”之性不足為柔證。治則“亢以斂之”、“虛則補(bǔ)之、行之”，也就是“開者闔之”、“闔者開之”，從而使開闔平衡，樞機(jī)轉(zhuǎn)利。氣血陰陽的升降出入能夠循其常而行，自然五臟安寧，六腑調(diào)泰。茲對(duì)趙志付教授治療情志病的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，具體見表1。

表1 剛?cè)醿删V中“剛實(shí)證”表

2 基于開闔樞理論對(duì)“剛實(shí)證”的認(rèn)識(shí)

2.1 對(duì)“剛實(shí)證”病機(jī)的認(rèn)識(shí) 情志活動(dòng)是臟腑精氣對(duì)外界刺激的應(yīng)答，情志刺激首先影響臟腑氣機(jī)，使臟腑氣機(jī)升降開闔失常而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀?！端貑枴づe痛論》說“怒則氣上、喜則氣緩、悲則氣消、恐則氣下、驚則氣亂、思則氣結(jié)”。筆者將能引起臟腑氣機(jī)偏上偏亢偏表的情志刺激稱為“陽邪”，將能使氣機(jī)消耗、下陷、郁結(jié)的稱為“陰邪”。

情志病首先犯肝[6],肝稟厥陰風(fēng)木之性，體陰而用陽，肝以藏血為陰，以其性升發(fā)、主疏泄為陽。生理?xiàng)l件下，“厥陰為闔”的機(jī)能主要體現(xiàn)于肝藏血以及肝中陰血斂藏肝氣。若機(jī)體受到屬性為陽的情志刺激，同類相召，同氣相求，必然使厥陰肝木氣機(jī)上逆，厥陰肝氣上逆，肝血無力收斂，則使“厥陰為闔”的生理機(jī)能無法正常運(yùn)轉(zhuǎn)，便是“厥陰不闔”(如圖1所示)。生理?xiàng)l件下，“太陰為開”在肺主要體現(xiàn)于宣發(fā)肅降的生理機(jī)能上，厥陰氣逆上壅于肺，則肺的宣肅功能失調(diào)，肺失肅降、天氣不降，即“太陰不開”。太陰肺通于陽明大腸，陽明以降為順，以降為和，天氣不降則使腑氣不通，陽明不降，即“陽明不闔”。這種“厥陰不闔”使“太陰不開”從而影響陽明的病理改變，便是“剛實(shí)證”中的肝氣上逆證。其臨床變現(xiàn)為：心下痞硬，噫氣不除，或見納差、呃逆、惡心，甚或嘔吐，舌苔白膩，脈緩或滑。方用旋覆代赭湯。

若病情進(jìn)一步發(fā)展，肝氣亢盛，有余成火，耗傷肝血，則肝火愈旺，肝血愈虛，厥陰闔機(jī)進(jìn)一步失利，則成肝火上炎之證(如圖1所示)。證見頭痛目赤，脅痛，口苦，耳聾，耳腫，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。方用龍膽瀉肝湯。

厥陰肝火上炎，熱壅于肺，一是隨經(jīng)傳入陽明大腸，使中焦熱；“下輸膀胱”使下焦熱，形成上中下三焦的一派熱象。二是母病及子，由太陰肺傳入少陰心，形成心肝火旺證，證見大熱煩躁，口燥咽干，錯(cuò)語不眠；或熱病吐血、衄血；或熱甚發(fā)斑，或身熱下痢，或濕熱黃疸；或外科癰瘍疔毒，小便黃赤，舌紅苔黃，脈數(shù)有力。方用黃連解毒湯。

“脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”，太陰脾“散其精氣”，使太陰肺通調(diào)水道有源，共成“太陰為開”之勢(shì)。少陰心必須借助太陰“散精”才能“奉心化赤，是謂之血”，少陰心生血，一方面濡養(yǎng)四肢百骸九竅，另一方面，藏血?dú)w于肝，以助厥陰肝血斂氣之“闔”，發(fā)揮“少陰為樞”的功能。如果厥陰肝火上炎，一方面，傳入太陰肺，煎灼肺津，煉液成痰；另一方面，母病及子，厥陰火熱隨經(jīng)傳入少陰心(心火上炎證)，少陰有熱，煎熬血中津液，使血行瘀阻，則在心肝火旺的基礎(chǔ)上，形成痰瘀互結(jié)之證。因此，在黃連溫膽湯的基礎(chǔ)上還會(huì)兼見膽怯易驚，虛煩不寧，失眠多夢(mèng)，或嘔惡呃逆，或眩暈，或癲癇，苔膩微黃，脈弦滑等證。

2.2 對(duì)“剛實(shí)證”用藥規(guī)律的認(rèn)識(shí)

2.2.1 肝氣上逆證 旋覆代赭湯證以旋覆花為君，辛開苦降，咸能軟能散，使太陰不壅，天氣下降，肺氣得通，太陰開機(jī)樞利，下順陽明順氣，陽明闔機(jī)正常，使肝氣不逆。代赭石為臣，苦寒降厥陰氣機(jī)之逆，重鎮(zhèn)以斂逆氣入于陰血，使“厥陰為闔”正常。半夏辛甘微溫，承降陽明之氣，生姜以瀉太陰之郁；人參、大棗補(bǔ)氣生津以助肝血斂氣，共為佐使之用。如圖2所示。

2.2.2 肝火上炎證 龍膽草苦寒清泄，既能清厥陰之熱，又泄肝氣上逆，兩善其功，切中病機(jī)，為君藥。黃芩、梔子，苦寒清氣，功引厥陰之逆而入于陰血之中，用以為臣。澤瀉、木通、車前子，清利陽明太陽腹氣，以承厥陰之降；厥陰氣逆而化火，恐傷肝血，則佐以生地、當(dāng)歸、甘草，一方面扶助厥陰，以防火傷；另一方面則助陰血而斂氣逆。柴胡直入厥陰，上疏下瀉，既能發(fā)越厥陰郁火，又與當(dāng)歸、生地相伍，養(yǎng)體存用，適其體陰而用陽之性，而邪去正安，厥陰康泰。如圖3所示。

2.2.3 心肝火旺證 在黃連解毒湯中，黃連瀉心、肝、脾、胃之火，尤能瀉少陰、厥陰之熱，使太陰得救，不使火灼，存其津液而助太陰“開機(jī)”。黃芩苦寒，善清太陰郁熱而降陽明熱結(jié)，使天氣得降；黃柏能清泄少陰、膀胱之熱，疏通地氣而助天氣之降，二藥合用，則使天氣得降，地氣得通，水精四布。梔子苦寒，瀉火而清少陽，助少陽之降而協(xié)厥陰之闔，使肝氣得降，肝火得平。綜上所述，心肝火旺證，皆由實(shí)熱火毒為患，宜苦寒直折亢火，以瀉火解毒。 如圖4所示。

2.2.4 心肝火旺、痰瘀互結(jié)證 剛實(shí)證在開闔失司、火熱熾盛發(fā)展到后期階段，則使火熱蒸灼太陰，煉液成痰而為痰瘀互結(jié)之證，因此在黃連解毒湯的基礎(chǔ)上合以溫膽湯，也就是在黃連解毒湯中，加半夏、陳皮，既能化痰理氣而開太陰之痰瘀，又能承降天地之氣。竹茹甘寒，有助黃芩瀉肺降陽明之功，與黃芩相配，又能助陳皮、半夏降氣化痰之力。枳實(shí)辛酸，瀉太陰之氣滯。茯苓甘淡，瀉太陰之水停，能清泄太陰之實(shí)，而開太陰之壅，使太陰得開。而用炙甘草，一方面滋太陰而助其化源生生不息，另一方面實(shí)太陰脾氣而抵亢火之逆。因此在瀉火降氣以斂“厥陰之闔”的同時(shí)，合諸藥而共助太陰開機(jī)。如圖5所示。

3 結(jié)論

由此可見，剛實(shí)證總體上是由情志刺激引起的“厥陰不闔”為特征，其治療由淺入深，由輕到重可以分為四個(gè)層次：一是陰不斂陽，厥陰之氣上逆于太陰之上的“肝氣上逆”證，治則以清宣樞利為主，多用辛咸之品，切不可苦寒直折，以免“郁氣入血”，化熱而病入于里；二是氣之有余、郁而化火、耗傷陰血的肝火上炎之證，治則苦寒降火，咸寒泄氣，清熱瀉火而引亢逆之氣藏于陰血之中，厥陰體陰用陽，其肝火上炎依賴于肝氣的病理性亢勝，因此，在清熱瀉火之中，尤須注意疏散厥陰氣機(jī)瘀滯，暗含“火郁發(fā)之”之理；三是火熱彌漫，一派熱象，治則苦寒清氣，泄其火而救其陰；四是火勢(shì)亢勝、煉液成痰、病及太陰的心肝火旺、痰瘀互結(jié)之證，治則“苦降辛開”，在苦寒泄熱的同時(shí)，加入辛溫除痰之品。

在火熱病的后期階段，正氣漸損，陰液漸傷，則應(yīng)稍佐以辛甘之品，固護(hù)太陰而助太陰開機(jī)。與此同時(shí)，厥陰氣逆于天，天地不通，降厥陰肝氣上逆的同時(shí)，尤須注意降“陽明腑氣”以助“天氣”之降。如此方能斂降厥陰、樞利少陰、宣通太陰，使三陰開闔樞趨于協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)，自然百病皆消，身體康健。

[1]何文彬,孫立新.《內(nèi)經(jīng)》心身疾病治療思想芻議[J].南京中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1992,8(2):82-84.

[2]楊力.“開闔樞”理論及其應(yīng)用[J].云南中醫(yī)雜志,1986,7(3):1-4.

[3]梁華龍.六經(jīng)開、闔、樞學(xué)說的淵源及應(yīng)用[J].河南中醫(yī),1998,18(2):6-64.

[4]梁永林,賈育新.賈斌教授開闔樞學(xué)術(shù)思想及在外感熱病中的應(yīng)用研究[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2016:4-5.

[5]原晨,趙志付.葉天士中醫(yī)剛?cè)岜孀C思想探微[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2014,7(9):729-730.

[6]趙志付.心身疾病的病證結(jié)合臨床研究——心身疾病的剛?cè)岜孀C[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,31(10):1304-1305.